Discours

Présentation à la Conférence en aéronautique de l'Institut aéronautique et spatial du Canada
Wendy Tadros, présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Montréal (Québec)
Le 26 avril 2011


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La version prononcée fait foi

Diapositive 1 : Page titre

Je tiens à vous remercier de m'avoir invité à vous parler aujourd'hui. Et je souhaite remercier plus particulièrement le professeur Victor Ujimoto.

Diapositive 2 : Introduction

Le 12 mars 2009, 18 personnes se sont envolées dans un hélicoptère Sikorsky S-92 en direction des plateformes pétrolières de l'Atlantique Nord. Au début, c'était une journée ordinaire.

Cependant, 40 minutes plus tard, à quelque 35 milles marins des côtes de St. John's (Terre-Neuve), l'impensable s'est produit et l'hélicoptère s'est écrasé dans les eaux glacées de l'Atlantique (rapport d'enquête A09A0016 du BST).

Diapositive 3 : Aperçu

Cet après-midi, je vais vous parler du déroulement du vol Cougar 91, en vous expliquant ce qui s'est passé dans les derniers instants.

Je vais également vous parler du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) : qui nous sommes, ce que nous faisons, ce que nous avons appris sur les causes de cet accident, ainsi que les recommandations que nous faisons pour améliorer la sécurité en hélicoptère.

Puisqu'il s'agit de la première fois que les facteurs humains sont en avant-plan de cette conférence, j'aimerais me servir du vol 91 de Cougar pour discuter d'un certain nombre de problèmes liés aux facteurs humains. Dans cette enquête, nous avons examiné attentivement les facteurs humains, afin d'analyser les interactions complexes qui ont eu lieu le jour de l'accident : les interactions entre les pilotes, l'équipement et l'environnement.

Qu'est-ce qui a influé leur raisonnement?

Pourquoi ont-ils pris ces décisions?

Et quel rôle ces décisions ont-elles joué dans l'accident?

Diapositive 4 : Sur les lieux de l'accident

Dans les heures qui ont suivi l'écrasement de l'hélicoptère, nos enquêteurs se sont rapidement rendus à St. John's dans le but d'organiser la récupération de l'épave et de commencer le processus permettant de déterminer ce qui s'est passé.

Diapositive 5 : À propos du BST

Notre mission est de promouvoir la sécurité des transports en procédant à des enquêtes professionnelles indépendantes pour chacun des quatre modes de transport : maritime, pipeline, ferroviaire et aérien. Nous cherchons les causes et les facteurs contributifs d'un accident, et nous examinons les risques systémiques, pour ensuite formuler des recommandations permettant d'atténuer ou de supprimer les risques relevés.

Malgré sa petite taille, avec seulement 230 employés dans tout le Canada, notre organisme a une grande influence et est reconnu comme un chef de file mondial dans le domaine des enquêtes sur les accidents. Nous devons, en partie, cette situation à notre méthodologie rigoureuse et également aux personnes avec qui nous travaillons.

Ce sont des professionnels et des spécialistes d'un grand nombre de domaines : aviation, transport ferroviaire et par pipeline, pêche, informatique, journalisme, juridique, ingéniérie, mais également les facteurs humains, pour n'en citer que quelques-uns.

Et bien, ces spécialistes, nous sommes heureux de pouvoir compter sur eux. Parce que l'accident du Cougar 91 a été l'une des enquêtes les plus complexes jamais réalisées par le Bureau.

Même après avoir récupéré l'épave, le processus d'examen a demandé des dizaines d'essais techniques et des milliers d'heures de recherche et d'analyse.

Diapositive 6 : Vue d'ensemble

Permettez-moi de vous donner une vue d'ensemble.

Le vol 91 est parti de St. John's le 12 mars 2009.

Le trajet jusqu'au gisement pétrolier d'Hibernia aurait dû durer un peu plus d'une heure, mais à 9 h 45, heure locale, soit 28 minutes après le décollage, l'équipage s'est rendu compte qu'un voyant rouge indiquant une faible pression d'huile dans la boîte de transmission principale s'était allumé. Ce que l'équipage ignorait, c'était que deux des trois goujons de fixation de la cuve du filtre à huile de la boîte de transmission principale étaient cassés.

Sans ces goujons de fixation, l'huile s'échappait rapidement de la boîte de transmission principale. Avec un niveau d'huile très faible, voire nul, les engrenages ont commencé à surchauffer, ce qui a conduit éventuellement à la défaillance de l'engrenage entraînant le rotor de queue.

Peu après la défaillance de l'engrenage, le vol 91 s'est écrasé dans l'océan Atlantique, seulement 11 minutes après les premiers signes de problème.

Donc voici la version courte : les goujons cassent, l'huile s'échappe, la boîte de transmission surchauffe et, 11 minutes plus tard, le rotor de queue tombe en panne.

Nous sommes arrivés à ces conclusions très tôt au cours de l'enquête, seulement un peu plus d'une semaine après l'écrasement. Nous avons immédiatement alerté les organismes de réglementation et le fabricant de l'hélicoptère, et les goujons ont maintenant été remplacés sur tous les Sikorsky S-92, et ce, dans le monde entier.

Diapositive 7 : La version complète

Cependant, la version courte n'a rien à voir avec la version complète et, au BST, les enquêteurs sont formés pour examiner la situation dans son ensemble, c'est-à-dire la personne, la machine, l'environnement et le contexte parce qu'au BST, nous savons qu'il faut creuser pour régler les problèmes plus profonds du système.

De plus, il aurait été trop simple de conclure notre enquête trop rapidement en accusant uniquement des goujons en titane défaillants. Donc, au cours des mois qui ont suivi, nous avons approfondi nos recherches et avons décelé de nombreux problèmes sous-jacents.

Il a été particulièrement important de récupérer un équipement clé : l'enregistreur de bord, qui enregistre à la fois les données de vol et les conversations dans le poste de pilotage.

Ces données ont été absolument essentielles afin de comprendre le déroulement de l'accident. En sachant quels renseignements l'équipage a reçus et à quel moment, et en écoutant les conversations de l'équipage, nous avons pu mieux comprendre le processus de prise de décisions et de résolution des problèmes dans le poste de pilotage.

Je vais maintenant vous décrire de façon détaillée le déroulement du vol grâce à une animation. Ensuite, je vous expliquerai ce que nous avons appris sur les difficultés auxquelles l'équipage a fait face.

Diapositive 8 : Animation

Ici, l'aéronef fait route à son altitude de croisière de 9000 pieds.

L'équipage reçoit ensuite un avertissement au sujet de la perte de pression d'huile dans la boîte de transmission principale et l'animation la montre en gros plan.

Le premier avertissement a été suivi environ 25 secondes plus tard par un deuxième avertissement lorsque la pression d'huile est descendue en dessous de 5 livres au pouce carré (psi).

L'équipage fait alors demi-tour et amorce une descente. Alors qu'ils descendent, les membres d'équipage transmettent un signal de détresse (Mayday) et commencent à suivre les procédures d'urgence.

Nous allons maintenant faire un saut jusqu'au moment où l'hélicoptère est en palier à 800 pieds et que l'équipage a mis le cap sur St. John's.

Tout à coup, un événement grave survient qui amène l'équipage à décider d'amerrir d'urgence.

L'équipage avertit le contrôle de la circulation aérienne qu'il amerrit et commande aux passagers de se préparer à amerrir.

L'appareil demeure en vol contrôlé au début de la manœuvre. Cependant, le rotor de queue cesse de fonctionner lorsque les engrenages qui l'entraînent se brisent.

Vous pouvez voir le pignon du rotor de queue et les dents complètement désagrégées du pignon à la gauche.

La perte du rotor de queue est l'une des situations d'urgence les plus difficiles à gérer pour les pilotes et, selon les accidents répertoriés, c'était la première fois qu'une perte de rotor de queue survenait sur un Sikorsky S-92. L'équipage n'a eu d'autre choix que de couper les moteurs et d'entreprendre un amerrissage d'urgence sans moteur.

La vitesse de descente était alors de 2300 pieds par minute et était en constante augmentation.

À 90 pieds, l'appareil s'est retrouvé en chute libre jusqu'à ce qu'il percute brutalement la surface de l'eau.

Il s'agissait d'un écrasement et non d'un amerrissage contrôlé. Le dispositif de flottaison d'urgence a été endommagé lors de l'impact et l'hélicoptère a coulé rapidement.

Grâce à la capacité de résistance à l'écrasement du S-92, les 18 personnes ont survécu à l'écrasement initial dans l'eau. Cependant, seulement 2 des occupants de l'hélicoptère sont parvenus à évacuer l'épave et 1 seul a survécu.

Diapositive 9 : Une équation complexe

Notre enquête – la version complète que viens de mentionner – a révélé que cet accident était une équation complexe de 16 causes et facteurs contributifs. Il est vrai que le bris des goujons a été l'élément déclencheur qui a mené à l'écrasement de l'hélicoptère. Toutefois, cet accident est également lié à d'autres facteurs, non seulement mécaniques, mais aussi humains.

Diapositive 10 : Facteurs humains clés

Au BST, lorsque nous examinons ce que les personnes en cause ont fait ou n'ont pas fait, nous essayons de nous mettre à leur place. Nous tentons de comprendre pourquoi les membres d'équipage ont pris certaines décisions et pourquoi elles paraissaient adaptées au contexte et à la situation.

Le rapport du BST présente de très nombreux facteurs humains. Cet après-midi, je vous propose d'examiner certains des problèmes auxquels l'équipage a fait face et certains des facteurs humains en jeu cette journée-là.

Pour mieux vous représenter les événements, nous allons analyser la décision de faire amerrir ou non l'hélicoptère, après que l'équipage a fait demi-tour.

Nous savons qu'en cas de chavirage d'un hélicoptère, il est très difficile d'évacuer l'appareil. Nous savons également que c'est pour cette raison que la noyade est la principale cause de décès lors d'un amerrissage ou d'un écrasement.

Étant donné la situation, je pense que la décision de faire amerrir un hélicoptère en plein Atlantique Nord, au mois de mars, est l'une des plus difficiles à prendre pour un équipage.

Il faut également prendre en compte le temps dont l'équipage a disposé pour prendre cette décision.

Lors d'une situation d'urgence, le temps devient la ressource la plus précieuse. Le temps permet à l'équipage de comprendre une situation et d'y réagir.

Ils ont également besoin d'instructions très précises. Ces instructions sont comprises dans le manuel de vol du giravion et dans les procédures d'urgence.

Dans cet accident, le manuel de vol du S-92 présentait une procédure unique pour les situations critiques et les dysfonctionnements non critiques. Il était donc difficile de s'y retrouver dans les procédures.

Par ailleurs, certaines mesures urgentes n'étaient pas signalées comme des éléments à mémoriser, contrairement aux principes de base des procédures d'urgence.

Notre enquête a également révélé que la procédure en cas de défaillance du système d'huile de la boîte de transmission principale était ambiguë et ne permettait pas de reconnaître clairement une perte importante d'huile de la boîte de transmission principale ou une simple défaillance de la pompe à huile de la boîte de transmission principale.

Cette ambiguïté a entraîné une erreur de jugement de l'équipage : ils ont cru que le problème était lié à une défaillance de la pompe ou de la sonde. À aucun moment ils n'ont pensé à une perte totale de l'huile de la boîte de transmission principale.

Diapositive 11 : Facteurs humains clés (suite)

Nous avons également examiné les connaissances des membres de l'équipage concernant l'hélicoptère. Nous avons plus particulièrement analysé la différence entre les situations d'urgence pour lesquelles l'équipage était formé et la situation à laquelle ils ont vraiment fait face.

Lorsque les goujons en titane se sont brisés, la boîte de transmission a perdu la quasi-totalité de l'huile en quelques secondes. Le voyant rouge que vous avez vu sur l'animation et qui indique une pression d'huile « faible » est considéré comme un premier signal d'alerte et, conformément à leur formation, les membres d'équipage devaient attendre un deuxième signal pour confirmer le problème. Au deuxième signal, ils devaient atterrir immédiatement.

Lors de leur formation, ils avaient appris que la basse pression d'huile provoquait d'abord des vibrations, ce qui n'a pas été le cas.
Ensuite, la température de l'huile devait augmenter car, sans huile, le moteur chauffe rapidement, mais dans le présent accident, la jauge indiquait une température « normale ».

Ce problème est lié à un défaut de conception. En effet, afin de fonctionner normalement, la sonde, ou « thermomètre mouillé », doit être immergée. 

En cas de perte d'huile totale, les mesures de la sonde ne seront pas fiables, puisqu'elle mesure la température de l'air ambiant et non la température du moteur.

Cependant, cette information n'était pas contenue dans les manuels et ne faisait pas partie de la formation.

Pour empirer les choses, l'équipage du vol 91 n'avait jamais eu à envisager sur simulateur une perte totale d'huile si soudaine. Ils se sont donc retrouvés dans une situation inédite.

Cependant, si l'on y pense bien, tout le long de l'accident, l'équipage disposait d'une deuxième indication : la pression de l'huile inférieure à 5 psi.

Sur les S-92, le signal d'alerte que vous avez vu sur l'animation et la jauge de pression sont indépendants. Ainsi, une faible pression d'huile est considérée comme une deuxième indication lorsque le voyant d'alerte est allumé.

Cependant, l'équipage ne s'est pas rendu compte qu'une pression inférieure à 5 psi était une deuxième indication.

Par conséquent, étant donné leur formation, leur expérience et le manque d'indications secondaires, les membres de l'équipage ont choisi de se diriger vers la côte à grande vitesse et à pleine puissance.

Ce choix de puissance et d'altitude a probablement accéléré la perte d'entraînement du rotor de queue et réduit de manière considérable les chances de réussir un amerrissage contrôlé.

On ignore ce qu'ils auraient fait s'ils avaient pris conscience plus tôt de la gravité du problème et on peut difficilement l'imaginer.

En revanche, on sait qu'ils n'ont pas été formés pour faire face à des situations comme celle qu'ils ont connue.

Diapositive 12 : Gestion des ressources dans le poste de pilotage

L'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage nous a permis d'examiner un autre problème lié aux facteurs humains : l'interaction entre les membres de l'équipage, ou la « gestion des ressources dans le poste de pilotage ».

Il ne s'agit pas d'un problème nouveau. À l'écran vous pouvez lire un extrait d'une recommandation ayant fait suite à une précédente enquête du BST.

Lorsqu'en 2007, un vol de King Air s'est écrasé à Sandy Bay, en Saskatchewan, nous avons étudié la question de manière approfondie et avons recommandé une formation concomitante en gestion des ressources dans le poste de pilotage (rapport d'enquête A07C0001 du BST).

Diapositive 13 : Gestion des ressources dans le poste de pilotage de Cougar

La gestion des ressources dans le poste de pilotage est revenue au premier plan avec l'accident de Cougar. Le copilote a conseillé à deux reprises de « se poser immédiatement » et a interrogé le capitaine sur le profil de vol, mais il n'a pas contesté la décision de voler « vite et haut » ni l'intention du capitaine de rejoindre à tout prix le rivage.

Donc, le capitaine n'a pas pu prendre en compte ces doutes lors de son processus de prise de décisions.

Notre enquête a révélé que le manque de formation moderne et récente en gestion des ressources dans le poste de pilotage a probablement contribué à des défaillances en matière de communication et de prise de décisions à l'intérieur du poste de pilotage.

C'est ce que j'appelle examiner la situation dans son ensemble. C'est en analysant tous les facteurs qui sont entrés en jeu le jour de l'accident que l'on peut véritablement comprendre pourquoi l'équipage a décidé de se diriger vers St. John's au lieu d'amerrir.

Diapositive 14 : Procédures d'entretien

Ce n'était pas la première fois qu'on établissait que le bris de goujons en titane pouvait constituer une source de problème sur la cuve du filtre à huile de la boîte de transmission principale du S-92.

Huit mois avant l'écrasement du vol 91, un hélicoptère S-92 en Australie a également éprouvé une perte totale d'huile de la boîte de transmission principale et des signaux semblables à ceux du vol 91 ont été déclenchés.

L'appareil en Australie survolait également l'eau, mais heureusement, il a pu se poser au sol sans autre incident sept minutes plus tard.

Le commandant de bord a expliqué après l'incident que, s'il n'avait pas été à proximité d'un endroit où atterrir et s'il n'avait reçu aucune indication secondaire du problème, il aurait lui aussi poursuivi le vol vers la terre ferme, mais à une altitude et à une vitesse moins élevées.

L'inspection qui a suivi l'incident a révélé que, comme pour le vol 91, deux des trois goujons en titane de la cuve du filtre à huile s'étaient rompus.

Sikorsky, en collaboration avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, a avisé tous les exploitants à travers le monde des nouvelles procédures obligatoires d'inspection, visant à repérer et retirer les goujons endommagés.

En janvier 2009, deux mois avant l'écrasement du vol 91, Sikorsky a produit un avis exigeant que tous les goujons en titane soient remplacés par des goujons en acier dans un intervalle de 1250 heures de vol, ou une année civile.

Au moment de l'accident, Cougar Helicopters avait déjà commandé les nouveaux goujons en acier. Cependant, l'entreprise n'avait pas suivi les consignes d'inspection et d'entretien renforcées d'assez près. Le risque lié aux goujons est par conséquent demeuré bien présent jusqu'au moment de l'accident.

Diapositive 15 : Risques résiduels (certification)

Les hélicoptères multimoteurs comme le S-92 sont soumis à un processus de conception et de certification rigoureux.

Ce processus comprend plusieurs tests pour veiller à la fiabilité des pièces, ainsi que pour prévoir et réduire les conséquences en cas de défaillance. Parmi les nombreuses exigences associées à la boîte de transmission principale, il y en avait une liée à la capacité de fonctionner à sec, c'est-à-dire sans huile, pendant 30 minutes en cas de grande perte d'huile.

À la fin des années 1980, lorsque les normes de certification ont été adoptées, cette durée a été choisie pour améliorer les chances d'atterrir. Cependant, lorsque le S-92 a été testé, quelques années plus tard, pour le fonctionnement à sec, un bris mécanique spectaculaire est survenu dès la onzième minute. Après cet échec, Sikorsky et la FAA ont étudié les règlements et décidé qu'une perte totale d'huile se produirait seulement lors d'un bris du système de refroidissement.

Toute autre cause de perte totale d'huile a été considérée, et je cite, « extrêmement rare ». Pour cette raison, le fabricant a modifié la conception du système de lubrification de la boîte de transmission principale pour inclure une valve de dérivation du refroidisseur d'huile plutôt que de modifier la conception de la boîte de transmission. La possibilité d'une défaillance de la cuve du filtre à huile, ou des goujons en titane, n'avait pas été envisagée. C'est précisément ce qui s'est produit pour le vol 91.

Il y a donc un vrai problème avec la certification. Le S-92 est le seul hélicoptère certifié en fonction de la clause « extrêmement rare ».

Diapositive 16 :

L'économie de Terre-Neuve a toujours été étroitement liée à la mer. Peu importe la ressource, que ce soit le pétrole ou la pêche, les habitants doivent se rendre au travail. C'est notamment pour cela que cet accident est aussi tragique. Pour ces personnes, l'hélicoptère constitue l'unique moyen de se rendre au travail.

Comme les banlieusards qui prennent l'autobus pour se rendre au bureau, ils prenaient l'hélicoptère régulièrement, et du fait de cette fréquence, de cette dépendance et de cette vulnérabilité, ils s'attendaient à être en sécurité.

En émettant quatre recommandations, le BST a voulu s'assurer qu'elles permettent d'augmenter au maximum la sécurité des passagers qui survolent les eaux en hélicoptère.

Diapositive 17 : Quatre recommandations

Comme je l'ai dit précédemment, dans une situation d'urgence, rien n'est plus précieux que le temps. Si une soudaine perte d'huile venait à se produire sur un S-92, la boîte de transmission tomberait en panne seulement 11 minutes plus tard.

C'est le résultat direct de la clause « extrêmement rare ». Il faut donc éliminer cette clause. C'est très simple.

Nous recommandons que tous les hélicoptères de catégorie A, y compris le S-92, soient en mesure de voler durant au moins 30 minutes après avoir subi une perte importante d'huile dans la boîte de transmission principale.

De plus, et en regard des évolutions technologiques, nous souhaitons que la FAA examine les milieux d'utilisation actuels — Hibernia, l'Arctique, la mer du Nord, tous ces environnements extrêmes — et détermine si une période de 30 minutes est suffisante.

Ensuite, si un hélicoptère doit amerrir d'urgence sur une mer agitée, son dispositif de flottaison d'urgence devrait être en mesure de le garder à flot jusqu'à ce que tous les occupants aient évacué en toute sûreté. S'il n'est pas en mesure de le faire — si l'hélicoptère n'est pas en mesure d'amerrir — il ne devrait pas décoller, un point c'est tout.

Notre quatrième recommandation vise à empêcher les noyades. Les 17 victimes du vol 91 sont toutes mortes noyées. Nous avons appris que l'eau froide entraîne non seulement l'hypothermie, mais elle diminue énormément la capacité de retenir son souffle.

Voilà pourquoi les passagers et l'équipage à bord de vols au large de Terre-Neuve sont désormais munis d'un dispositif respiratoire submersible de secours.

Cependant, pour faire en sorte que les passagers ailleurs au Canada possèdent les mêmes chances de survie, le Bureau demande que les dispositifs respiratoires soient fournis sur tous les vols où le port d'une combinaison de survie est obligatoire.

Diapositive 18 : Résumé

Comme je l'ai dit précédemment, un enchevêtrement de 16 facteurs sont entrés en jeu lors de l'écrasement du vol Cougar 91.

Aucun de ces facteurs ne se démarque. De fait, si l'on pouvait éliminer n'importe lequel du portrait, il est fort probable que nous ne serions probablement pas ici aujourd'hui.

Le point positif est qu'au cours des deux dernières années, les causes de cet accident ont largement été traitées. Les goujons en titane ont été remplacés sur tous les S-92, dans le monde entier. Sikorsky a conçu, homologué et mis en service une nouvelle cuve de filtre à deux pièces dotée de six écrous et boulons de fixation remplaçables. Cette nouvelle cuve de filtre à deux pièces est désormais obligatoire.

Par ailleurs, la FAA et Sikorsky ont modifié le manuel de vol du S-92 afin de corriger l'ambiguïté liée aux indications de températures « normales ».

Trois mois après l'écrasement, Cougar a également révisé les procédures d'urgence et ces nouvelles procédures sont désormais traitées lors de la formation au sol.

Cependant, certains risques persistent. Concernant la gestion concomitante des ressources dans le poste de pilotage, Transports Canada a reconnu, en principe, que cette formation doit être une exigence pour ce type de vols, mais cette exigence n'a pas encore été appliquée.

De nombreuses installations en mer au large de la côte est requièrent désormais des vols de plus de deux heures, et à l'avenir, ces installations seront encore plus éloignées de la côte, sans parler de l'exploration dans l'Arctique canadien.

Au BST, nous avons appris tout ce qu'il était possible d'apprendre sur l'écrasement du Cougar 91. Ces leçons doivent désormais servir à rendre le système et tous les survols des eaux en hélicoptère aussi sécuritaires que possible, maintenant et à l'avenir.

Je vous remercie de m'avoir consacré du temps. Je peux maintenant répondre à vos questions.

Diapositive 19 : Questions?

Diapositive 20 : Fin