Enquête aéronautique A16P0186

Collision avec relief

L'événement

Le 13 octobre 2016, un Cessna C500 (Citation) a décollé de l’aéroport de Kelowna (CYLW) à 21 h 32 HAP pour effectuer un vol à destination de l’aéroport Springbank de Calgary (CYBW). L’aéronef est disparu de l’écran radar. La GRC a trouvé les lieux de l’accident au nord de Kelowna, à l’est du lac Wood (Colombie-Britannique), et a confirmé que tous les occupants avaient perdu la vie. Il n’y a eu ni appel d’urgence ni signal d’urgence.

Carte de la région

Ce que nous savons

  • Un Cessna Citation a décollé de Kelowna (Colombie-Britannique) (CYLW) à 21 h 32, heure avancée du Pacifique, à destination de l'aéroport Springbank de Calgary (Alberta) (CYBW).
  • L’aéronef est entré en collision avec le relief à environ 11 km au nord de l’aéroport de Kelowna vers 21 h 40, heure locale (heure avancée du Pacifique).
  • À l'heure actuelle, nous croyons qu'il y avait un pilote et trois passagers à bord; tous les occupants ont subi des blessures mortelles.
  • L’aéronef n’était pas muni d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ni d’un enregistreur de données de vol (FDR), et n’était pas tenu de l’être; néanmoins, l’équipe examinera tout composant électronique de l’aéronef dont on pourrait récupérer des données pouvant servir à comprendre le profil de vol.
  • L'examen initial laisse croire que l'aéronef a été détruit par d'importantes forces de décélération à la suite d'une descente verticale.
  • Aucun appel d'urgence ni signal d'urgence n'a été transmis.
  • Aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence n'a été reçu.

Mise-à-jour : 19 octobre 2016

L’examen et la documentation de l’endroit où se trouve l’épave sont terminés, et les enquêteurs ont recueilli sur le site de l’accident les données dont ils avaient besoin. L’épave sera retirée des lieux par hélicoptère et sera transportée à une installation aux fins d’analyses plus poussées.

Prochaines étapes

La fin de l'étape du travail sur le terrain signale le début de l'étape d'examen et d'analyse. Des enquêteurs du BST d'un peu partout au Canada prêtent main forte à cette enquête. Bien que nous n'ayons aucune conclusion à communiquer pour le moment, les prochaines étapes seront déterminantes.

Au cours des prochains jours et des prochaines semaines, l'équipe s'affairera à

  • Examiner les images prises par le véhicule aérien sans pilote – images qui ont été enregistrées grâce à l'aide de la GRC
  • Examiner les composants comme les instruments et tout dispositif qui renferme une mémoire non volatile
  • Envoyer des morceaux de l'épave au laboratoire du BST à Ottawa aux fins d'analyses plus poussées
  • Recueillir des renseignements additionnels sur les conditions météorologiques
  • Recueillir des renseignements sur les communications du contrôle de la circulation aérienne et des données radar
  • Examiner les dossiers d'entretien de l'aéronef
  • Examiner les dossiers de formation, les qualifications et les dossiers de compétence des pilotes ainsi que leurs antécédents médicaux
  • Poursuivre les entrevues avec les témoins, l'exploitant aérien et d'autres personnes
  • Examiner les politiques d'exploitation et les procédures
  • Examiner les exigences réglementaires
  • Créer des simulations et reconstituer les événements pour en savoir davantage sur le déroulement de l'accident (c.-à-d., pour valider des données, mettre des hypothèses à l'épreuve et vérifier des suppositions)

« Nous allons procéder à une analyse minutieuse des données que nous avons recueillies, et nous continuerons d'en recueillir davantage au fur et à mesure que l'enquête se poursuivra, » a déclaré Beverley Harvey, enquêteure désignée du BST.

Travailler avec d'autres organismes

Le BST mène des enquêtes indépendantes. Nous tenons toutefois à remercier d'autres organismes de leur contribution à la présente enquête :

  • la GRC, qui a protégé le site de l'accident et a fourni des services essentiels de liaison avec les membres de la famille.
  • le Service du coroner de la Colombie-Britannique, qui a sécurisé le site et donné accès au site de l'accident aux enquêteurs du BST pour leur permettre d'entreprendre l'enquête sans tarder.
  • le Service du coroner de la Colombie-Britannique et l'équipe de la recherche judiciaire et de la récupération des éléments de preuve de la GRC, qui ont effectué des travaux de récupération extrêmement minutieux.
  • Un observateur du ministre des Transports du Canada a été affecté à cette enquête et était présent sur le site de l'accident.
  • Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, à titre d'État de conception et de construction de l'aéronef, a nommé un représentant accrédité pour faire partie de l'équipe d'enquête du BST.
  • Des représentants du constructeur de l'aéronef ont prêté main forte sur les lieux en tant que conseillers techniques du représentant accrédité des États-Unis.
  • Des experts techniques du fabricant des moteurs ont également prête main forte sur les lieux.

Absence d'enregistreurs de données de vol et d'enregistreurs de conversations de poste de pilotage

L'absence d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ou d'un enregistreur de données de vol (FDR) compliquera davantage l'enquête.

Le Cessna Citation, aéronef privé, qui s'est écrasé n'était pas muni d'un CVR ni d'un FDR, et n'était pas tenu de l'être. Au Canada, seuls les aéronefs multimoteurs commerciaux à turbomoteurs exploités par deux pilotes et qui transportent six passagers ou plus sont tenus d'avoir un CVR à bord.

Dès 1991, le Bureau avait formulé une recommandation demandant l'amélioration des exigences relatives aux enregistreurs de bord.

À la suite de l'enquête A88O0491 du BST, le Bureau a recommandé, en 1991, que :

Le ministère des Transports se penche rapidement sur la législation destinée à améliorer les exigences relatives aux enregistreurs de bord des aéronefs immatriculés au Canada.

Depuis, le secteur de l'aviation a élaboré plusieurs systèmes d'enregistrement de bord légers qui pourraient être installés à faible coût à bord des aéronefs plus petits. Ces systèmes d'enregistrement de bord pourraient permettre aux enquêteurs sur les accidents de cerner les lacunes de sécurité et de réduire les risques en temps opportun.

Dans le cadre de l'enquête A11W0048 du BST, le Bureau a recommandé, en 2013, que :

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.

Le BST demande instamment au secteur et aux exploitants d'avions d'affaires privés d'avoir recours aux nouveautés technologiques peu coûteuses pour améliorer la sécurité de leurs activités.

Communication des lacunes de sécurité

Les enquêtes sont complexes, et nous prenons le temps qu'il nous faut pour mener une enquête exhaustive. Toutefois, si l'équipe d'enquête découvre des lacunes de sécurité qui présentent un risque immédiat, le Bureau les communiquera sans tarder.

En outre, il importe de ne pas tirer de conclusion ni faire des suppositions quant aux causes de l’accident à l’heure actuelle. Il y a souvent de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un accident.

Enquêteure désignée

Beverley Harvey possède 30 ans d'expérience en aviation civile. Elle s'est jointe au BST en 2008 à titre d'enquêteure/spécialiste des opérations pour la Direction des enquêtes (Air) du BST à l'administration centrale de Gatineau, au Québec.

Avant de faire partie du BST, elle était inspectrice à Transports Canada et pilote pour une entreprise de transport aérien régional. Pendant cette période, elle a été aux commandes de différents types d'avions, des petits appareils aux grands avions de transport régional.

Depuis qu'elle fait partie du BST, Mme Harvey a participé à plusieurs enquêtes. Au nom du BST, elle a apporté son aide lors d'enquêtes sur des accidents dans d'autres pays.

Photos

Icone du site Flickr

Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.


Médias

Avis de déploiement
 
2016-10-14

Le BST envoie une équipe suite à un accident aéronautique survenu au nord de Kelowna (Colombie-Britannique)
Lire l'avis de déploiement

Avis aux médias
 
2016-10-15

Le BST tiendra une brève mise à jour sur l’accident du Cessna Citation survenu au nord de Kelowna (Colombie-Britannique)
Lire l'avis aux médias

Communiqué de presse
 
2016-10-19

Le point sur l’enquête de Kelowna : les activités sur les lieux prennent fin
Lire le communiqué de presse

2016-10-17

Le BST demande de nouveau que l’application des exigences relatives aux enregistreurs de conversations de poste de pilotage et aux enregistreurs de données de vol soit élargie par suite de l’accident de Kelowna
Lire le communiqué de presse

2016-10-15

Le BST ouvre une enquête sur l’accident mettant en cause un Cessna Citation survenu au nord de Kelowna (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse