Sélection de la langue

Enquête sur la sécurité du transport aérien A16O0016

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 24 mai 2017.

Table des matiéres

Incursion sur piste et risque de collision

Air Canada, Embraer 190-100IGW, C-FNAW
et
Air Canada, Airbus 320-214, C-FZQS
Aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario)

Voir le rapport final

L'événement

Le , un aéronef Embraer 190-100IGW (immatriculé C-FNAW, numéro de série 19000149) exploité par Air Canada effectuait le vol régulier 726 (ACA726) entre l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario) et l'aéroport LaGuardia (New York), aux États-Unis. L'ACA726 a franchi la ligne d'attente pour s'engager sans autorisation sur la piste 24R au moment où un Airbus 320-214 (immatriculé C-FZQS, numéro de série 2145) d'Air Canada effectuant le vol 1259 (ACA1259) se trouvait en approche finale pour atterrir sur la même piste. À 21 h 1 min 38 s, heure normale de l'Est, alors que l'ACA726 tournait pour s'aligner sur l'axe de piste, l'équipage de conduite de l'ACA1259, qui à ce moment n'était plus qu'à 0,41 mille marin du seuil de la piste 24R et à 270 pieds au-dessus du niveau du sol (AGL), a signalé au contrôleur d'aéroport qu'un aéronef occupait la piste et qu'il remettait les gaz. L'ACA1259 franchissait 580 pieds AGL en montée lorsqu'il a survolé l'ACA726. Le contrôle de la circulation aérienne n'était pas au courant de l'incursion sur piste avant que l'ACA1259 ne l'informe qu'un aéronef occupait la piste. L'incursion est survenue pendant les heures d'obscurité.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2017-05-24

La mauvaise interprétation d’une instruction de circulation a mené à une incursion sur piste et à un risque de collision à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario)
Lire le communiqué de presse


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de M. Roach

Officier supérieur à la retraite des Forces canadiennes, M. Roach compte 34 années d’expérience dans le domaine de l’aviation militaire en tant que contrôleur de la circulation aérienne. Il a évolué au sein de plusieurs unités de contrôle de la circulation aérienne selon les règles de vol à vue et de vol aux instruments, devenant par la suite gestionnaire d’unité

M. Roach s’est joint à l’École des opérations de contrôle aérospatial des Forces canadiennes en 1997 à titre d’instructeur en contrôle de la circulation aérienne. Lorsqu’il a quitté cette organisation, il occupait le poste d’instructeur-chef et était chargé de la prestation de l’entraînement du contrôle de la circulation aérienne pour l’Aviation royale canadienne.

Avant de se joindre au Bureau de la sécurité des transports du Canada, en 2013, M. Roach travaillait au Bureau de coordination de la gestion de la circulation aérienne, à Ottawa, où il était responsable de la liaison quotidienne entre le ministère de la Défense nationale, l’Aviation royale canadienne, Transports Canada et NAV CANADA.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.