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Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19C0015

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 31 mars 2022.

Table des matières

Mouvement non contrôlé de matériel roulant et déraillement de train en voie principale

Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique
Train de marchandises 301-349
Point milliaire 130,6, subdivision de Laggan
Yoho (Colombie-Britannique)

Voir le rapport final

Résumé

Le 4 février 2019, le train de marchandises numéro 301-349 de la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CP), exploité par une équipe de relève, a déraillé sur Field Hill, près de Field (Colombie-Britannique), sur une section de voie de 13,5 milles présentant une pente descendante abrupte (pente moyenne de 2,2 %) et plusieurs courbes prononcées. Les 3 membres de l’équipe—un mécanicien de locomotive, un chef de train et un chef de train stagiaire—ont été mortellement blessés.

L’accident

Avant l’arrêt d’urgence

Le train-blocNote de bas de page 1 céréalier, qui comprenait 112 wagons-trémies chargés, pesait 15 042 tonnesNote de bas de page 2 et mesurait 6676 pieds, avait quitté Calgary (Alberta) vers 14 h 30Note de bas de page 3 la veille de l’événement, exploité par une équipe descendanteNote de bas de page 4 composée d’un mécanicien de locomotive et d’une chef de train. Le train cheminait vers l’ouest sur la subdivision de Laggan, qui s’étend de Calgary à Field. Alors que le train circulait dans les montagnes, la température était devenue extrêmement froide (moins de −25 °C).

Le train a commencé à descendre Field Hill vers 21 h 36. Lorsque le train entier s’est trouvé sur la partie la plus abrupte de la pente, il n’a pas pu rester en deçà de la limite de vitesse de 15 mi/h. Quand la vitesse a atteint 21 mi/h, l’équipe descendante a serré les freins d’urgence, comme l’exigeaient les procédures d’exploitation de la compagnie de chemin de fer. Vers 21 h 49, le train s’est immobilisé à Partridge, en Colombie-Britannique (point milliaire 127,46). À partir de là, il restait au train environ 9 milles de pente de 2,2 % à descendre.

Pendant l’arrêt d’urgence

Après avoir immobilisé le train d’urgence, l’équipe descendante a tenu une séance de briefing avec le coordonnateur de trains. Il a été décidé de remettre le train en route en desserrant les freins d’urgence et en permettant aux freins à air de se recharger pendant que le train poursuivait sa descente (une opération appelée desserrage et resserrage des freins en descente, ou release and catch). Afin de limiter l’accélération du train après le desserrage des freins, il fallait régler à la position haute pression les robinets de retenue de pressionNote de bas de page 5 de 84 des wagons. La chef de train s’est acquittée de cette tâche vers 23 h 30.

Puisque l’équipe descendante approchait la fin de son quart de travail, une équipe de relève a été appelée pour terminer le voyage vers Field. L’équipe de relève a commencé son quart de travail à 22 h 30 et est arrivée au train—après qu’une série de circonstances l’eut retardée—vers 0 h 20 le 4 février 2019, soit quelque 2,5 heures après que le train eut été arrêté d’urgence. Pendant ce temps, la température ambiante avait chuté à −28 °C, et le système de freins à air du train avait perdu de l’air comprimé, ce qui avait réduit la capacité des freins à maintenir le train sur la pente abrupte.

Le mouvement non contrôlé

L’équipe de relève a pris la garde et les commandes du train et s’est préparée à se remettre en route, mais a attendu dans la cabine de la locomotive que le véhicule d’entretien sur rail transportant l’équipe descendante ait libéré la voie principale avant d’entamer la manœuvre de desserrage et resserrage des freins en descente.

À 0 h 42, avant que l’équipe de relève ne puisse entamer cette manœuvre, le train a commencé à avancer très lentement, puis à accélérer graduellement de façon non contrôlée vers le bas de la pente abrupte. Le train a réussi à franchir les contre-courbes successives alors que sa vitesse atteignait 53 mi/h, mais n’a pas pu franchir la courbe prononcée de 9,8° juste avant le pont de la rivière Kicking Horse. Deux locomotives et 99 wagons ont déraillé à partir du point milliaire 130,6.

Lacunes de sécurité ayant contribué à l’accident

L’enquête a révélé un certain nombre de lacunes de sécurité qui ont contribué à l’accident :

Dégradation du système de freins à air par température extrêmement froide

La fuite d’air comprimé du système de freins à air du train a dégradé le rendement des freins par cette température extrêmement froide. En conséquence, même si le mécanicien de locomotive de l’équipe descendante avait augmenté le serrage des freins plusieurs fois pendant la descente de Field Hill vers Partridge, la vitesse du train a continué d’augmenter. Lorsque la vitesse a atteint 21 mi/h, l’équipe du train a serré les freins d’urgence.

Après l’arrêt du train, les freins à air ont continué de fuir pendant les 3 heures suivantes, jusqu’à ce qu’ils ne puissent plus tenir le train.

L’enquête a fait appel à plusieurs méthodes différentes pour déterminer l’efficacité des freins au moment de l’événement, notamment des essais exhaustifs sur 13 wagons récupérés sur le site de l’accident, un examen des données sur la température des roues des wagons du train, des calculs de la force retardatrice des freins de même que des simulations informatisées de la dynamique du train.

Les résultats indiquaient tous que, pendant la descente de Field Hill avant l’arrêt d’urgence, l’efficacité des freins du train était de l’ordre de 60 % à 62 %. Après que le train fut resté stationnaire sur Field Hill pendant environ 3 heures, l’effort de freinage s’était dégradé au point où le wagon moyen fournissait moins de 40 % de son effort de freinage maximal théorique.

Plusieurs facteurs ont contribué à la dégradation du rendement au freinage du train à l’étude, en particulier les fuites d’air comprimé aux cylindres de frein des wagons, qui étaient aggravées par la température extrêmement froide. Si les fuites sont excessives ou nuisent au fonctionnement normal de l’équipement de freins à air, les freins peuvent ne pas se serrer du tout, peuvent produire une force retardatrice moins importante que prévu, ou peuvent se desserrer après un certain temps.

Limites des méthodologies actuelles d’essai des freins de train

La plupart des problèmes de freins à air peuvent être détectés lorsque les wagons de marchandises et les locomotives sont mis à l’essai et inspectés. L’essai sur wagon individuel est particulièrement pertinent dans l’événement à l’étude : il permet de vérifier le fonctionnement prévu des freins du wagon et de garantir, entre autres, que les freins restent serrés et ne présentent pas de taux de fuite supérieurs aux taux permissibles. Les wagons en service doivent subir cet essai au moins une fois tous les 5 ans. Les wagons du train à l’étude respectaient cette exigence.

Parce que cet essai est habituellement réalisé dans l’environnement plus chaud d’un atelier d’entretien, il est très difficile de diagnostiquer les problèmes qui n’apparaissent que par température extrêmement froide. En outre, il ne peut pas servir à évaluer le fonctionnement des freins sur un train entier.

Un des essais de frein effectué sur un train entier est l’essai de frein no 1, qui est réalisé par des inspecteurs accrédités de matériel remorqué lorsqu’un train est assemblé avant son départ. Cet essai permet de vérifier l’intégrité et la continuité de la conduite générale, l’état de la timonerie de frein, le serrage et le desserrage des freins à air ainsi que la course du piston sur chaque wagon du train. Le train ne peut partir que si au moins 95 % de ses freins sont fonctionnels. Le train à l’étude avait réussi un essai de frein no 1 au triage Alyth avant de quitter Calgary, à une température ambiante d’environ −26 °C.

En confirmant que les freins se serrent et se desserrent, l’essai de frein no 1 peut vérifier la capacité de réagir d’un système de freins à air, mais ne permet pas de vérifier son efficacité. En outre, puisque cet essai est réalisé sur un train stationnaire, il ne met pas nécessairement en évidence les défectuosités du système de freins qui ne se manifestent que lorsque le train est en mouvement.

Tant que les méthodologies d’essai des freins de train ne permettront pas d’évaluer avec exactitude l’efficacité des freins à air, les trains exploités par températures extrêmement froides pourront continuer d’avoir un freinage inefficace, ce qui augmente le risque de perte de maîtrise et de déraillement.

Caractère suffisant de la formation

L’itinéraire qui traverse les montagnes Rocheuses dans la subdivision de Laggan franchit certains des reliefs d’exploitation ferroviaire les plus difficiles d’Amérique du Nord. Les températures hivernales, la glace et la neige accroissent le niveau de difficulté—et présentent leurs propres défis.

Mécaniciens de locomotive

Les mécaniciens de locomotive doivent être certifiés pour la subdivision dans laquelle ils exploitent des trains. Dans la subdivision de Laggan, la certification exige environ 3 mois supplémentaires de formation relative aux opérations sur Field Hill. Cette formation comprend des voyages ayant pour but de s’exercer à descendre la pente en terrain montagneux et à reprendre en toute sécurité la descente d’un train arrêté sur la pente, ainsi que d’obtenir une qualification pour ces tâches.

Au moment de l’événement, le programme de certification pour Field Hill du CP ne comprenait pas de module sur les défis particuliers posés par l’exploitation d’un train sur une pente en terrain montagneux par température extrêmement froide. Ce type de formation pourrait rendre les mécaniciens de locomotive plus conscients des enjeux liés au fonctionnement du système de freins à air par température extrêmement froide et accroître leur vigilance lorsqu’ils se trouvent dans des situations semblables à celle qui est survenue dans l’événement à l’étude.

Chefs de train

Au moment de l’événement, le CP exigeait que les chefs de train revoient en classe les procédures d’exploitation pertinentes au moyen d’aide-mémoire et de schémas de la voie afin de travailler sur Field Hill. Les nouveaux employés participaient également à un exercice en classe de 2 semaines dans un environnement simulé, où ils exerçaient les fonctions de chef de train en appliquant toutes les règles et les instructions d’exploitation. Toutefois, il n’y avait aucun voyage simulé expressément pour Field Hill, et les chefs de train n’étaient pas tenus d’être certifiés pour Field Hill. Si la formation donnée en classe n’aborde pas les besoins uniques du territoire où les employés seront appelés à travailler, et si les employés ne reçoivent pas la formation pertinente en cours d’emploi sur ce territoire, ils ne seront pas bien préparés pour exercer leurs fonctions en toute sécurité.

Coordonnateurs de trains

Après l’arrêt d’urgence sur Field Hill, les procédures et les instructions d’exploitation du CP exigeaient que l’équipe descendante tienne une séance de briefing avec le coordonnateur de trains afin de déterminer la meilleure marche à suivre, et qu’elle suive les instructions du coordonnateur de trains.

Les coordonnateurs de trains qui surveillent les opérations ferroviaires, doivent posséder l’expertise technique, les connaissances et l’expérience nécessaires pour discuter des options et fournir des solutions dans des situations opérationnelles complexes, comme le rétablissement après le serrage d’urgence des freins sur une pente en terrain montagneux.

Dans l’événement à l’étude, le coordonnateur de trains s’était qualifié comme mécanicien de locomotive dans le cadre du programme de formation des gestionnaires, mais il ne s’était pas qualifié dans la subdivision de Laggan et n’avait donc jamais reçu la formation sur Field Hill. L’efficacité du coordonnateur de trains à titre de chef technique a probablement été amoindrie par l’incompatibilité entre son expérience et les exigences liées à la supervision des opérations en terrain montagneux dans la subdivision de Laggan.

Beaucoup de compagnies de chemin de fer en Amérique du Nord font appel à des contremaîtres de locomotive. Il s’agit également d’un rôle de surveillant, mais il porte sur les aspects techniques de l’exploitation ferroviaire (conduite des trains, fonctionnement des freins à air, dynamique du train, etc.). Les contremaîtres de locomotive sont des mécaniciens de locomotive d’expérience ayant une vaste expertise technique et opérationnelle propre au territoire qu’ils supervisent. Au moment de l’événement, il y avait un contremaître de locomotive au terminal de Calgary (le poste avait été vacant de 2016 à 2018), mais son expertise et son expérience techniques étaient semblables à celles d’un coordonnateur de trains.

Nécessité de mieux identifier les dangers, analyser les données et évaluer les risques

Un SGS est un cadre reconnu à l’échelle internationale qui permet aux compagnies de gérer les risques efficacement et de rendre les opérations plus sûres. Les évaluations des risques sont la pierre angulaire d’un SGS pleinement fonctionnel et efficace, et sont essentielles pour permettre à une compagnie de fonctionner en toute sécurité.

Le Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire oblige les compagnies de chemin de fer à réaliser des évaluations des risques, notamment lorsqu’une préoccupation en matière de sécurité est mise en évidence. Pour cerner les préoccupations en matière de sécurité, les compagnies de chemin de fer doivent analyser continuellement leurs activités, les tendances actuelles ou naissantes, et les situations récurrentes. Ces analyses sont fondées sur des renseignements comme les signalements par les employés de dangers pour la sécurité et les données des technologies de surveillance de la sécurité.

Rapports sur les dangers pour la sécurité

Des rapports sur les dangers pour la sécurité portant sur des trains-blocs céréaliers ayant eu des problèmes de freinage pendant la descente de Field Hill par températures froides en hiver avaient été présentés par des équipes de train en janvier et en février depuis nombre d’années. À mesure que les signalements individuels de ce danger étaient clos, de nouveaux rapports semblables continuaient d’être consignés dans le système de signalement. Bien que la procédure du CP relative au signalement des dangers pour la sécurité ait été suivie activement au terminal de Calgary, l’analyse des tendances qu’elle exigeait n’était pas effectuée. Par conséquent, d’année en année, les rapports relatifs au freinage médiocre des trains-blocs céréaliers sur Field Hill étaient clos, aucune évaluation des risques n’était effectuée et les mesures correctives prises étaient insuffisantes.

Données des détecteurs de température des roues

Le CP recueille les données des détecteurs de température des roues sur son réseau. Les travaux réalisés par le CP pour utiliser des détecteurs afin de savoir quels wagons éprouvaient des problèmes de système de freins étaient inédits lorsqu’ils ont commencé en 2008. Ces détecteurs permettent d’identifier les wagons ayant des roues froides—les roues froides étant un indicateur de mauvais rendement au freinage. Les données recueillies en hiver permettent au CP de surveiller la sensibilité à la température et le rendement des freins à air des wagons lorsqu’ils sont le plus susceptibles aux fuites.

Les détecteurs de température de roues sont une technologie de surveillance de la sécurité et, à ce titre, les données qu’ils fournissent doivent être analysées pour cerner les préoccupations en matière de sécurité, les tendances actuelles ou naissantes, ou les situations récurrentes. Toutefois, au moment de l’événement, le CP n’analysait pas les données disponibles sur les wagons céréaliers et a raté l’occasion de cerner le danger et d’atténuer tout risque lié au rendement au freinage des trains céréaliers par température extrêmement froide.

Évaluations des risques avant de mettre en œuvre des changements opérationnels

Des évaluations des risques doivent être réalisées avant de mettre en œuvre des changements opérationnels susceptibles de créer de nouveaux dangers ou d’accroître la gravité des dangers existants. Au cours des années précédant l’événement, le CP a apporté des changements progressifs aux procédures d’exploitation de Field Hill, notamment au seuil de vitesse auquel les trains sont autorisés à descendre Field Hill de même qu’aux exigences en matière de robinets de retenue et de freins à main après un serrage d’urgence des freins. Le CP n’a toutefois réalisé aucune analyse des risques pour évaluer l’incidence de ces changements sur la sécurité.

Nécessité de moyens de défense physiques supplémentaires contre les mouvements non contrôlés

L’événement à l’étude est l’un des 589 événements relatifs à des mouvements imprévus et non contrôlés sur l’ensemble des chemins de fer au Canada qui ont été signalés au BST de 2010 à 2019. La perte de maîtrise, comme dans l’événement à l’étude, était la cause de 22 (4 %) d’entre eux. Même si les mouvements non contrôlés résultant d’une perte de maîtrise sont peu fréquents, 59 % d’entre eux (13 sur 22) touchaient la voie principale.

Les mouvements non contrôlés présentent un risque important pour les employés ferroviaires. Lorsque ces mouvements touchent la voie principale, le public—notamment les passagers et les personnes se trouvant aux abords de la voie ferrée—peut également être exposé à des risques. Les risques augmentent considérablement lorsqu’un train transporte des marchandises dangereuses. Par conséquent, ces événements sont considérés comme des événements peu fréquents mais à risque élevé.

Le BST demeure préoccupé par le fait que les moyens de défense actuels ne sont pas suffisants pour réduire le nombre de mouvements non contrôlés et améliorer la sécurité. Les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire figurent sur la Liste de surveillance 2020 du BST, une liste des principaux enjeux de sécurité qu’il faut s’employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr.

De nouvelles technologies sont disponibles

De nombreuses avancées technologiques sont disponibles pour le réseau ferroviaire nord-américain afin d’améliorer le rendement au freinage des trains, notamment les freins d’immobilisation en stationnement, les semelles de frein haute capacité résistant à l’évanouissement, les distributeurs de wagon avec fonction de maintien de la pression au cylindre de frein, et le maintien de la force de freinage dynamique sur les locomotives télécommandées. Ces améliorations technologiques sont des exemples de moyens de défense physiques susceptibles de réduire la fréquence des mouvements imprévus et non contrôlés du matériel roulant ferroviaire. Les principales compagnies de transport ferroviaire de marchandises se sont montrées réceptives à l’évaluation de ces avancées, mais ne les ont pas entièrement mises en œuvre. Au moment de l’événement, il n’existait aucune exigence réglementaire pour leur mise en œuvre.

Mesures de sécurité prises à la suite de l’accident

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Peu après l’accident, le BST a communiqué des renseignements essentiels pour la sécuritéNote de bas de page 7 à propos de :

Transports Canada

Pour sa part, Transports Canada a lancé de nombreuses initiatives, entre autres l’émission d’un arrêté ministériel exigeant que les équipes de trains immobilisés par serrage d’urgence des freins sur une pente de 1,8 % ou plus serrent immédiatement un nombre suffisant de freins à main avant de recharger le système de freins à air. L’arrêté ministériel a plus tard été révoqué lorsqu’il a été remplacé par la règle 66 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada.

Transports Canada a également approuvé l’utilisation de la technologie d’essai automatisé de l’efficacité des freins de train afin de remplacer les essais de frein no 1 pour les trains-blocs céréaliers du CP exploités entre certains endroits de l’Ouest canadien et le port de Vancouver.

Canadien Pacifique

Quant à lui, le CP :

Recommandations du BST

Afin de corriger les problèmes de sécurité systémiques qui ont posé un risque important dans l’événement à l’étude, le Bureau a formulé 3 recommandations, soit :

Ressources pour les médias

Discours

Communiqué de presse

2022-03-31

Le Bureau de la sécurité des transports émet trois recommandations visant à rendre l’exploitation des trains en montagne par temps froid plus sécuritaire à la suite d’un déraillement mortel survenu en 2019
Lire le communiqué de presse

2020-02-06

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (C.-B.)
Lire le communiqué de presse

2019-04-18

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

2019-02-05

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse


Avis aux médias

2022-03-29

Le BST tiendra une conférence de presse pour la publication de son rapport d’enquête sur le déraillement mortel survenu près de Field (Colombie-Britannique) en février 2019
Lire l'avis aux médias

2019-02-04

Le BST fournira un point de presse sur le déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire l'avis aux médias


Document d'information


Avis de déploiement

2019-02-04

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement de train près de Field (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement impliquant un train du Canadien Pacifique près de Field en Colombie-Britannique. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.

Déclarations

2020-01-28

Déclaration du BST concernant un rapport de CBC lié à des commentaires d’un enquêteur du BST sur l’accident survenu en février 2019 près de Field (C.-B.) mettant en cause un train de marchandises du Canadien Pacifique
Lire la déclaration


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Peter Hickli

Peter Hickli travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2006. Il occupe le poste d’enquêteur principal régional (rail et pipeline) à Vancouver, en Colombie-Britannique.

Depuis son arrivée au BST, M. Hickli a été l’enquêteur désigné de 13 enquêtes sur des accidents ferroviaires, dont une enquête de catégorie 2 (R17V0096), et il a fourni une expertise technique dans le cadre de plusieurs autres, y compris l’enquête sur l’accident de Lac-Mégantic (R13D0054).

Avant de se joindre au BST, M. Hickli a travaillé pour les compagnies de chemin de fer BC Rail et Canadien National (CN) pendant 30 ans. Au cours de cette période, il a suivi une formation d’apprenti wagonnier pendant quatre ans, puis il a travaillé de nombreuses années au service de mécanique chez BC Rail et au CN, à la fois comme employé syndiqué et cadre.

Au cours de sa carrière, M. Hickli a fait partie d’équipes d’enquête sur les déraillements et d’équipes d’intervention en matières dangereu


Photos

  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.