Discours

Le lien entre la formation et la pratique

Notes pour une allocution de
Wendy Tadros

Membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
devant l'Association des pilotes maritimes du Canada
à Québec
le 1er septembre 2005

Bonjour.

Il me fait plaisir d'être ici au nom du Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Nous savons que les risques sont plus grands pour un navire à son arrivée dans un port et au départ d'un port. La situation est un peu la même pour la personne qui doit prononcer un discours, car elle doit savoir capter et maintenir l'attention de son auditoire au début et à la fin de son allocution.

Mais que dire au sujet du voyage . . . du contenu même de mon discours? À cet égard, je vous promets de naviguer avec un vieil adage en tête : Always be shorter than anybody dared to hope (Soyez toujours plus bref que ce qu'on pouvait s'attendre de vous)1.

Je ne peux toutefois pas commencer sans dire quelques mots au sujet de notre hôte d'aujourd'hui, l'Association des pilotes maritimes du Canada.

Nous reconnaissons les défis complexes que vos membres doivent relever : composer avec des navires plus grands et des équipages plus petits, maîtriser de nouvelles technologies qui arrivent rapidement sur le marché et connaître les caractéristiques de chaque navire, entre autres.


Nous apprécions aussi votre engagement ferme à assurer le transport en toute sécurité des personnes et des marchandises sur les voies navigables du Canada. Notre économie et notre environnement ne s'en portent que mieux.

Lors d'un discours qu'il a prononcé en 2004, le journaliste Michael Grey, un autre conférencier du Congrès, a décrit les pilotes comme

un filet de sécurité essentiel afin de compenser pour l'armement en personnel souvent insuffisant en ces temps où les exigences imposées aux équipages sont des plus élevées.2

Nous ne saurions être plus d'accord avec cet avis.

Mais ce sont dans les statistiques, et non dans les témoignages, que l'on trouve les plus grandes preuves de votre expertise.

On a constaté une diminution constante des événements de navire avec un pilote à bord dans les eaux canadiennes. On compte en moyenne 72 événements par année au cours des 10 dernières années, soit environ deux fois moins qu'au cours de la décennie précédente.


Il convient de souligner que cette baisse coïncide avec la présence de plus en plus importante de la gestion des ressources à la passerelle (la GRP) au sein de l'industrie du transport maritime au Canada et à travers le monde.

Selon la GRP, la sécurité du navire dépend d'une combinaison de facteurs humains, organisationnels et réglementaires. La GRP met donc l'accent sur le besoin d'avoir une solide culture de la sécurité qui représente la façon dont les membres de l'équipage font les choses ensemble, pas individuellement.

Il en est de même lorsqu'un événement survient. Dans la plupart des cas, il n'y a pas qu'une seule cause à l'origine.

En fait, les accidents, de par leur nature, sont le résultat de divers facteurs - qu'ils soient humains, techniques, procéduraux, environnementaux ou culturels. Bien que nos enquêtes n'établissent que rarement une seule cause à l'origine de l'événement, la communication - ou plutôt le manque de communication - est le plus souvent un facteur sous-jacent.

C'est pourquoi nous devons aller bien au-delà des solutions « toutes faites » ou des règles et des règlements détaillés si nous voulons améliorer la sécurité des transports.


À notre avis, une culture de la sécurité des transports est entretenue par ceux et celles qui respectent les règles, mais qui tentent aussi de les améliorer.

Dans le domaine de la sécurité des transports, la réussite de chaque intervenant de l'industrie maritime - y compris le BST et l'APMC - dépend d'un engagement et d'une préoccupation mutuels envers la promotion d'une solide culture de la sécurité. Le respect des règlements n'est qu'une mesure minimale.

C'est pourquoi nous demandons aux pilotes et à leurs administrations de pilotage de promouvoir une solide culture de la sécurité au 21e siècle. En tant que membre d'un organisme d'enquête, permettez-moi de formuler quelques recommandations à cet égard.

Mais laissez-moi d'abord vous expliquer la façon dont nous contribuons à la promotion de la culture de la sécurité au Canada.

Le BST est un organisme indépendant, ce qui signifie que nous fonctionnons de manière indépendante des autres ministères du gouvernement comme Transports Canada.


Notre mandat consiste à promouvoir la sécurité des transports en menant des enquêtes sur certains événements.

Dans le cadre de chaque enquête, notre objectif est simple : nous examinons ce qui s'est passé, comment cela s'est produit et comment nous pouvons faire en sorte que pareil événement ne se répète pas.

En 2004, 441 accidents maritimes mettant en cause 470 navires ont été signalés au BST. Ces accidents ont fait des blessés graves, causé des pertes de vie ou causé d'importants dommages aux biens, ce qui a eu un effet néfaste sur l'exploitation en toute sécurité des navires.

Nous intervenons dans chaque événement, mais nous ne menons une enquête exhaustive que sur les cas les plus susceptibles d'améliorer la sécurité des transports.

Lorsque nous décelons des conditions dangereuses, nous communiquons aussitôt avec les personnes pouvant prendre les mesures correctives. Donc, si vous êtes directement intéressé par les conclusions du Bureau, vous n'avez souvent pas à attendre de recevoir le projet de rapport confidentiel avant de prendre des mesures.


Nous proposons également des mesures correctives et nous formulons des recommandations en matière de sécurité.

Il est important que je vous donne une ou deux précisions sur notre façon de procéder.

Du point de vue juridique, l'information recueillie par le BST sert uniquement aux fins des enquêtes de sécurité et non à des fins litigieuses.

C'est là l'une des principales prémisses, étant donné que notre objectif est de faire rapidement la lumière sur les faits, d'établir ce qui s'est produit et de formuler des recommandations en vue d'améliorer la situation.

Dans le même ordre d'idées, nous suivons le principe de confidentialité, car notre principale préoccupation est le bien du public. Il ne nous appartient pas de trouver les coupables ou d'exiger réparation.

Les témoins, par exemple, bénéficient de la protection de la loi quand ils font une déclaration, pour que chacun puisse donner une version personnelle, honnête et complète des faits et des causes de l'événement.


Notre démarche d'enquête est une démarche globale. En plus d'examiner ce qui est survenu, nous nous penchons sur tous les autres facteurs contributifs.

Ce qui signifie que nos recommandations de sécurité tiennent compte des répercussions plus vastes et des liens à plus grande échelle au sein du réseau de transport.

Par exemple, nous reconnaissons que de plus petites équipes à la passerelle peuvent limiter la GRP. Le capitaine, un timonier et un officier de navigation devraient être disponibles pour bien vérifier les caps et les mouvements du navire durant la traversée. Cependant, pour diverses raisons, ce n'est pas toujours le cas.

Enfin, nous devons prendre le temps qu'il faut pour examiner chaque élément. Je reconnais que nous avons pris trop de temps pour mener certaines enquêtes et je veux vous assurer que nous sommes en train de prendre des mesures pour éviter ces délais.


Cependant, nous devons aussi arriver aux bonnes conclusions. Donc, le BST refuse de prendre des raccourcis ou de précipiter les choses lorsqu'il a affaire à des questions complexes. Nous n'améliorerions ainsi en rien la sécurité des transports et ne servirions pas non plus les intérêts de l'industrie ni ceux des Canadiens.

Aux yeux de certains, le BST peut apparaître un peu comme un organisme qui fonctionne « par à coups ». Nous enquêtons sur un événement, nous publions notre rapport et nous attendons l'appel suivant.

Voilà une idée un peu simpliste, car en réalité nos enquêteurs demeurent continuellement en contact avec les intervenants de l'industrie maritime. Un grand nombre d'entre vous aurez l'occasion de rencontrer les capitaines Paul van den Berg et Christian Ouellet du BST au cours du présent congrès.

Par ailleurs, je sais que nos enquêteurs jouent un rôle vraiment important en plaçant très haut la barre relativement au rendement en matière de sécurité à l'échelle nationale.

Les enquêteurs veillent aussi à ce que les questions soient soulevées lors de tribunes internationales en participant activement aux conférences de l'OMI.


Mais nous tenons à ce que notre travail contribue à mieux faire comprendre que la sécurité au Canada repose sur un ensemble d'interventions. Car l'industrie maritime est beaucoup trop complexe pour que l'on s'en tienne à des solutions de fortune ou à court terme.

En fin de compte, nous sommes conscients que nos conclusions ne porteront pas fruit si les administrations de pilotage ne prennent pas les mesures qui s'imposent pour régler les problèmes que nous mettons en évidence ou mettre en oeuvre nos recommandations. C'est pourquoi nous devons établir des liens plus solides avec vos organismes si nous voulons améliorer notre culture de la sécurité.

Je suis certaine que les pilotes apprécieront ce dernier point. Je m'explique.

J'ai déjà parlé de la diminution constante au Canada du nombre d'événements de navire avec un pilote à bord. Pour assurer cette baisse, l'industrie a en place un des meilleurs systèmes de pilotage au monde. Tout le monde sait que les accidents coûtent trop cher, mettent trop de ressources à rude épreuve et portent atteinte à un trop grand nombre de réputations.


Cependant, il reste beaucoup à faire. Certes, des accidents se produisent, mais ils sont souvent attribuables à un manque de communication entre le pilote et le capitaine ou l'officier de quart.

Le mot clé, c'est la « communication ». Selon le document « Rules for Pilot Organizations » de la Det Norske Veritas, le pilote doit tenter d'établir de bonnes relations de travail avec le capitaine et l'équipe à la passerelle. Une attitude positive améliore les communications, et celles-ci sont essentielles à la gestion efficace des ressources.

Il n'est pas surprenant de constater un manque de communication lorsqu'on réalise les conditions de travail difficiles des équipes à la passerelle.

Prenez un parfait étranger, le pilote, et amenez-le à bord d'un navire avec un équipage composé de membres de différentes nationalités qui parlent différentes langues. Puis, attendez-vous à ce que cette équipe travaille en synergie… malgré les conditions stressantes et les situations opérationnelles souvent complexes. De plus, la situation n'est jamais la même d'une affectation à l'autre.

Dans le sport professionnel, une équipe a normalement besoin de quelques semaines pour s'adapter à un nouveau joueur. Sur un navire, le pilote n'a que quelques minutes pour s'adapter.


L'attitude passive de certains équipages nuit parfois à cet environnement difficile. Il a déjà été dit que l'arrivée d'un pilote à bord peut amener l'équipe à la passerelle de sombrer avec joie dans un « coma collectif ».3

Il est temps que ces équipes se réveillent.

Tout comme les pilotes - qui pourraient hésiter à demander l'aide de l'équipage du navire pour diverses raisons.

Aucun de ces scénarios ne contribuent à créer un climat dans lequel les membres de l'équipe à la passerelle peuvent collaborer efficacement.

Comme vous le savez, la formation en GRP permet de régler ces lacunes en éliminant les obstacles entre les membres de l'équipe à la passerelle. Nous trouvons encourageant le fait que les administrations canadiennes de pilotage et les pilotes aient rapidement accepté la formation en GRP et y aient participé.

Nous croyons que la formation visant à aider les membres de l'équipe à la passerelle à utiliser toutes les ressources disponibles, à échanger l'information essentielle et à améliorer les processus de prise de décisions a contribué à réduire le nombre d'événements mettant en cause des pilotes.


Cependant, la formation n'est pas une fin en soi. Comme dans tout apprentissage, l'important, c'est ce que vous en faites.

Nous avons mené suffisamment d'enquêtes sur des événements pour savoir que certains pilotes et officiers de navires ne mettent pas leurs connaissances en pratique.

Ce facteur, comme tous les autres facteurs, n'est pas la cause première, mais il est certainement un facteur sous-jacent des événements maritimes et il présente des risques.

Par exemple, certaines de nos enquêtes ont révélé que des éléments de la GRP (comme les communications efficaces et la répartition de la charge de travail selon les compétences individuelles) n'avaient pas été mis en pratique par des pilotes qui avaient reçu une formation en GRP, ce qui a donné lieu à un certain nombre d'événements mettant en cause des pilotes.

Dans un des cas, le capitaine remplissait les fonctions d'officier de quart et était par conséquent responsable de la navigation. Cependant, il s'occupait de tâches administratives pendant un certain temps alors que le navire naviguait dans des eaux resserrées.


Le capitaine ne partageait pas activement le poste de commande avec le pilote et ne participait pas activement aux tâches de navigation. Il est évident que l'environnement sur la passerelle ne favorisait pas une bonne communication ni l'établissement d'un modèle mental partagé.

Surveiller attentivement les mouvements du navire constitue la clé pour naviguer en toute sécurité dans des eaux resserrées.

Voilà pourquoi il est essentiel que chaque membre de l'équipe à la passerelle comprenne clairement son rôle et veille à ce que tous les renseignements sur la navigation soient transmis aux autres membres de l'équipe.

Des risques resteront présents jusqu'à ce que la GRP s'étende aux opérations.

Ainsi, le défi est d'établir un lien entre la formation et la pratique. À cette fin, nous croyons que les pilotes doivent tirer profit de l'ensemble de leurs expériences en classe ainsi que des milieux de travail qui mettent en pratique les principes de la GRP.

L'établissement d'un code de gestion de la sécurité pour chaque navire est un pas dans la bonne direction. Il en va de même pour la formation obligatoire en GRP et les cours de recyclage, ainsi que le besoin de rester à la fine pointe de la technologie.


Mais il ne sera pas facile de promouvoir une solide culture de la sécurité sur la passerelle. Comme l'a souligné l'ancien secrétaire général de l'Organisation maritime internationale, W.A. O'Neil :

Deux tendances se dessinent : la diversification de plus en plus notable des cultures et des ethnies au sein des équipages, ainsi que l'embauche à court terme et sur une base occasionnelle de marins. Ces tendances ont des répercussions évidentes sur les pilotes, pour qui les interactions avec le personnel du bord sont essentielles.

Cela nous amène donc à nous demander si, avec le temps, les langues et les communications poseront de plus en plus de défis aux pilotes et aux membres des équipages.

Est-ce que l'élargissement des écarts culturels empêchera l'équipe à la passerelle de travailler en synergie?

D'autres défis se pointent aussi à l'horizon. Grâce à une formation en bonne et due forme, les nouvelles technologies, comme les cartes éélectroniques et les systèmes d'identification automatiques, offrent aux pilotes de puissants outils qui leur permettent d'assurer le transport en toute sécurité des personnes et des marchandises.


Toutefois, il faut éviter de trop se fier à ces technologies. Il est bien certain qu'elles ne remplacent pas les compétences du pilote et des membres de l'équipe à la passerelle. Mais, dans un environnement où l'on encourage la communication, les membres de l'équipe à la passerelle peuvent remettre en question les décisions du pilote qui ne sont pas conformes aux données fournies par ces outils. Inutile de mentionner les scénarios divergents que cela pourrait entraîner.

Il ne s'agit là que de quelques défis parmi les nombreux changements qui surviennent constamment au sein de l'industrie maritime, notamment l'évolution des navires eux-mêmes.

Pour promouvoir une solide culture de la sécurité, tous les membres - y compris les pilotes - devront apprendre . . . désapprendre . . . et réapprendre . . . de nombreuses choses, relatives tant à la technologie qu'au travail d'équipe.

Dans ce nouveau monde, les gages de réussite seront l'adaptabilité et la souplesse.

S'il y a des vaches sacrées, je conseillerais de les mener au pâturage.

Jusqu'à maintenant, j'ai parlé de la diminution des événements de navire avec un pilote à bord, et j'ai mentionné que ces bons résultats coïncident avec l'adoption généralisée de la formation en GRP.


Cependant, la formation en soi n'atténuera pas les risques. Nos enquêtes ont révélé que certains principes de base de la GRP ne sont pas suffisamment mis en pratique, ce qui entraîne des risques inacceptables, notamment

  • la progression du navire n'est pas surveillée assez étroitement;
  • la communication entre les membres du personnel sur la passerelle est minimale;
  • les membres de l'équipe à la passerelle ne travaillent pas en synergie.

Les risques sont majorés par l'évolution de l'industrie : la conception des navires change, les équipages sont de plus en plus petits et diversifiés, les fonctions de travail sont redéfinies en raison de la technologie, pour n'en citer que quelques-uns.

Pour les pilotes, ces nombreux facteurs présentent à la fois des possibilités et des défis. Dans un certain sens, notre travail au BST est d'aider les intervenants de l'industrie maritime à définir les risques et à promouvoir la sécurité des transports.

Mais nous ne sommes qu'une infime pièce du casse-tête. Il incombe à nous tous, y compris les pilotes, de veiller au transport en toute sécurité des personnes et des marchandises.


Nous devrons donc établir un lien entre la formation et la pratique . . . afin de tirer le maximum des leçons apprises en classe et ailleurs une fois à bord du navire.

À cette fin, nous formulons cinq recommandations à l'APMC. Nous vous demandons

  • de vous tenir au courant des enquêtes du BST, de ses conclusions et de ses recommandations en matière de sécurité et d'encourager vos membres à en faire autant;
  • de maintenir le dialogue ouvert avec les organisations qui ont un lien commun, comme l'IMPA, le BST et l'OMI, et de les inciter à appuyer vos efforts;
  • d'améliorer constamment vos pratiques et de ne pas oublier que le respect des règlements n'est qu'une mesure bien minime;
  • de définir et d'appuyer les possibilités qui s'offrent aux pilotes d'apprendre, de désapprendre et de réapprendre;
  • de promouvoir la sécurité dans le cadre de vos programmes.

Pour résumer, il existe toujours un risque. Nous ne pouvons donc rester indifférents lorsqu'il s'agit de promouvoir une culture de la sécurité.

Je suis certaine que vous serez à la hauteur. Les pilotes jouent un rôle essentiel dans le transport en toute sécurité des personnes et des marchandises depuis des siècles.

Et tant que nous traverserons cette mer de changements, la réussite de la traversée dépendra des compétences et de l'expertise des personnes à bord - mais jamais autant de celles des pilotes.

Je vous remercie de tous vos efforts et me réjouit à l'avance de tout ce que vous ferez pour la promotion de la sécurité des transports.

Merci.

Je vous souhaite un excellent congrès.


1.   Lord Reading, au sujet de la rédaction d'un discours

2.   Discours prononcé lors du Congrès de 2004 de l'International Maritime Pilots' Association, à Istanbul

3.   Michael Grey, ibid.

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