Communiqués

BST n^o R 04/2001

Thamesville (Ontario) le 5 avril 2001 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui son rapport d'enquête sur le déraillement du train n^o 74 de VIA Rail Canada Inc. (VIA) survenu le 23 avril 1999 à Thamesville (Ontario). (Le président du BST a présenté le rapport à Thamesville aujourd'hui.)

L'enquête a permis de déterminer que, comme le train qui roulait sur la voie principale nord en direction est s'est approché des aiguillages de voie principale laissés en position renversée, les membres de l'équipe ont serré les freins d'urgence, ont envoyé un message de détresse au train 71 de VIA (qui avait à son bord environ 110 voyageurs et membres d'équipe) qui roulait vers l'ouest sur la voie principale sud, et ont coupé le moteur. Les membres de l'équipe ont pris toutes ces mesures dans l'espace de quelques secondes avant que la locomotive soit forcée sur la voie principale sud, déraille, se renverse sur le côté et heurte des wagons-trémies immobilisés transportant du nitrate d'ammonium. Les deux membres de l'équipe qui se trouvaient dans la locomotive ont perdu la vie dans cet accident.

Le BST a conclu entre autres que les mesures prises rapidement par les membres de l'équipe dans la locomotive du train n^o 74 de VIA ont probablement permis d'éviter une catastrophe plus grande lorsque le train a déraillé et est entré en collision avec des wagons-trémies immobilisés sur une voie de garage.

Grâce aux mesures prises par les membres de l'équipe dans la locomotive, une autre collision avec le train de voyageurs qui arrivait de l'est a probablement pu être évitée. Le fait que l'équipe dans la locomotive ait coupé le moteur a également éliminé une source d'inflammation qui aurait pu enflammer la marchandise dangereuse, du nitrate d'ammonium, qui s'était déversée des wagons-trémies heurtés sur la voie de garage adjacente.

Soixante-dix-sept des 186 voyageurs et des membres de l'équipe qui se trouvaient à bord du train 74 de VIA ont reçu des traitements à l'hôpital. Quatre personnes ont été hospitalisées, souffrant de blessures graves. De nombreuses autres personnes ont reçu les premiers soins sur place. Par suite de l'accident au point milliaire 46,7 de la subdivision Chatham du Canadien National (CN), la locomotive, les quatre voitures du train 74 de VIA et quatre des wagons-trémies immobilisés sur la voie de garage adjacente ont déraillé.

Par suite de cet accident, le BST a constaté un certain nombre de lacunes en matière de sécurité. Plus précisément, le Bureau est préoccupé par des lacunes en ce qui a trait aux moyens de défense associés à la méthode de contrôle du mouvement des trains qu'on appelle régulation de l'occupation de la voie (ROV), surtout aux endroits où il n'y a pas de signalisation pour fournir des renseignements aux équipes des trains sur l'état de la voie en direction du mouvement (« zones exemptes de signalisation »). Donc, les équipes des trains ne sont pas toujours averties suffisamment d'avance des aiguillages de voie principale laissés en position renversée. En outre, le Bureau est préoccupé par l'entreposage de marchandises dangereuses dans des wagons pendant des périodes prolongées sur des voies adjacentes aux voies principales.

Les compagnies ferroviaires et l'organisme de réglementation ont pris un certain nombre de mesures afin de régler les lacunes constatées par suite de cette enquête. Le Bureau croit que d'autres mesures s'imposent. Dans son rapport final, le Bureau a publié trois recommandations en matière de sécurité ferroviaire afin d'améliorer la sécurité des trains qui exploitent en ROV et de revoir la question de l'entreposage des marchandises dangereuses sur les voies adjacentes aux voies principales.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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DOCUMENTATION

(le 5 avril 2001) - Au cours des 20 mois après l'accident de Thamesville (jusqu'en décembre 2000), 14 événements ont été signalés au BST au cours desquels des trains sont arrivés inopinément à la hauteur d'aiguillages de voie principale qui avaient été laissés en position renversée en zone exempte de signalisation, dont 4 événements ont mis en cause des trains de voyageurs. Les données globales sur les événements indiquent que, malgré les mesures de sécurité prises par l'organisme de réglementation et par l'industrie, quels que soient les territoires, il se produit encore en moyenne chaque année 10 accidents à signaler de cette nature. En outre, certains de ces événements continuent de mettre en cause des trains de voyageurs, lesquels risquent davantage d'entraîner des pertes de vie.

Même si l'on a pris des mesures de sécurité importantes, il n'est pas certain que d'autres améliorations seront apportées. Les initiatives de Transports Canada et de l'industrie ferroviaire devraient amener des améliorations considérables en matière de sécurité, mais il n'est pas certain que ces améliorations se maintiendront à long terme.

Le Bureau constate que les conditions imposées dans l'injonction ministérielle de Transports Canada relativement à l'exploitation des trains dans les territoires contrôlés par ROV pourraient ne pas se poursuivre après la fin de la période de six mois décrétée dans l'injonction. Le Bureau croit que la situation est toujours sérieuse et qu'il est encore probable que des trains de voyageurs arriveront inopinément, bien qu'à des vitesses moindres, à la hauteur d'aiguillages de voie principale laissés en position renversée. Le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports exige la mise au point de moyens de défense additionnels dans les territoires contrôlés par la régulation de l'occupation de la voie à l'extérieur d'un block automatique de façon qu'on dispose d'un moyen viable d'assurer la sécurité des trains qui approchent d'aiguillages de voie principale.

[R01-01]

L'enquête a permis de déterminer qu'en territoire contrôlé par ROV à l'extérieur d'un block automatique (BA), les défenses existantes ne permettaient pas d'empêcher qu'un accident soit causé par des aiguillages de voie principale laissés en position renversée sans autorisation. Par le passé, le Bureau avait fait part de cette préoccupation et avait constaté qu'il n'est pas souhaitable de se fier excessivement au respect des procédures et des règles lorsqu'on applique des systèmes essentiels du point de vue de la sécurité. Le Bureau plaide en faveur de l'élaboration de stratégies de sécurité faisant appel à plusieurs moyens de défense susceptibles d'accroître la tolérance d'erreur. Le Bureau croit que, si une seule erreur à l'intérieur d'un système essentiel du point de vue de la sécurité peut causer le déraillement d'un train de voyageurs à grande vitesse, la tolérance d'erreur du système en question est inadéquate.

La plupart du temps, le fait que des aiguillages de voie principale soient laissés en position renversée sans autorisation découle d'erreurs involontaires des employés de chemins de fer. Les mesures prises par le passé relatives aux aiguillages de voie principale laissés en position renversée sans autorisation ont porté surtout sur l'élimination des erreurs grâce à une amélioration de la conformité aux règles. Les limites de vitesse imposées dans l'injonction ministérielle de Transports Canada, bien qu'elles soient temporaires, indiquent qu'on reconnaît que des erreurs humaines sont inévitables lorsqu'il s'agit de manoeuvrer les aiguillages de voie principale. Le Bureau croit que le fait de reconnaître un certain degré d'erreur humaine est la première étape nécessaire d'un processus qui permettra de comprendre les effets de ces erreurs sur un système essentiel du point de vue de la sécurité et de mettre au point des stratégies d'atténuation des risques liés à ces erreurs. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports, l'Association des chemins de fer du Canada et les autorités provinciales responsables de l'exploitation des trains révisent les spécifications de conception des systèmes informatisés et non informatisés de régulation de l'occupation de la voie qui sont en usage au Canada afin de s'assurer que la conception de tous les éléments de ces systèmes tient dûment compte de l'erreur humaine.

[R01-02]

À Thamesville, l'entreposage prolongé de certaines marchandises dangereuses dans des wagons immobilisés sur des voies adjacentes à des voies principales, où la vitesse des trains n'est pas limitée et où circulent des trains de voyageurs, a occasionné des risques inacceptables pour les personnes, la propriété et l'environnement. Même s'il est rare qu'un train entre en contact avec des marchandises dangereuses entreposées après avoir déraillé, le Bureau croit qu'il s'agit de risques inacceptables, surtout quand on se trouve dans une zone urbaine et qu'il s'agit de trains de voyageurs.

L'initiative de Transports Canada consistant à redéfinir le terme « pendant le transport » dans la version en langage clair du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses, bien qu'elle soit utile, est peu susceptible d'avoir un effet sur l'entreposage des marchandises dangereuses dans des endroits comme Thamesville. Le Bureau croit que la nouvelle formulation proposée ne précise pas à quel moment une expédition est considérée comme étant arrivée à destination et a recommandé que :

Le ministère des Transports révise le cadre réglementaire existant et la politique existante de l'industrie pour veiller à ce qu'on assure un niveau de sécurité adéquat relativement à l'entreposage de marchandises dangereuses dans le réseau de transport ferroviaire et pendant la transition des expéditions de marchandises dangereuses en provenance et à destination du réseau de transport ferroviaire.

[R01-03]

L'enquête que le BST a menée sur cet événement a mis en évidence des indices démontrant que les améliorations apportées récemment dans les domaines de la sécurité des voyageurs et des préparatifs d'urgence avaient atténué les risques auxquels les voyageurs étaient exposés, et avaient contribué à une évacuation sûre et efficace du train. Toutefois, on a aussi constaté certains dangers pour la sécurité des voyageurs qui avaient été constatés et signalés lors d'enquêtes précédentes, notamment un coffre à outils non arrimé et des bagages non retenus dans les compartiments à bagages aménagés au bout des voitures. Le Bureau reconnaît que, bien que les priorités légitimes de l'industrie ferroviaire et de l'organisme de réglementation en matière de sécurité puissent empêcher qu'on atténue rapidement tous les risques éventuels, on a laissé passer d'excellentes occasions d'améliorer la sécurité des voyageurs quand on a tardé à régler des problèmes connus. Le Bureau craint que, dans certaines circonstances, l'industrie et les programmes de réglementation aux fins de la sécurité n'aient pas permis d'éliminer dans les meilleurs délais certains dangers pour la sécurité des voyageurs.

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