Aveux d’un enquêteur principal sur les accidents d’aéronefs

ISSN 2369-8748

22 Juillet 2015
Signé par : Mike Cunningham

Un vieux dicton écossais dit que « faire des aveux, c'est bon pour l'âme ». Je suis très fier de mon ascendance écossaise, et je suis un défenseur passionné de la sécurité aérienne. J'ai donc le devoir d'avouer que j'ai raté quelques occasions, tôt dans ma carrière, de promouvoir la sécurité aérienne. Vous devrez cependant lire jusqu'à la fin de cet article pour savoir ce qu'il en est. Il est possible que beaucoup de pilotes instructeurs, actifs et anciens, se reconnaissent dans cet aveu.

Figure 1. Lieu de l'accident
First Air
Image du lieu de l'accident First Air

Chaque année, on compte des millions d’atterrissages sans incident sur les pistes canadiennes. Toutefois, il existe des risques d'accident à l'atterrissage. Parmi ces accidents, il y a les dépassements en bout de piste, les sorties de piste, les atterrissages avant la piste et les contacts queue-sol. Au Canada, de 2009 à 2013, les aéronefs immatriculés au Canada ont eu 150 accidents à l'approche et à l'atterrissage en moyenne chaque année. C'est pourquoi les accidents à l'approche et à l'atterrissage figurent sur la Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2010.

Dans l'un des plus récents accidents à l'approche et à l'atterrissage au Canada, un Boeing 737 exploité par First Air s'est écrasé à Resolute Bay, au Nunavut, le 20 août 2011. Le fait que l'équipage de conduite n'ait pas reconnu et corrigé son approche non stabilisée a été un facteur contributif dans ce tragique accident. Les approches stabilisées augmentent considérablement les chances d'atterrir en toute sécurité. Le rapport d'enquête du BST a fait ressortir toute l'ampleur de cet enjeu en s'appuyant sur les études que mène la Flight Safety Foundation (FSF) dans le cadre de son projet de prise de décision et d'exécution de remise des gaz, lancé en 2011. D'après les études de cette fondation, de 3,5 % à 4 % des approches ne sont pas stabilisées. De celles-ci, 97 % se poursuivent jusqu’à l’atterrissage, tandis que seulement 3 % donnent lieu à une remise des gaz. Les approches non stabilisées sont la plus importante cause des sorties de piste. Ces études donnent à croire que si les politiques visant la remise des gaz étaient efficaces dans seulement 50 % des cas, le taux de sorties de piste diminuerait de 10 à 18 %.

Figure 2. Lieu de l'accident
Air France
Image du lieu de l'accident Air France

Le projet de prise de décision et d'exécution de remise des gaz a poussé plus à fond la recherche pour expliquer l'ampleur mondiale de ce problème par un sondage mené auprès de sociétés aériennes et de plus de 2300 pilotes commerciaux. La publication des résultats de ce vaste projet de la FSF est attendue à l'automne de 2015. Les enjeux à l'étude comprennent la conscience de la situation, les connaissances des pilotes, la formation, l'expérience antérieure de situations de remise des gaz, les interactions entre membres d'équipage et la compréhension des protocoles de prise de décision relative à la remise des gaz.

De nombreux rapports du BST ont souligné l'importance de la prise de décision de remettre les gaz, notamment l'enquête sur la sortie en bout de piste d'un Airbus d'Air France (A05H0002), le 2 août 2005 à Toronto. Le projet de la FSF reflète les mêmes préoccupations à l'égard de la prise de décision des pilotes dans des conditions météorologiques qui changent rapidement cernées par cette enquête et qui ont mené à une recommandation du BST (A07-03).

Le paragraphe 4.2.2 de la section Mesures à prendre du rapport sur l'accident d'Air France note que :

Le Bureau croit que la capacité à saisir et à interpréter des indices essentiels dans le processus entourant la décision d'atterrir est insuffisante, notamment quand ces indices sont ambigus ou ne sont pas immédiatement dissuasifs. En conséquence, des pilotes vont continuer à atterrir dans des conditions météo qui se dégradent, une fois que la décision d'atterrir aura été prise, même si des indices révèlent qu'une remise des gaz ou une approche interrompue devrait être exécutée. En conséquence, le Bureau recommande que : le ministère des Transports (TC) oblige tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent. A07-03

Pour moi, la question qui s'impose est la suivante : si la prise de décision et l'exécution d'une remise des gaz constituent un important problème chez les pilotes de sociétés aériennes bien formés, quelle est son ampleur dans les opérations aériennes quotidiennes des exploitants plus petits de taxi aérien et de transport régional?

Figure 3. Lieu de l'accident
Global Express
Image du lieu de l'accident Global Express

En 2015, le BST a amorcé une enquête approfondie sur les questions de sécurité sur les risques qui persistent dans les opérations de taxi aérien à l'échelle du Canada. Au cours des 10 dernières années, le BST a souligné à maintes reprises les enjeux de sécurité cruciaux qui contribuent aux accidents dans ce secteur, comme les adaptations aux procédures d’exploitation normalisées par des membres d’équipage et la prise de décisions par les pilotes. Beaucoup de ces accidents sont survenus durant l'étape d'approche et d'atterrissage des vols.

Tous les pilotes canadiens commencent leur formation en vue de se conformer aux mêmes normes d'épreuve en vol de Transports Canada, et ces normes définissent la formation sur la remise des gaz. À mesure que les pilotes progressent dans leur carrière, la remise des gaz devrait faire partie de chaque cours de vérification des compétences sur aéronef qu'ils suivent. Comme les études révèlent qu'en fait, la conformité aux politiques de remise des gaz est insuffisante, pourquoi ne pas réviser tous les niveaux de formation des pilotes, surtout en ce qui a trait à l'importance et à la philosophie d'une bonne exécution de cette manœuvre?

Pendant 10 ans, au début de ma carrière, j'ai été un pilote instructeur principal très actif. J'ai formé beaucoup de pilotes commerciaux, et j'ai été examinateur d'épreuve en vol. J'ai toujours cru à l'importance d'enseigner les bonnes techniques aux pilotes et aux candidats aux postes d'instructeur de vol. Après tout, les pilotes instructeurs, à tous les niveaux de l'aviation, ont comme responsabilité de jeter des bases solides pour les compétences aéronautiques et la prise de décisions sécuritaires.

Voici enfin mon aveu! J'ai eu quelques ratés au fil de mes nombreuses années d'instruction au vol! Les pilotes instructeurs de tous les niveaux sont souvent aux prises avec des approches où les critères d'une approche stabilisée ne sont pas respectés et qui, techniquement, exigeraient une remise des gaz. Mais souvent, à cause de contraintes de temps, d'argent, et dans des conditions météorologiques que nous jugeons suffisantes, nous permettons aux élèves-pilotes de poursuivre l'approche. Pis encore, il arrive même que nous prenions les commandes de l'aéronef pour leur montrer comment les pilotes chevronnés s'y prennent. Oui, j'ai honte d'admettre que je suis de ceux-là! En agissant de la sorte, j'ai donné à mes élèves l'impression qu'il est justifié de poursuivre l'approche sans tenir compte des critères d'approche stabilisée. Si d'autres pilotes instructeurs et pilotes chevronnés en font autant, les jeunes pilotes entreront au service de sociétés aériennes avec la même attitude par rapport à la remise des gaz. Il s'agit d'une mentalité que les bureaux de sécurité des transports et chercheurs doivent parvenir à changer de façon positive. Voilà, je me sens soulagé maintenant!


Image de Mike Cunningham

Mike Cunningham possède plus de 30 ans d’expérience dans le domaine de l’aviation civile et de 18 ans d’expérience à titre d’enquêteur principal des opérations au sein du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Recruté à l’époque où le BST augmentait ses capacités d’enquête en matière de facteurs humains, Mike est titulaire d’un baccalauréat ès sciences avec majeure en psychologie et d’une licence de pilote de ligne. Mike est un sérieux amateur de phares, car son grand-père était le gardien du phare à Yarmouth, en Nouvelle-Écosse, pendant 30 ans. Mike travaille encore comme bénévole à l’occasion pour aider à préserver ce beau site historique, lequel célèbre son 175e anniversaire.

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