Les aventures des enquêtes sur les accidents : innover pour découvrir

ISSN 2369-8748

14 juillet 2017
Signé par : Barry Holt

Déterminer comment et pourquoi un accident se produit peut être toute une tâche. Toutefois, le vrai défi consiste à pousser l'enquête afin de découvrir comment rendre un système complexe d'aéronef plus sécuritaire. Voilà de quoi mettre à l'épreuve l'ingéniosité et la créativité d'une équipe. Pour illustrer mon propos, prenons l'exemple d'un rapport d'enquête qu'a publié récemment le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Le 6 novembre 2014, un Bombardier Q400 qui effectuait le vol 8481 de Jazz Aviation a décollé de l'aéroport international de Calgary à destination de Grande Prairie, en Alberta, avec 71 passagers et 4 membres d'équipage à bord. Durant le décollage, le pneu numéro 3 (soit le pneu intérieur ou de gauche sur le train d'atterrissage droit) a éclaté. La tour de contrôle de Calgary a informé l'équipage de conduite que l'on avait trouvé des débris du pneu numéro 3 sur la piste de décollage. L'équipage de conduite a évalué la situation et a consulté le personnel de maintenance et d'exploitation de la compagnie. Il a ensuite été décidé de dérouter le vol vers l'aéroport international d'Edmonton (CYEG).

Image de l'aéronef sur les lieux de l'accident
L'aéronef sur les lieux de l'accident

Pendant la phase d'approche de l'atterrissage, le tableau de commande des trains d'atterrissage indiquait que ceux-ci étaient sortis et verrouillés. L'aéronef a touché très légèrement la piste 02 à CYEG. Presque aussitôt après le posé initial, une vibration prononcée a secoué l'aéronef; alors que le train avant était toujours dans les airs, le train d'atterrissage principal de droite s'est effondré. Les pales de l'hélice de droite ont touché la piste et elles se sont toutes brisées. Une grande partie d'une pale de l'hélice a pénétré la cabine de l'aéronef près d'un passager assis dans la rangée 7. Au même moment où l'hélice a percuté le sol, le train avant a heurté violemment le sol et ses pneus ont éclaté. Heureusement, on n'a relevé que quelques blessures mineures.

Tout d'abord, nous savions qu'un pneu avait éclaté. Cela n'arrive pas souvent, mais cela n'a rien d'inhabituel non plus. Par contre, lorsqu'un train d'atterrissage principal s'effondre, il est essentiel de déterminer comment cela s'est produit et d'en déterminer la cause.

L'équipe d'enquêteurs du BST a travaillé en collaboration avec des ingénieurs d'UTC Aerospace Systems/Bombardier pour dresser un plan d'enquête qui englobait toutes les parties du système de trains d'atterrissage et ses commandes. Comme les avionneurs impartissent souvent la fabrication de composantes d'aéronefs, nous avons dû réunir des experts de divers domaines : circuits électriques, systèmes avioniques, conception et fabrication, conception et modes de défaillance de pneus, maintenance et exploitation. Tout ce savoir était issu de différentes entreprises, chacune ayant ses propres idées, objectifs et priorités. Initialement, l'idée d'un défaut de fonctionnement du train d'atterrissage a suscité une certaine résistance. Pourtant, c'était pourtant bel et bien ce qui s'était passé. Une fois que tous les intervenants ont été réunis, l'équipe s'est mise au travail pour découvrir l'origine de la défaillance du train d'atterrissage.

L'aéronef a été transporté dans un hangar à des fins d'inspection et de réparation, puis a été placé sur des vérins pour qu'il y ait inspection du train d'atterrissage et de tous les systèmes connexes et vérification de leurs fonctions. Les deux amortisseurs avaient été correctement entretenus et tous leurs points de graissage étaient adéquatement lubrifiés. Aucune pièce n'était visiblement endommagée, sauf le vérin de relevage défectueux (qui fait rentrer et sortir le train d'atterrissage). Celui-ci avait été endommagé par la force de compression. À des fins d'essais, on l'a remplacé par un vérin en état de service. On a également nettoyé le train d'atterrissage avant et on y a apporté les réparations nécessaires, et l'aéronef a été muni de pneus neufs pour les essais prévus. Ensuite, on a fait rentrer et sortir le train d'atterrissage à plusieurs reprises. Les systèmes principaux et avant du train d'atterrissage fonctionnaient correctement et conformément aux spécifications applicables. Mais alors, d'où provenait la défaillance? Bonne question!

Des modèles d'essais de vibration pour toutes les pièces des trains d'atterrissage ont été mis au point par l'équipe d'enquête et acceptés par tous ses membres. Comme la certification des trains d'atterrissage n'exigeait aucun tel processus ni les essais de vibration subséquents, l'équipe a dû innover. En fait, personne n'avait jamais auparavant effectué ce type d'essai.

Pour lancer le processus, l'équipe a mis à l'essai toutes les pièces du train principal pour vérifier leur conformité aux spécifications de conception. Elles étaient toutes conformes et fonctionnaient comme prévu. Durant plusieurs semaines, on a soumis le pneu numéro 3 à une gamme complète d'essais; on l'a fait tourner à différentes vitesses et avec différents contrepoids pour obtenir des données aux fins de modélisation mathématique et d'analyse des vibrations.

Au cours de ces essais, l'équipe a déterminé que l'éclatement du pneu numéro 3 avait causé un déséquilibre rotationnel élevé qui s'était exacerbé durant la tentative d'atterrissage. Ce déséquilibre avait entraîné une vibration suffisante pour contrer les divers mécanismes de sécurité du système, ce qui avait mené à l'effondrement du train d'atterrissage principal.

Durant une enquête, il faut souvent toute une équipe d'experts techniques de divers domaines pour déterminer la cause d'un incident. Quand tous ces experts unissent leurs efforts pour atteindre un objectif commun, leurs découvertes peuvent influer grandement sur la sécurité. Dans ce cas-ci, le modèle d'essai du train d'atterrissage a été adapté pour la flotte de Bombardier Q400 à l'échelle mondiale afin d'améliorer la sécurité de cet aéronef. Malgré des ratés initiaux, tous les intervenants dans l'enquête ont pu tirer des connaissances des faits établis et approfondir leur savoir. En fin de compte, c'est ce qui rend les travaux du BST si enrichissants.


Image de Barry Holt

Barry Holt, enquêteur sur les accidents d'aéronefs depuis 16 ans, est un enquêteur technique principal régional du BST à Edmonton, en Alberta. Avant de se joindre au BST, Barry a passé plusieurs années dans le domaine à titre de technicien d'entretien d'aéronefs (TEA), en particulier sur des hélicoptères légers et lourds, puis à titre d'ingénieur d'un héliport de montagne éloigné. Il s'est joint à la Garde côtière canadienne sur la côte ouest en tant qu'ingénieur principal et conducteur de treuil sur un hélicoptère Sikorsky S61N. Pendant ses temps libres, Barry donne un coup de main sur une ferme d'exploitation bovine et aide à pourchasser des vaches à cheval; il a aussi une belle fille de douze ans qui le tient bien occupé, il aime bien aller à la chasse et s'exercer au champ de tir, puis il est toujours très occupé sur sa terre.

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