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BST A03-2002

LE BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS PUBLIE SON RAPPORT FINAL (A99Q0151) SUR L'ACCIDENT SURVENU À SEPT-ÎLES (QUÉBEC) À UN AVION EXPLOITÉ PAR RÉGIONNAIR LE 12 AOÛT 1999

LE BST FAIT DEUX RECOMMANDATIONS

Gatineau (Québec) le xx mars 2002 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie son rapport d'enquête sur l'accident du Beech 1900D exploité par Régionnair inc. survenu le 12 août 1999 à Sept-Îles (Québec). Le BST fait deux recommandations dans le cadre de cette enquête qui a révélé des anomalies d'exploitation.

L'avion effectuait un vol régulier entre Port-Menier et Sept-Îles (Québec) avec deux pilotes et deux passagers à son bord. L'avion a décollé selon les règles de vol aux instruments (IFR) dans un espace aérien contrôlé. Le décollage et le vol se sont déroulés sans incident. Le plan de l'équipage était d'effectuer une approche en utilisant, comme seule aide à la navigation, le système de positionnement mondial (GPS); toutefois, l'avion s'est écrasé à un mille marin du seuil de piste pendant l'approche sur l'aéroport de Sept-Îles. Les conditions signalées faisaient état d'un plafond bas à 200 pieds et d'une visibilité d'un quart de mille dans le brouillard. L'incendie qui s'est déclaré après l'impact a détruit les ailes de l'avion, les moteurs et la partie droite de la section centrale du fuselage. Le commandant de bord a perdu la vie dans l'accident; le premier officier a été grièvement blessé; les deux passagers ont subi des blessures légères.

L'enquête du BST a révélé que certaines des procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie n'avaient pas été suivies, que l'équipage avait laissé l'avion descendre bien au-dessous de l'altitude minimale de descente (MDA) stipulée dans le Canada Air Pilot et que le contact visuel avec le sol n'avait pas été établi; en outre, l'équipage a exécuté une approche au GPS selon des paramètres qu'il avait lui-même établis, contrairement à la réglementation et aux règles de sécurité.

Bon nombre d'accidents surviennent pendant l'approche ou à l'atterrissage. De janvier 1994 à décembre 2001, le Bureau a fait enquête sur 24 de ces accidents où, selon toute vraisemblance, la mauvaise visibilité et/ou le plafond bas aurait joué un rôle. Ces accidents ont fait 34 morts et 28 blessés graves, sans compter les pertes en biens matériels et les dommages à l'environnement, d'où la nécessité pressante d'avoir des restrictions réglementaires additionnelles applicables aux approches aux instruments par mauvais temps.

En septembre 1999, Transports Canada a pris des mesures pour mettre en oeuvre de nouvelles interdictions d'approche réglementaires fondées sur la visibilité; elles ont été présentées sous la forme d'un Avis de proposition de modification (APM) au Règlement de l'aviation canadien. La nouvelle réglementation devrait permettre de réduire les risques d'accidents lors d'approches aux instruments par faible visibilité. Toutefois, ce processus se poursuit depuis deux ans. Tant et aussi longtemps que la nouvelle réglementation ne sera pas promulguée, les dispositifs de sécurité en place demeureront insatisfaisants pour protéger contre ces risques. Il y a eu et il continuera probablement d'y avoir des accidents. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports accélère la promulgation de la réglementation relative aux interdictions d'approche pour interdire aux pilotes de faire des approches quand la visibilité est insuffisante pour une approche en toute sécurité. [A02-01]

L'interdiction d'approche proposée tient compte de la visibilité en grande partie, mais elle ne tient pas compte de la hauteur du plafond. Il existe des règlements interdisant aux pilotes de descendre à une hauteur inférieure à la hauteur de décision (DH) ou au-dessous de la MDA pendant l'approche, mais ces règlements n'ont pas de caractère exécutoire. Ces dernières années, le Bureau a fait enquête sur bon nombre d'accidents survenus en approche par visibilité suffisante, mais alors que le plafond était inférieur aux limites spécifiées dans le Canada Air Pilot pour le type d'approche exécutée. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports prenne immédiatement des mesures pour mettre en oeuvre des règlements interdisant aux pilotes de faire des approches quand la hauteur du plafond ne permet pas une approche et un atterrissage en toute sécurité.

[A02-02]

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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