Enquête sur la sécurité du transport aérien A19A0052

Voici un résumé d’un événement de catégorie 5.

Table des matières

Collision avec un plan d’eau

Air Saguenay (1980) Inc.
de Havilland DHC-2 MK I (Beaver) sur flotteurs, C-FJKI
Lac Mistastin (Terre-Neuve-et-Labrador)

Déroulement du vol

Le , un aéronef De Havilland DHC-2 MK I Beaver, muni de flotteurs (immatriculé C-FJKI, numéro de série 992) et exploité par Air Saguenay (1980) Inc. (Air Saguenay), effectuait un vol selon les règles de vol à vue en provenance d'un camp de pêche sauvage du lac Crossroads (Terre-Neuve-et-Labrador) à destination du lac Mistastin (Terre-Neuve-et-Labrador) pour une excursion d'une journée. Le pilote et 6 passagers se trouvaient à bord. Le but du vol était de se rendre au lac Mistastin pour une journée de pêche. Ce lac mesure environ 16 km sur 11 km, atteint des profondeurs de plus de 200 pieds par endroits et n'est accessible que par voie aérienne.

Il y avait du brouillard et de la brume en matinée, et le départ du camp a été retardé entre 9 h et 9 h 30Note de bas de page 1.

Figure 1. Carte montrant l'emplacement du camp et la destination du vol à l'étude (Source : Google Earth, avec annotations du BST)
Carte montrant l'emplacement du camp et la destination du vol à l'étude (Source : Google Earth, avec annotations du BST)

En soirée, l'avion n'étant toujours pas revenu au camp, le personnel a tenté de communiquer avec le pilote avec la radio au camp, et par l'intermédiaire du service de répartition des vols d'Air Saguenay à Wabush (Québec). La communication n'aboutissant à rien, la compagnie a mis en œuvre sa procédure d'urgence. Elle a d'abord joint le centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) de Trenton à 20 h 38, et une opération de recherche et sauvetage a été lancée.

Recherches

Une fois le JRCC informé, un aéronef militaire de recherche et sauvetage (SAR) a été dépêché de Greenwood (Nouvelle-Écosse) et est arrivé au lac Mistastin vers 2 h le 16 juillet. Vers 5 h, l'aéronef SAR a repéré le fuselage de l'avion en cause dans l'événement à l'étude flottant sur l'eau. Au cours de la journée, d'autres aéronefs SAR (à voilure fixe et à voilure tournante) et un aéronef sous contrat ont scruté les environs à la recherche de survivants. Les corps de 3 passagers ont été récupérés du lac, dont la température était de 6 °C à 7 °C. La recherche s'est prolongée jusqu'à 21 h environ lorsque le dernier hélicoptère a quitté les lieux.

Le 17 juillet, l'équipe de récupération de la GRC (Gendarmerie royale du Canada) s'est chargée des aspects logistiques du transport de personnel et d'équipement, le site étant en région éloignée.

Le 18 juillet, l'équipe de récupération n'a pu se rendre sur les lieux de l'événement à cause du mauvais temps.

Le 19 juillet, lorsque l'équipe de récupération est arrivée sur le site, l'épave n'était plus visible sur la surface de l'eau. Au cours des semaines suivantes, la GRC, avec l'assistance de l'armée par la suite, a déployé beaucoup d'efforts pour repérer et récupérer les 4 autres occupants. Le 24 juillet, on a récupéré le corps d'un quatrième passager.

Aucun des 4 passagers ne portait de vêtement de flottaison individuel lorsqu'ils ont été retrouvés.

On a cessé les recherches le 8 août 2019. L'équipe de récupération n'a pas trouvé les autres occupants ni l'épave. À ce jour, le pilote et les 2 autres passagers sont portés disparus. La GRC continue de survoler les lieux lorsque c'est possible.

Renseignements sur l'aéronef

La certification de type du DHC-2 Beaver est émise pour un maximum de 8 occupants : 2 à l'avant, 3 au centre et 3 à l'arrière. L'avion en cause dans l'événement à l'étude était configuré pour 7 occupants, le siège arrière ne pouvant accueillir que 2 personnes.

L'étude des dossiers de maintenance de l'avion n'a pas relevé d'anomalies.

L'avion était équipé d'une radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz, mais aucun signal de cet appareil n'a été reçu.

Renseignements sur le pilote

Les dossiers indiquent que le pilote avait la licence et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur. Il était titulaire d'une licence de pilote professionnel (pour les aéronefs à voilure fixe et à voilure tournante) et avait accumulé plus de 18 800 heures d'expérience de pilotage, dont plus de 16 000 heures aux commandes d'un aéronef DHC-2. Le pilote avait un certificat médical valide de catégorie 1, datant de mai 2019.

Le pilote travaillait pour Air Saguenay depuis 2011. Il avait réussi la formation annuelle obligatoire de la compagnie, y compris l'entraînement périodique annuel de pilotage. Le pilote avait souvent fait l'aller-retour entre le camp et le lac Mistastin.

Renseignements sur l'épave

L'épave qu'on a aperçue flotter sur l'eau la première journée de recherche comprenait le fuselage et l'empennage de l'aéronef. Lorsqu'on l'a aperçu initialement, l'aéronef flottait le ventre en l'air et était partiellement submergé. Le moteur, les ailes et les flotteurs s'étaient détachés du fuselage et n'étaient pas visibles.

Figure 2. Épave de l'aéronef à l'étude (Source : GRC)
Épave de l'aéronef à l'étude (Source : GRC)

Renseignements météorologiques

Il n'y a pas de station météorologique au lac Mistastin. La station la plus proche se trouve à Nain (Terre-Neuve-et-Labrador), à environ 75 milles marins à l'est du lac Mistastin. Nain est situé sur la côte Atlantique, ce qui peut agir sur la température. Par conséquent, ses bulletins météo ne sont pas forcément représentatifs des conditions météorologiques de l'arrière-pays.

Ce jour-là, le bulletin météo à Nain faisait état de vents légers, d'une visibilité de 15 milles terrestres (SM), de quelques nuages à 1000 pieds au-dessus du sol (AGL) qui se sont dispersés en matinée, et d'un plafond de nuages fragmentés à environ 2000 pieds AGL pendant la majeure partie de la journée.

Les prévisions de zone graphique (GFA)Note de bas de page 2 de 9 h indiquaient, pour les environs du nord du Labrador, d'un ciel couvert de couches nuageuses entre 3000 et 18 000 pieds AGL, d'une visibilité supérieure à 6 SM avec altocumulus castellanus isolés à 22 000 pieds et de 5 SM dans des averses de pluie légère, de la brume, des plafonds à 800 pieds AGL et des plafonds en nappes de 500 à 1000 pieds AGL. À 15 h, les prévisions pour le secteur étaient semblables, sauf que les plafonds d'altocumulus castellanus isolés étaient à 1200 pieds AGL par endroits. Les GFA de 21 h étaient similaires à celles de 15 h.

Prochaines étapes

L'aéronef avait été vu à la surface du lac Mistastin, mais a subséquemment coulé. À ce jour, l'épave n'a pas été trouvée. Il n'y a pas de couverture radar à basse altitude dans le secteur; l'aéronef volait dans un espace aérien non contrôlé et ne communiquait pas avec un service de la circulation aérienne. Sans témoins et sans pièces importantes de l'avion, le BST est incapable de mener une enquête exhaustive sur cet accident. Si l'aéronef est retrouvé, le BST évaluera s'il est possible d'enquêter davantage sur l'accident.


Ressources pour les médias

Avis de déploiement

2019-07-16

Le BST enverra une équipe suite à un accident d’hydravion survenu au Lac Mistastin (Terre-Neuve-et-Labrador)

Dartmouth (Nouvelle-Écosse), le 16 juillet 2019 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) enverra une équipe d’enquêteurs au Lac Mistastin (Terre-Neuve-et-Labrador) suite à un accident mettant en cause un hydravion de Havilland DHC-2 Beaver exploité par Air Saguenay. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteure désignée

Photo de Daphne Booth

Daphne Boothe a plus de 20 ans d’expérience dans l’aviation civile. Elle s’est jointe au BST en 2013 à titre d’enquêteure des opérations dans la région de l’Atlantique.

Avant d’entrer au service du BST, Mme Boothe a travaillé pendant dix ans comme pilote pour des transporteurs visés par les sous-parties 703 et 704 du RAC dans le nord-ouest de l’Ontario, au Québec et dans les Maritimes, aux commandes de vols réguliers et de vols nolisés.

Mme Boothe est titulaire d’une licence de pilote de ligne. Elle compte plus de 6 000 heures d’expérience de vol et est titulaire d’un baccalauréat en génie mécanique.


Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 5. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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