Publication du rapport d'enquête aéronautique A12Q0216

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
et
Gayle Conners
Enquêteur désigné, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Winnipeg (Manitoba), le 29 juin 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

Kathy Fox

Bonjour. Merci d’être des nôtres aujourd’hui.

Durant l’après-midi du 22 décembre 2012, le vol 993 de Perimeter Aviation a quitté Winnipeg, au Manitoba, à destination de Sanikiluaq, au Nunavut, petite communauté isolée de la région est de la baie d’Hudson. Alors que le vol approchait de sa destination, la journée avait déjà été longue pour les 2 membres de l’équipage de conduite et les 7 passagers, et de mauvaises conditions météorologiques n’étaient que l’une des choses qui ne s’étaient pas déroulées comme prévu. L’équipage de conduite a effectué une approche – sans succès – avant d’essayer de nouveau.

« Trop haut, trop prononcé et trop vite. » Cette phrase, vous l’entendrez plus d’une fois aujourd’hui. Dans un instant, je vais céder la parole à Gayle Conners, l’enquêteure désignée. Elle va brièvement expliquer le déroulement du vol, en quoi une suite complexe de facteurs se sont conjugués pour causer un accident tragique, et comment les actions effectuées durant la journée n’ont fait que diminuer progressivement les options possibles, pour finalement causer la mort d’un bébé de six mois et des blessures à tous les passagers à bord.

D’abord, permettez-moi de souligner les deux recommandations que nous émettons aujourd’hui et qui visent à rendre le transport aérien plus sécuritaire pour les bébés et les enfants.

• Premièrement – que les transporteurs aériens commerciaux commencent à dénombrer et à déclarer périodiquement le nombre de bébés et d’enfants qui voyagent à bord des aéronefs; et
• Deuxièmement – la mise au point et l’utilisation obligatoire d’ensembles de retenue d’enfant afin que les bébés et enfants en bas âge qui voyagent à bord d’aéronefs commerciaux reçoivent le même niveau de sécurité que les adultes.

Gayle Conners va maintenant vous présenter la chronologie des faits et comment l’accident s’est déroulé. Gayle...

Gayle Conners

Merci.

Le départ du vol 993 à destination de Sanikiluaq devait initialement avoir lieu en milieu de matinée, mais des anomalies ont retardé de quatre heures son départ. Ces anomalies comprenaient l’absence d’une trousse de survie Arctique et de cartes d’approche aux instruments, ainsi que la réparation d’un micro-interrupteur défectueux de la porte cargo. On a également chargé des marchandises additionnelles à bord de l’aéronef, ce qui a entraîné une modification de la quantité de carburant à bord et un changement au plan de vol.

Après vérification des bulletins météorologiques pour Sanikiluaq et pour l’aéroport de dégagement à Kuujjuarapik, l’aéronef a décollé; ce n’est qu’après le départ que l’équipage de conduite s’est rendu compte qu’il avait oublié les cartes de procédures aux instruments pour l’approche et l’atterrissage. Plutôt que faire demi-tour vers l’aéroport de Winnipeg et prolonger encore plus la durée du vol, le commandant de bord a choisi de communiquer par radio avec le bureau des opérations de l’entreprise pour obtenir la plupart des renseignements nécessaires.

Le segment en route du vol s’est déroulé sans incident, et l’équipage de conduite a obtenu des bulletins météorologiques à jour avant d’amorcer la descente. Bien que les conditions atmosphériques à Sanikiluaq aient été considérées comme mauvaises, mais acceptables pour un atterrissage, le temps à l’aéroport de dégagement à Kuujjuarapik — et en fait pour l’ensemble de la côte est de la baie d’Hudson – s’était empiré. Il n’y avait donc plus de destination de rechange à l’intérieur du rayon d’action de l’aéronef.

Comme le vol approchait du sud-ouest, le plan au départ était d’effectuer une approche visuelle directe et d’atterrir en direction est, par vent debout, sur la piste 09. Les conditions météorologiques, toutefois, ne le permettaient pas, et même si l’équipage de conduite pouvait apercevoir les lumières du village, il ne voyait pas l’environnement de piste.

Lorsqu’un vol se déroule  dans les nuages, les équipages de conduite utilisent ce que l’on appelle les « procédures d’approche aux instruments » pour descendre et s’aligner sur le cap de la piste. Il s’agit d’instructions détaillées qui indiquent les altitudes à maintenir et les trajectoires à suivre, de même que les obstacles et le relief. Dans l’événement en question, il n’y avait aucune procédure d’approche aux instruments publiée pour la piste 09. L’équipage de conduite a donc utilisé l’information de la procédure publiée pour la piste 27, puis a effectué une approche indirecte pour essayer d’atterrir dans la direction opposée, sur la piste 09, étant donné que la direction du vent favorisait l’atterrissage dans ce sens. Mais la visibilité était insuffisante. L’équipage de conduite a donc effectué une deuxième approche indirecte durant laquelle il a brièvement aperçu l’environnement de piste, avant de le perdre de vue de nouveau à cause des mauvaises conditions atmosphériques.

À ce stade, les pilotes ont commencé à ressentir une pression croissante pour atterrir. La communication entre les deux pilotes a commencé à se détériorer. La combinaison de stress, de charge de travail élevée, de frustration et de fatigue a diminué leur attention, et ils ont graduellement dérogé aux procédures bien apprises.

Le commandant de bord a décidé de tenter une dernière fois d’atterrir sur la piste 27; en cas d’échec, il se dirigerait alors vers l’aéroport de dégagement, situé à 90 milles au sud-est. Pour atterrir sur la piste 27, toutefois, les pilotes devaient composer avec un fort vent arrière qui augmenterait la vitesse sol de l’aéronef. Ce vent arrière était l’un des facteurs qui ont fait que l’approche de l’aéronef était trop haute et sa descente, trop abrupte et trop rapide, et que les pilotes ont aperçu la piste plus tard qu’ils ne s’y attendaient. Lorsque le commandant de bord a décidé d’interrompre l’atterrissage, il était trop tard : l’aéronef a percuté le sol 525 pieds au-delà de la piste et a poursuivi sa route sur environ 1100 pieds en bondissant et en s’éraflant sur le sol rocailleux.

L’équipage de conduite et les passagers adultes portaient leurs ceintures de sécurité, mais ils ont néanmoins subi des blessures allant de mineures à graves. Un bébé, qui prenait place sur les genoux de sa mère sans aucun ensemble de retenue ni ceinture de sécurité, a été mortellement blessé.

Bien que cette enquête ait fait état de problèmes liés à la planification prévol, à la communication entre les pilotes et aux approches non stabilisées, le BST a abordé ces enjeux par le passé et a déjà émis des recommandations sur ces sujets. Ainsi, les lacunes de sécurité qui retiennent le plus l’attention sont celles concernant les bébés et les enfants. Aujourd’hui, donc, nous faisons deux recommandations qui visent à atténuer les risques pour les bébés et les enfants qui voyagent en avion. Je rends par conséquent la parole à notre présidente, qui vous parlera de ce sujet.

Kathy

Merci, Gayle.

À l’échelle mondiale, environ 3 milliards de personnes prennent l’avion chaque année. L’Amérique du Nord demeure le plus important marché intérieur et, d’après les statistiques de Transports Canada, le trafic aux aéroports canadiens augmente – on parle de plus de 85 millions de passagers en 2013.

Les transporteurs aériens commerciaux collectent beaucoup de données. Ils savent combien de sièges sont occupés, combien de carburant se trouve à bord, combien de marchandises ils transportent — ils doivent savoir tout cela s’ils veulent être rentables. Pourtant, combien d’enfants prennent l’avion chaque année? Combien de bébés voyagent dans les bras d’un parent ou d’un tuteur? Nous n’en avons aucune idée. Il n’existe aucune statistique pour nous le dire.

Ce qu’il faut, ce sont des données plus complètes – pour faire des recherches, évaluer les risques et dégager les tendances émergentes relativement au transport de bébés et d’enfants. Cette tâche n’est pas difficile. C’est pourquoi nous recommandons aujourd’hui que Transports Canada exige des transporteurs aériens commerciaux qu’ils dénombrent et déclarent périodiquement le nombre de bébés et de jeunes enfants à bord de leurs aéronefs.

Je vais maintenant aborder la deuxième recommandation que nous faisons aujourd’hui : le besoin de mettre au point des ensembles de retenue d’enfant et d’en obliger l’utilisation à bord des aéronefs commerciaux.

Chaque jour, des familles canadiennes montent à bord d’aéronefs commerciaux avec des bébés et de jeunes enfants. Chaque jour, la plupart de ces familles sont certaines qu’en cas d’événement, les bras d’un adulte suffiront pour protéger ces enfants.

Pourtant, c’est impossible. En cas de forte turbulence, de décélération soudaine ou d’un écrasement comme celui dans l’événement en question, les adultes ne sont pas assez forts pour protéger adéquatement un bébé simplement en le tenant dans leurs bras. Des études l’ont démontré. Des études ont également montré que, tout comme dans les voitures, une ceinture de sécurité standard conçue pour un adulte ne convient pas à un enfant en bas âge. Transports Canada et les transporteurs aériens sont au courant de ce risque. En fait, ils encouragent déjà que les bébés et enfants en bas âge voyagent dans des ensembles de retenue d’enfant approuvés et qui conviennent à leur âge et à leur taille. Le problème, c’est que ces ensembles ne sont pas obligatoires. Il y a eu par le passé des recherches, qui se poursuivent aujourd’hui, en vue d’établir des normes, mais pour ce qui est d’exiger l’utilisation de ces ensembles de retenue d’enfant à bord des aéronefs commerciaux, aucun progrès n’a encore été réalisé.

Dans l’accident en question, un bébé a été arraché des bras de sa mère et a perdu la vie dans l’impact, même si tous les autres passagers y ont survécu. D’autres événements au Canada et ailleurs font état de membres d’équipage, de passagers adultes et d’enfants qui subissent des blessures durant des épisodes de turbulence modérée à forte inattendue. Ils montrent aussi que les bébés et jeunes enfants qui voyagent sur les genoux auraient probablement survécu ou été moins grièvement blessés s’ils avaient été convenablement retenus.

Je sais que l’idée de rendre les ensembles de retenue d’enfant obligatoires à bord d’aéronefs pourrait soulever la controverse. Il y a certainement de nombreux enjeux. Pourtant, les bébés voyagent sans aucune protection, et une ceinture de sécurité standard pour adulte convient mal aux enfants en bas âge. Le temps est venu d’agir pour protéger nos enfants. Ils méritent le même niveau de sécurité que les adultes. Ce qu’il faut, c’est un ensemble de retenue d’enfant convenable et qui empêche les tout-petits à bord de devenir des projectiles et de causer des blessures, possiblement mortelles, à d’autres passagers ou d’y être eux-mêmes exposés.