Communiqué

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L’accident d’hydravion mortel de 2018 sur le lac Little Doctor (T.N.-O.) met en évidence la nécessité persistante d’améliorer les issues de secours

Edmonton (Alberta), le 14 novembre 2019 – Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A18W0129) sur le capotage d’un avion pendant l’amerrissage sur le lac Little Doctor, dans les Territoires du Nord-Ouest, en août 2018. Dans son rapport, le BST souligne une fois de plus que les issues de secours d’avions doivent satisfaire aux critères de certification afin de permettre l’évacuation sécuritaire en cas d’urgence.

Le 16 août 2018, un aéronef Cessna U206G équipé de flotteurs et exploité par Simpson Air Limited a quitté Fort Simpson (Territoires du Nord-Ouest) pour effectuer un vol touristique avec une pilote et quatre passagers à bord. À l’arrivée au lac Little Doctor, il y a eu perte de maîtrise de l’avion durant l’amerrissage, et l’avion a capoté sur l’eau. La pilote et une passagère ont réussi à évacuer le fuselage submergé. Les trois autres passagers n’ont pas pu sortir de l’hydravion et se sont noyés.

L’enquête a permis de déterminer que durant les 300 derniers pieds de la descente, un profil d’approche stable n’a pas été maintenu, ce qui a mené à un amerrissage brutal, suivi d’un rebond. Aucune technique de rétablissement n’ayant été appliquée pour les rebonds à l’amerrissage, l’aile droite de l’avion a percuté la surface du plan d’eau puis l’avion a capoté et s’est immobilisé à l’envers, partiellement submergé.

Quoique toutes les portes étaient fonctionnelles, l'enquête a permis de déterminer que la sortie des volets durant l'amerrissage a bloqué le battant avant de la porte de soute à deux battants. À partir de ce fait établi, le BST a immédiatement émis l'avis de sécurité aérienne A18W0129-D1-A1 pour souligner les importants enjeux de sécurité associés aux Cessna 206 munis d'une porte de soute à deux battants. Au fil des ans, on a déterminé que la porte de soute à deux battants posait un risque pour les passagers en situation d'urgence. Par conséquent, le BST et d'autres agences d'enquête ont recommandé des modifications à la conception de cette porte.

Transports Canada a répondu à l'avis de sécurité du BST en affirmant son intention de présenter une demande officielle à la FAA des États-Unis pour que Cessna développe, mette en œuvre et oblige des améliorations au concept de porte de soute de manière à assurer l'évacuation de l'avion en cas d'accident sur l'eau.

L'enquête a également souligné plusieurs facteurs de risque. Notamment, si l'exposé sur les mesures de sécurité à l'intention des passagers est incomplet, les passagers risquent de ne pas savoir comment évacuer l'avion en cas d'urgence. Dans l'événement à l'étude, un exposé avant vol a eu lieu au cours duquel on a fait la démonstration du fonctionnement de la porte de soute. Or, aucune instruction n'a été donnée sur la façon d'ouvrir la porte si les volets sortis bloquent le battant avant de la porte. 

Après cet événement, la compagnie a cessé d'exploiter des Cessna 206 équipés de flotteurs. Elle a entrepris de donner une formation sur l'évacuation subaquatique à tous les équipages de conduite d'hydravion, et renforcé les critères de formation et d'expérience de tous les nouveaux membres d'équipage.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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