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Enquête sur la sécurité du transport aérien A12Q0216

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 29 juin 2015.

Table des matières

Atterrissage interrompu à bas régime et collision avec le relief

Perimeter Aviation LP
Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
Sanikiluaq (Nunavut)

Voir le rapport final

L'événement

Le , l'aéronef Fairchild SA227-AC Metro III (immatriculé C-GFWX, numéro de série AC650B) de Perimeter Aviation LP, effectuant le vol nolisé Perimeter PAG993, a décollé de l'aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (Manitoba) à 19 h 39 temps universel coordonné (13 h 39 heure normale du Centre) à destination de Sanikiluaq (Nunavut). Après une tentative d'approche visuelle de la piste 09, l'équipage de conduite a tenté une approche de non-précision par radiophare non directionnel (NDB) de la piste 27. L'équipage de conduite a établi le contact visuel avec les environs de la piste et a amorcé une approche indirecte de la piste 09. L'équipage a ensuite perdu le contact visuel avec les environs de la piste 09 et est retourné au NDB de Sanikiluaq. L'équipage a effectué une deuxième approche au moyen du NDB de la piste 27 dans l'intention d'atterrir sur la piste 27. L'équipage a établi le contact visuel avec les environs de la piste après avoir passé le point d'approche interrompue. Après une descente abrupte, on a amorcé un atterrissage interrompu à une hauteur de 20 à 50 pieds au-dessus de la piste; l'aéronef a heurté le sol à environ 525 pieds au-delà de l'extrémité de départ de la piste 27. La radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz s'est déclenchée à l'impact. Les 2 membres de l'équipage de conduite et 1 passager ont été grièvement blessés, 5 passagers ont été légèrement blessés, et 1 bébé a été mortellement blessé. Les occupants ont évacué l'aéronef par l'issue de secours avant sur l'aile droite et ont immédiatement été transportés au centre de soins de santé local. L'aéronef a été détruit. L'événement s'est déroule à la noirceur, à 23 h 6 temps universel coordonné (18 h 6 heure normale de l'Est).

Lire le résumé en entier

Communications en matière de sécurité

Recommandations

2015-06-29

Recommandation A15-01 du BST: Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige des transporteurs aériens commerciaux de dénombrer et de déclarer périodiquement le nombre de bébés (âgés de moins de 2 ans), y compris ceux assis sur les genoux, et de jeunes enfants (âgés de 2 à 12 ans) à bord des aéronefs.

2015-06-29

Recommandation A15-02 du BST: Le Bureau recommande que le ministère des Transports travaille avec l'industrie pour mettre au point des ensembles de retenue convenant à l'âge et à la taille des bébés et des jeunes enfants voyageant à bord d'aéronefs commerciaux et qu'il en oblige l'utilisation afin d'assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes.

Ressources pour les médias

Communiqués

2015-06-29

Un accident à Sanikiluaq, au Nunavut, en décembre 2012 souligne la nécessité d'une sécurité accrue pour les bébés et enfants à bord d'aéronefs
Lire le communiqué

2012-12-23

Le BST enquête un accident survenu à l'aéroport Sanikiluaq au Nunavut
Lire le communiqué

Documents d'information

Discours

2015-06-29

Publication du rapport d'enquête aéronautique A12Q0216
Kathy Fox, Présidente du BST
et
Gayle Conners, Enquêteur désigné du BST

Animation

2015-06-29

A12Q0216 : Poids apparent d'un jeune enfant assis sur les genoux d'un adulte

Autre resources

Comment voyager avec des enfants


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Gayle Conners

Gayle Conners a obtenu un baccalauréat ès arts en psychologie à l'Université d'Ottawa en 1985. Elle a également obtenu, en 1986, sa licence de pilote d'hélicoptère du Canadore College, à North Bay, en Ontario. Avant d'entrer au service du Bureau de la sécurité des transports (BST), elle a accumulé plus de 4000 heures de vol comme pilote d'hélicoptère pour un exploitant commercial dans le nord du Québec. Elle est aussi titulaire de licences de pilote d'aéronefs monomoteurs à voilure fixe et de planeur. Elle a principalement acquis son expérience en pilotage d'aéronefs à voilure en remorquant des planeurs à l'école de planeurs des Cadets de l'Air.

Mme Conners travaille au bureau régional du BST à Montréal depuis 23 ans, pendant lesquels elle a d'abord occupé le poste de spécialiste des facteurs humains/enquêteure, puis d'enquêteure principale régionale, Opérations (Air). Pendant sa carrière au BST, elle a été enquêteure désignée pour de nombreux événements.


Photos

Aéronef Fairchild endommagé [vue de côté gauche] à l'aéroport de Sanikiluaq après l'accident du 22 décembre, 2012. (Photo gracieusement offerte par la GRC) Aéronef Fairchild endommagé [vue de côté droit] à l'aéroport de Sanikiluaq après l'accident du 22 décembre, 2012. (Photo gracieusement offerte par la GRC) Image du profil du trajectoire de vol Trajectoire de vol de Winnipeg Trajectoire de vol de l'aéronef Image de l'intérieur du cabine de l'avion

  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.