Enquête aéronautique A15P0217

Perte de conscience de la situation – Maîtrise difficile

L'événement

Le 15 novembre 2015, un hélicoptère d’évacuation médicale Helijet Sikorsky S76C+ (C-GHHJ) effectuait une approche de nuit à l’aéroport de Tofino/Long Beach, en Colombie-Britannique, selon les règles de vol à vue, en provenance de l’aéroport international de Vancouver, en Colombie-Britannique. Pendant l’approche, l’équipage a eu de la difficulté à maîtriser l’appareil. La maîtrise a été rétablie près du sol, et les pilotes ont repositionné et fait atterrir l’hélicoptère. Aucun blessé n’a été signalé.

Mise à jour du 15 décembre 2015

Les enquêteurs ont établi que l'aéroport de Tofino/Long Beach n'est pas certifié pour les opérations de nuit. Des projecteurs temporaires avaient été installés dans l'aire de stationnement des aéronefs pour le vol d'évacuation médicale en cause.

Après un vol conforme à la procédure d'approche publiée pour la piste 29, l'équipage a décidé de diriger manuellement l'appareil vers l'aire d'atterrissage prévue alors que l'aéronef était en mode de pilotage automatique et se situait à 600 pieds au-dessus du niveau de la mer. L'hélicoptère a perdu de la vitesse, le taux de descente a augmenté, la vitesse du rotor a chuté, et l'équipage a perdu la maîtrise de la direction. Le pilote a repris la maîtrise de l'appareil alors qu'il était près du sol, au-dessus de la plage, à l'entrée de la piste 29. L'équipage a alors observé que les paramètres du moteur et de la transmission étaient normaux et a repositionné l'hélicoptère en direction de l'aire d'atterrissage prévue.

Une inspection effectuée après l'atterrissage a révélé la présence d'huile sur les pales du rotor et la cellule. Une inspection d'entretien a confirmé que des composants de l'axe du moyeu du rotor étaient endommagés et qu'un tuyau d'huile de l'amortisseur de la tête du rotor s'était rompu par étirement. Les équipes d'entretien de Helijet ont remplacé ces composants, neutralisé l'enregistreur de conversations de poste de pilotage et l'enregistreur de données de vol, et l'hélicoptère a été retourné à Vancouver plus tard dans la journée. L'hélicoptère a été remis en service après avoir été soumis à d'autres inspections visuelles.

Il a ensuite été établi que la transmission du rotor principal avait été exposée à un couple excessif lors du premier événement; l'hélicoptère a donc été retiré du service jusqu'au remplacement de tous les composants de la transmission.

L'enquête se poursuit. Les enquêteurs étudieront les étapes de l'accident et les facteurs organisationnels qui ont précédé et suivi le premier événement.

Carte de la région

Aéroport de Tofino/Long Beach [CYAZ] (Colombie-Britannique)

Enquêteur désigné

Photo de Chris Johnston

Chris Johnston s'est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en 2015 en tant qu'enquêteur principal régional de la Direction des enquêtes aéronautiques, au bureau régional du Pacifique à Richmond, en Colombie-Britannique.

M. Johnston a plus de 24 années d'expérience en aviation civile, à la fois comme pilote et technicien d'entretien d'aéronefs. Il est titulaire d'une licence de pilote d'hélicoptère de ligne, avec environ 7000 heures de vol, ainsi que de licences de technicien d'entretien d'aéronefs M1 et M2. Juste avant de se joindre au BST, M. Johnston a travaillé comme gestionnaire de la sécurité et la qualité. M. Johnston a également possédé et exploité une petite compagnie d'hélicoptères nolisés en Colombie-Britannique, où il a occupé le poste de directeur des opérations, de pilote en chef et de directeur de l'entretien.

Icone du site Flickr

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Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.