Enquête sur les questions de sécurité A15H0001

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 7 novembre 2019.

Table des matiéres

Risques liés aux activités de taxi aérien au Canada

Voir le rapport final

En , le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête approfondie sur les questions de sécurité portant sur les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada.

Une enquête sur les questions de sécurité a une portée plus large et comprend l'examen de plusieurs événements en vue de cerner les enjeux de sécurité sous-jacents; le Bureau peut ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu'il a relevées. Le BST communiquera ses conclusions une fois son enquête terminée.

Mandat

Objet

Dans l'industrie canadienne de l'aviation, les taxis aériens, qui relèvent de la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), ont fait 229 morts au cours des 15 dernières années. Cela représente 62 % de toutes les pertes de vie dans l'aviation commerciale. Dans ses rapports d'enquête, le BST a souligné à maintes reprises les enjeux de sécurité cruciaux qui contribuent aux accidents dans ce secteur. Mais malgré cela, de tous les secteurs de l'aviation commerciale, celui du taxi aérien est toujours celui où il survient le plus d'accidents et de décès. Le BST souhaite cerner et faire connaître les problèmes de sécurité systémiques sous-jacents afin que l'on puisse prendre des mesures pour réduire les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. Au terme de cette enquête sur les questions de sécurité, le Bureau pourra faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu'il aura relevées.

Statistiques d’accidents des taxis aériens immatriculés au Canada
Graphe des tatistiques d’accidents des taxis aériens immatriculés au Canada

Portée

L'enquête va ratisser large et se pencher sur toutes les activités de taxi aérien au pays dans le but de faire ressortir les enjeux de sécurité sous-jacents. Le Bureau a remarqué, au cours de ses enquêtes sur des accidents dans ce secteur de l'aviation, plusieurs problèmes récurrents et traits communs. Les enjeux de sécurité déjà relevés sont notamment :

  • expérience et formation des pilotes;
  • lacunes dans la prise de décisions des pilotes et la gestion des ressources de l'équipage;
  • adaptations aux procédures d'exploitation normalisées par des membres d'équipage;
  • analyse inadéquate des risques d'exploitation;
  • contrôle opérationnel;
  • autres facteurs organisationnels;
  • supervision de TC.

L'enquête sur les questions de sécurité examinera ces questions, ainsi que d'autres s'il y a lieu.

Elle ne devrait pas revenir sur les questions entourant les incendies après impact ni les possibilités de survie à un écrasement dans l'eau puisque celles-ci ont été abordées lors d'enquête sur les questions de sécurité antérieures du BSTNote de bas de page 1 .

Méthodologie

L'enquête sur les questions de sécurité va examiner 15 ans de données afin de déterminer les problèmes de sécurité insuffisamment palliés dans les activités de taxi aérien au Canada. Elle se penchera sur l'ensemble des activités de taxi aérien et ne s'attardera qu'aux enjeux qui concernent tout le secteur, et non seulement des segments particuliers. À cette fin, l'enquête sur les questions de sécurité se subdivisera en deux phases.

Phase 1 – Détermination des problèmes de sécurité (mai à octobre 2015)

L'étude commencera par la collecte et l'examen de données contextuelles sur le secteur du taxi aérien, le but étant d'acquérir une bonne compréhension du contexte d'exploitation.

L'équipe du projet va ensuite examiner les données du BST sur les accidents et les incidents survenus pendant une période de quinze ans (de 2000 à 2014). L'information sera tirée des rapports d'enquête du BST et de la base de données du SISANote de bas de page 2. Après avoir codé chaque événement selon ses facteurs sous-jacents, l'équipe pourra compiler l'information sous forme de tableau de manière à cerner les problèmes de sécurité récurrents.

Les données sur des événements passés provenant d'autres sources (à l'intérieur et à l'extérieur du BST), comme le SCRQEACNote de bas de page 3 et SECURITASNote de bas de page 4, seront aussi prises en compte.

L'équipe de projet reverra des études antérieures, comme l'enquête du coroner de la Colombie-Britannique sur les décès dans l'aviationNote de bas de page 5, l'étude de la FAA (Federal Aviation Administration) sur l'AlaskaNote de bas de page 6 et celle du SATOPSNote de bas de page 7.

Une fois l'étape de collecte et d'analyse des données terminée, l'équipe de projet va :

  • Faire une synthèse des thèmes et problèmes de sécurité communs;
  • Revoir les mesures d'atténuation déjà mises en œuvre ou prévues pour ces problèmes;
  • Revoir les recommandations du BST en suspens afin de faire ressortir les risques existants pour lesquels aucune mesure de contrôle n'a encore été implantée;
  • Définir les sujets de recherche de la deuxième phase;
  • Établir la documentation et la méthodologie pour la consultation des intervenants;
  • Préciser le mandat, l'échéancier et les ressources nécessaires après examen par la direction de la proposition pour la phase 2;
  • Informer le Bureau des résultats de la phase 1 et des plans pour la phase 2.

Phase 2 – Analyse de sécurité (novembre 2015 à décembre 2017)

La phase 2 se concentrera sur les sujets de recherche retenus à la phase 1. Elle inclura des interactions directes avec les exploitants, le ministère et d'autres intervenants, s'il y a lieu, au sujet des problèmes relevés propres au secteur du taxi aérien.

Après une enquête et des discussions intensives, l'équipe pourra analyser et valider les faits établis, puis ébaucher un rapport.

Le Bureau prendra connaissance de l'ébauche initiale du rapport et pourrait choisir de faire appel à des personnes désignées de l'extérieur pour son examen.

Au terme de l'enquête sur les questions de sécurité, le Bureau publiera un rapport faisant état de ses conclusions et formulera des recommandations, s'il y a lieu.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2019-11-07

Le BST recommande que le secteur du taxi aérien, Transports Canada et les intervenants travaillent en collaboration pour améliorer la sécurité
Lire le communiqué de presse

2014-11-19

Le BST examinera les risques associés aux activités de taxi aérien
Lire le communiqué de presse

Document d'information

Discours

2019-11-07

A15H0001 (SII taxis aériens) : Mot d’ouverture
Kathy Fox, Présidente du BST
Pierre Gavillet, Enquêteur principal regional


Informations d'enquête

Enquêteur désigné

Photo de Glen Whitney

Glen Whitney s'est joint au BST en juin 2008 à titre d'enquêteur/spécialiste des opérations pour la Direction des enquêtes (Air) à l'administration centrale de Gatineau, au Québec. Il possède plus de 26 ans d'expérience en aviation civile et a accumulé plus de 14 000 heures de vol.

Avant de faire partie du BST, il a fait des vols en hydravion et des vols réguliers avec une entreprise de transport aérien régional et il a mené des opérations dans le Nord et sur pistes en gravier. Il a également participé à la formation et au contrôle des équipages, en plus d'être le chef des enquêtes sur les accidents de l'entreprise de transport aérien régional.


Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 1. Connues sous le nom d’enquêtes sur une question de sécurité, ces enquêtes sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Les enquêtes sur une question de sécurité, qui peuvent être accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Date de modification: