Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R16T0111

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 27 juin 2018.

Table des matières

Mouvement non contrôlé de matériel ferroviaire

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Système de télécommande de locomotives Manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest de 21 h Point milliaire 23,9, subdivision de York Triage MacMillan Vaughan (Ontario)

Voir le rapport final

L'événement

Le , vers 23 h 35 (heure avancée de l'Est), la manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest de 21 h de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) effectuait des manœuvres d'aiguillage à l'extrémité sud du triage MacMillan du CN, qui se trouve dans le quartier industriel Concord, à Vaughan (Ontario), à l'aide d'un système de télécommande de locomotives. La manœuvre effectuait un mouvement de tire vers le sud hors du triage avec 72 wagons chargés et 2 wagons vides sur la voie principale no 3 de la subdivision de York afin de dégager l'aiguillage à l'extrémité sud de la voie de départ de la subdivision de Halton et d'accéder à l'aiguillage de la voie d'accès de l'embranchement industriel ouest (W100). L'aide de la manœuvre a tenté d'immobiliser le train pour se préparer à reculer dans la voie W100 et continuer d'effectuer des manœuvres d'aiguillage pour des clients. Toutefois, le train a continué d'avancer. Il est parti à la dérive sur environ 3 milles et a atteint une vitesse de 30 mi/h avant de s'immobiliser de lui-même au point milliaire 21,1 de la subdivision de York. Il n'y a eu ni blessure ni rejet de marchandises dangereuses ni déraillement.


Communications en matière de sécurité

Recommandations

2018-06-27

Recommandation R18-02 du BST : le ministère des Transports mette à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires pour éliminer les lacunes concernant les normes de formation, de qualification, de renouvellement de la qualification et de surveillance réglementaire des employés de chemin de fer occupant des postes essentiels à la sécurité.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2018-06-27

Le BST recommande une mise à jour des normes de compétence des employés ferroviaires après son enquête sur un mouvement de train non contrôlé au nord de Toronto en juin 2016
Lire le communiqué de presse

Discours

2018-06-27

Rapport d'enquête ferroviaire R16T0111 du BST (triage MacMillan) - Mot d'ouverture
Faye Ackermans, Membre du Bureau du BST
et
Nathalie Lepage, enquêteure principale, BST

Document d'information

Avis de déploiement

2016-06-28

Le BST lance une enquête sur un train parti à la dérive du triage MacMillan à Toronto (Ontario)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) lance une enquête sur un train qui est parti à la dérive, à partir du triage MacMillan des Chemins de fer nationaux du Canada (CN) à Toronto (Ontario), sur une distance de 3,2 milles sur la voie principale de la subdivision de York du CN, le 17 juin 2016. Il n’y a pas eu de mouvements de trains incompatibles, et aucun blessé n’a été signalé.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Robert Bruder

Robert Bruder s'est joint au Bureau de la sécurité des transports (BST) en septembre 2013 à titre d'enquêteur régional principal, Rail et Pipeline, au bureau régional de Toronto. M. Bruder possède une solide expérience dans les domaines ferroviaire et de la gestion du risque, qu'il a acquise au cours d'une carrière de 36 ans pour le Canadien National (CN). Il a géré le département de la gestion du risque du CN pour l'Est du Canada de 2004 à 2013, et a largement contribué à l'élaboration et à la mise en place du système de gestion de la sécurité du CN, ainsi que des processus d'enquête sur les accidents et les blessures, des processus d'analyse et de détermination des causes, et des processus d'intervention d'urgence et d'atténuation en cas de déraillement.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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