Enquête aéronautique A17W0024

Collision avec relief

L'événement

Le 13 février 2017, un aéronef Tecnam P2006T exploité par Mount Royal University effectuait un vol d'instruction selon les règles de vol à vue en provenance de l'Aéroport de Calgary/Springbank (CYBW) à Calgary (Alberta). Après une trentaine de minutes de vol, l'aéronef est entré en collision avec le relief à 32 milles marins au nord-ouest de CYBW. Un incendie s'est déclaré après l'impact et l'aéronef a été détruit. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles.

Carte de la région

Ce que nous savons

  • Un aéronef bimoteur Tecnam P2006T exploité par Mount Royal University a décollé de CYBW à 16 h 35 (heure normale des Rocheuses), durant les heures de clarté.
  • L'appareil est monté à 8000 pieds au-dessus du niveau de la mer et s'est dirigé vers le nord-ouest.
  • Trente minutes après le décollage, le dernier écho radar indiquait que l'aéronef se trouvait à 7900 pieds au-dessus du niveau de la mer et à 0,13 mille marin au sud-est du lieu de l'accident. L'aéronef a percuté le relief à 32 milles marins au nord-ouest de CYBW vers 17 h 5 (heure normale des Rocheuses).
  • Tous les principaux composants de l'appareil ont été retrouvés sur le lieu de l'accident, mais ils avaient été détruits par les forces d'impact et l'incendie après impact.
  • L'aéronef n'était pas muni d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ni d'un enregistreur de données de vol (FDR), et n'était pas tenu de l'être.

Mise-à-jour : 27 février 2017

L'examen et la documentation de l'endroit où se trouvait l'épave sont terminés, et les enquêteurs ont recueilli sur le site de l'accident les données dont ils avaient besoin.

L'épave a été récupérée et transportée aux installations du BST à Edmonton (Alberta) aux fins d'analyses plus poussées.

Nous avons demandé les dossiers d'entretien de l'aéronef.

Nous avons reçu la plupart des données radar et de l'enregistrement du contrôle de la circulation aérienne; nous attendons quelques dossiers additionnels et nous sommes en train d'analyser ces données.

Prochaines étapes

La fin de l'étape du travail sur le terrain signale le début de l'étape d'examen et d'analyse. Au cours des prochains jours et des prochaines semaines, selon son Processus d'enquête, l'équipe s'affairera à

  • Examiner les composants comme les moteurs et les hélices
  • Envoyer des morceaux de l'épave au laboratoire du BST à Ottawa (Ontario) aux fins d'analyses plus poussées
  • Recueillir des renseignements additionnels sur les conditions météorologiques
  • Recueillir des renseignements sur les communications du contrôle de la circulation aérienne et des données radar
  • Examiner les dossiers d'entretien de l'aéronef
  • Examiner les dossiers de formation, les qualifications et les dossiers de compétence des pilotes ainsi que leurs antécédents médicaux
  • Poursuivre les entrevues avec l'exploitant aérien et d'autres témoins
  • Examiner les politiques d'exploitation et les procédures
  • Examiner les exigences réglementaires
  • Reconstituer les événements pour en savoir davantage sur le déroulement de l'accident (c.-à-d., pour valider des données, mettre des hypothèses à l'épreuve et vérifier des suppositions)

Travailler avec d'autres organismes

Le BST mène des enquêtes indépendantes. Nous tenons toutefois à remercier d'autres organismes de leur contribution à la présente enquête :

  • La Gendarmerie royale du Canada (GRC), qui a protégé le site de l'accident et a fourni des services essentiels de liaison avec les membres des familles.
  • Des représentants de la Mount Royal University qui collabore entièrement en fournissant toute documentation demandée.
  • Des experts techniques du fabricant des moteurs qui seront disponibles pour prêter main forte lors du démontage des moteurs.

Absence d'enregistreur de données de vol et d'enregistreur de conversations de poste de pilotage

L'absence d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ou d'un enregistreur de données de vol (FDR) compliquera davantage l'enquête.

L'aéronef Tecnam P2006T qui s'est écrasé n'était pas muni d'un CVR ni d'un FDR, et n'était pas tenu de l'être. Au Canada, seuls les aéronefs multimoteurs commerciaux à turbomoteurs exploités par deux pilotes et qui transportent six passagers ou plus sont tenus d'avoir un CVR à bord.

Dès 1991, le Bureau avait formulé une recommandation demandant l'amélioration des exigences relatives aux enregistreurs de bord.

À la suite de l'enquête A88O0491 du BST, le Bureau a recommandé, en 1991, que

Le ministère des Transports se penche rapidement sur la législation destinée à améliorer les exigences relatives aux enregistreurs de bord des aéronefs immatriculés au Canada
Recommandation A91-13 du BST

Depuis, le secteur de l'aviation a élaboré plusieurs systèmes d'enregistrement de bord légers qui pourraient être installés à faible coût à bord des aéronefs plus petits. Ces systèmes d'enregistrement de bord pourraient permettre aux enquêteurs sur les accidents de cerner les lacunes de sécurité et de réduire les risques en temps opportun.

Dans le cadre de l'enquête A11W0048 du BST, le Bureau a recommandé, en 2013, que

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST

Le BST demande instamment au secteur et aux exploitants d'avions d'affaires privés d'avoir recours aux nouveautés technologiques peu coûteuses pour améliorer la sécurité de leurs activités.

Communication des lacunes de sécurité

Les enquêtes sont complexes, et nous prenons le temps qu'il nous faut pour mener une enquête exhaustive. Toutefois, si l'équipe d'enquête découvre des lacunes de sécurité qui présentent un risque immédiat, le Bureau les communiquera sans tarder.

En outre, il importe de ne pas tirer de conclusion ni faire des suppositions quant aux causes de l'accident à l'heure actuelle. Il y a souvent de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un accident.

Enquêteur désigné

Photo de Fred Burow

Fred Burow est un enquêteur principal des opérations du Bureau régional de l'Ouest du BST à Edmonton. Fred travaille au BST depuis janvier 2013. Avant de se joindre au BST, Fred travaillait pour Transports Canada, où il a acquis de l'expérience à titre d'inspecteur de la sécurité des aérodromes et des transporteurs aériens, ainsi que de directeur des opérations aériennes et de formateur de pilotes pour la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada. Outre une vaste expérience de l'aéronef à voilure fixe, Fred a acquis une expérience précieuse des aéronefs à voilure tournante avec les Forces armées canadiennes en tant que chef d'équipage, qu'officier de la sécurité des vols, qu'agent des normes d'escadron et directeur des opérations aériennes à l'École de pilotage des Forces canadiennes.

Photos

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.


Médias

Communiqué de presse
 
2017-02-27

Mise à jour de l'enquête du BST sur l'accident mettant en cause un aéronef Tecnam P2006T survenu près de Cochrane (Alberta)
Lire l'avis aux médias

Avis aux médias
 
2017-02-22

Le BST organise une disponibilité médias et fournira des informations à jour sur son enquête sur l'accident d'aéronef survenu près de Cochrane (Alberta)
Lire l'avis aux médias

Avis de déploiement
 
2017-02-14

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur le site d'un accident d'avion près de Cochrane (Alberta)
Lire l'avis de déploiement