Enquête aéronautique A16A0032

Collision avec le relief

La mise à jour suivante comporte l’information factuelle que le BST est en mesure de valider pour le moment.
Elle ne tire aucune conclusion au sujet des facteurs qui auraient pu contribuer à l’accident.
Le rapport d’enquête final fournira l’analyse de l’accident ainsi que les faits établis par le Bureau.

L'événement

Le 29 mars 2016, un aéronef privé Mitsubishi MU-2B-60 (immatriculé N246W aux États-Unis) a quitté Saint-Hubert (Québec) à 9 h 31, heure locale (heure avancée de l’Est), à destination des Îles-de-la-Madeleine (Québec) (CYGR) avec le commandant de bord, 1 passager-pilote occupant le siège de droite du poste de pilotage et 5 passagers à bord.

Le pilote automatique était embrayé durant tout le vol.

À 12 h 17 (heure avancée de l’Atlantique [HAA]), alors que l’aéronef se trouvait à environ 21 000 pieds au-dessus du niveau de la mer et à 51 milles marins (nm) de CYGR, le pilote a amorcé la descente. À 12 h 25, le Centre de contrôle régional de Moncton a autorisé l’aéronef a effectuer une approche selon les règles de vol aux instruments (pilotage au moyen d’instruments au lieu de repères visuels au sol) à CYGR. À 12 h 29, à 2,7 nm de la piste d’atterrissage 07, le pilote a sorti le train d’atterrissage de l’aéronef et a déployé les volets d’approche.

Peu après, le pilote automatique a été débrayé et presque aussitôt, l’aéronef est devenu ingouvernable. L’aéronef s’est incliné rapidement dans une forte inclinaison à droite et a amorcé une descente rapide. L’aéronef a poursuivi sa descente rapide et a percuté le relief dans une assiette quasi horizontale. Les 7 occupants ont tous été mortellement blessés.

Carte de la région

Travaux accomplis à ce jour

Après un examen du site, l'épave a été transportée au Laboratoire technique du BST à Ottawa. L'étape du travail sur le terrain de l'enquête est terminée, et l'étape d'examen et d'analyse est en cours.

Les enquêteurs du BST ont été en contact avec les familles des occupants de l'aéronef pour leur expliquer le rôle du BST et notre processus d'enquête.

Les membres de l'équipe d'enquête ont réuni et examiné de nombreux documents, entre autres des documents techniques et opérationnels, des bulletins météorologiques, des communications du contrôle de la circulation aérienne et des rapports d'incident.

De nombreuses entrevues ont été réalisées avec les témoins et des personnes de différentes organisations.

L'examen initial et la documentation des systèmes de bord, des composants de l'aéronef et des dommages structuraux qu'il a subis sont terminés.

Données factuelles

Aéronef

  • L'aéronef était certifié et équipé pour effectuer l'approche autorisée à CYGR.
  • L'enquête a révélé que l'altitude et la vitesse auxquelles l'aéronef avait fait l'approche à CYGR étaient plus élevées que celles qui sont recommandées.
  • D'après le profil d'approche aux instruments du MU-2, la vitesse standard avant le repère d'approche initiale est de 150 nœuds, avant de ralentir à la vitesse d'approche finale de 125 nœuds, au-delà du repère d'approche finale.
  • Dans ce cas-ci, la vitesse de l'aéronef avant le repère d'approche initiale était de 240 nœuds et, au-delà du repère d'approche finale, la vitesse a diminué en-dessous de 175 nœuds, à seulement 2,7 nm de la piste 07 – beaucoup plus tard que prévu (Figure 1). À ce stade, le train d'atterrissage de l'aéronef était abaissé et les volets d'approche étaient déployés.
  • Les moteurs de l'aéronef, les commandes de vol, le train d'atterrissage et les systèmes de navigation ne présentaient aucune anomalie mécanique.
  • Les communications avec l'aéronef se sont déroulées normalement durant le vol.
  • En octobre 2005, la FAA a lancé une évaluation de la sécurité portant sur l'historique des accidents du MU-2. Par conséquent, en 2008, l'organisme a émis une Special Federal Air Regulation (SFAR 108) selon laquelle les pilotes de MU-2 doivent suivre un programme de formation normalisée et utiliser un aide-mémoire normalisé. En date du 29 mars 2016, cet accident était le troisième accident mortel d'un MU-2 depuis la mise en œuvre du SFAR 108.
  • Il y a 263 aéronefs MU-2 en service, dont 11 au Canada.

Enregistreur léger de bord

  • Quoique la réglementation en vigueur ne l'exige pas, l'aéronef en cause était muni d'un enregistreur léger de bord.
  • Il a été retrouvé en bon état dans l'épave.
  • Les spécialistes au laboratoire du BST ont collecté les données de l'enregistreur et continuent de les analyser.
  • L'enregistreur fournira des renseignements cruciaux pour comprendre les circonstances et événements qui ont mené à la perte de maîtrise de l'aéronef – des renseignements qui n'auraient pas été accessibles dans le cadre de cette enquête si l'aéronef n'avait pas été équipé d'un système d'enregistrement.

Trajectoire d'approche de l'aéronef

Figure 1. Approche réelle du N246W (données de l'enregisteur de bord) comparée à l'approche standard

Pilote

  • Les dossiers indiquent que le pilote possédait les licences et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol conformément à la réglementation en vigueur, et qu'il avait suivi le programme de formation normalisée SFAR 108.
  • Le pilote avait accumulé environ 2500 heures de vol au total, dont environ 140 heures aux commandes du MU-2.

Passager-pilote

  • Le passager-pilote occupant le siège de droite du poste de pilotage était un pilote professionnel et un instructeur de vol.
  • Le passager-pilote n'était pas qualifié pour piloter le MU-2.
  • Un deuxième membre d'équipage n'était pas nécessaire pour piloter le MU-2.
  • Le passager-pilote avait été invité sur le vol pour fournir une aide relative à certaines fonctions de pilotage de base.

Conditions météorologiques

  • Une analyse détaillée des conditions météorologiques à CYGR le jour de l'accident a été effectuée. Entre 9 h et 15 h (HAA), la visibilité a varié de 1,5 à 3 milles terrestres. Durant cette même période, les plafonds (hauteur de la base des nuages) ont varié de 200 à 400 pieds au-dessus du niveau du sol (agl), et les vents soufflaient du nord-est de 20 à 30 nœuds avec des rafales qui atteignaient 35 nœuds.
  • Les prévisions météorologiques pour CYGR faisaient état d'un potentiel pour un givrage mixte modéré dans les nuages, en particulier sous les 10 000 pieds dans les environs des Îles-de-la-Madeleine. Il y avait également un potentiel de turbulence mécanique modérée sous les 3000 pieds.
  • Conformément aux règles de vol aux instruments, l'aéroport de Charlottetown (CYYG) avait été retenu comme aéroport de dégagement.

Prochaines étapes

Les prochaines étapes de l'enquête comprennent les travaux suivants :

  • Analyse du profil de vol de l'aéronef pour mieux comprendre l'étape d'approche du vol et les défis qu'a dû relever le pilote.
  • Évaluation de la performance de l'aéronef et détermination de l'influence des conditions météorologiques sur celle-ci.
  • Évaluation de la formation et de l'expérience du pilote, ainsi que des aspects liés à la performance humaine.
  • Examen des problèmes de maîtrise, d'approche et d'atterrissage du MU-2B.
  • Évaluation de la formation normalisée SFAR 108 et d'autres mesures de sécurité relatives au MU-2 prises par le passé.
  • Organisation de rencontres additionnelles, si nécessaire.
  • Achèvement de l'étape de production du rapport d'enquête.

Enjeux courants relatifs à la sécurité

Accidents à l'approche et à l'atterrissage

Chaque année, il y a des millions d'atterrissages sans incident sur les pistes canadiennes. Toutefois, il peut se produire des accidents entraînant des pertes de vie, des blessures et des dommages aux aéronefs durant la phase d'approche et d'atterrissage des vols. Au Canada, de 2009 à 2013, les aéronefs immatriculés au Canada ont eu 150 accidents à l'approche et à l'atterrissage en moyenne chaque année. Les accidents survenant pendant les phases d'approche et d'atterrissage figurent sur la Liste de surveillance du BST parmi les enjeux qui posent le plus grand risque au système de transport au Canada.

Les approches stabilisées augmentent considérablement les chances d'atterrir en toute sécurité. Si nous n'améliorons pas la conformité à la politique relative aux approches stables, la plupart des approches non stabilisées se poursuivront jusqu'à l'atterrissage, augmentant les risques d'accident à l'approche et à l'atterrissage.

Systèmes d'enregistrement des données de vol légers

En 2013, après son enquête sur un incident de perte de maîtrise et de désintégration en vol survenu au nord-est de Mayo (Yukon) en mars 2011 (rapport d'enquête aéronautique A11W0048 du BST), le BST a constaté que, dans le cadre d'une enquête, l'absence d'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage ou d'enregistrement des données de vol peut empêcher la détermination et la communication de lacunes de sécurité servant à l'amélioration de la sécurité des transports. Il a aussi conclu que si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes légers d'enregistrement des données de vol fourniraient durant l'enquête des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé ce qui suit :

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST

La recommandation A13-01 du BST fait état des avantages des systèmes d'enregistrement des données de vol légers pour les activités commerciales plus petites. Toutefois, ce type de système serait tout aussi avantageux pour les aéronefs d'exploitants privés, les aéronefs de formation au pilotage et les aéronefs d'aviation générale, comme le montre l'événement à l'étude. Comme nous l'avons souligné, dans ce cas-ci, de précieux renseignements ont été récupérés et font l'objet d'une analyse.

Communication des lacunes de sécurité

Au cas où l'équipe d'enquêteurs découvrirait une lacune de sécurité qui présente un risque immédiat à l'aviation, le Bureau communiquera celle-ci immédiatement pour que l'on y remédie promptement afin de rendre le réseau aérien plus sûr.

Enquêteur désigné

Bruce Mullen s'est joint au BST en mai 2010, avec à son actif plus de 27 ans et 8000 heures d'expérience de vol dans divers types d'aéronefs. Avant de se joindre au BST, il a été membre de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) pendant près de 25 ans, dont 9 ans en Alberta en tant qu'enquêteur et agent de la paix.

M. Mullen a également travaillé pendant plusieurs années au sein du ministère des Pêches et des Océans en tant que chercheur scientifique et a participé à la rédaction de plusieurs publications de recherche sur les pêches.

L'équipe d'enquêteurs

Pour cette enquête, l'enquêteur désigné, Bruce Mullen, est appuyé par des enquêteurs du BST qui ont de l'expérience en opérations de vols, en performance des aéronefs, en systèmes de bord et moteurs d'aéronefs, en performances humaines et en contrôle de la circulation aérienne. Des représentants de Transports Canada, de NAV CANADA, de la Sûreté du Québec, du Bureau du coroner du Québec, du National Transportation Safety Board, de la Federal Aviation Administration (FAA), de la Mitsubishi Aircraft Corporation, d'Honeywell International Inc. et de Hartzell Propeller Inc. collaborent également.

Photos

Icone du site Flickr

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Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Médias

Avis de déploiement
 
2016-03-29

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur le site d'un accident d'avion survenu près de l'aéroport des Îles-de-la-Madeleine (Québec)
Lire l'avis de déploiement

Avis aux médias
 
2016-03-31

Le BST fournira un point de presse sur l'accident du Mitsubishi MU-2B survenu aux Îles-de-la-Madeleine (Québec)
Lire l'avis aux médias

2016-03-30

Le BST fournira une brève mise à jour sur son enquête sur l'accident du Mitsubishi MU-2B survenu aux Îles-de-la-Madeleine (Québec)
Lire l'avis aux médias

Communiqué de presse
 
2016-07-13

Mise à jour sur l’enquête : Collision avec le relief d’un Mitsubishi MU-2B-60 aux Îles-de-la-Madeleine (Québec) (A16A0032)
Lire le communiqué de presse

2016-04-01

Le point sur l'enquête du BST sur l'accident mettant en cause un Mitsubishi MU-2B survenu aux Îles-de-la-Madeleine (Québec)
Lire le communiqué de presse

2016-03-30

Le BST ouvre une enquête sur l'accident mettant en cause un Mitsubishi MU-2B survenu aux Îles-de-la-Madeleine (Québec)
Lire le communiqué de presse

Vidéo
 
2016-04-01

Vidéos du lieu de l'accident
Regardez les vidéos