Document d'information–A11H0002 (Resolute Bay)

Gestion des ressources de l'équipage

Accident

Le 20 août 2011, un Boeing 737-210C exploité par First Air effectue un vol d'affrètement entre Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) et Resolute Bay (Nunavut). À 11 h 42, heure avancée du Centre, pendant l'approche vers la piste 35T, l'avion percute une colline à environ 1 mille marin à l'est de la piste. L'avion est détruit. 8 passagers et les 4 membres d'équipage perdent la vie. Les trois autres passagers sont grièvement blessés.

Gestion des ressources de l’équipage

Le poste de pilotage d’un avion à équipage multiple est un milieu de travail trépidant et exigeant; les membres de l’équipage de conduite sont en interaction constante avec l’avion, l’environnement et leurs collègues. La gestion des ressources de l’équipage, aussi appelée gestion des ressources du poste de pilotage, consiste à faire une utilisation efficace des ressources disponibles – humaines, matérielles et informationnelles – pour gérer les menaces et les difficultés qui peuvent survenir pendant un vol.

Le mauvais temps ou les défectuosités mécaniques, par exemple, sont des menaces externes, c’est-à-dire que l’équipage n’a pas d’emprise sur elles. Des erreurs, comme un réglage incorrect des instruments ou un écart involontaire par rapport au profil de vol, sont des menaces internes.

Ci-dessous figurent quelques-uns des sujets abordés au cours d’une formation sur la gestion des ressources de l’équipage :

  • Prise de décision : Reconnaître les problèmes lorsqu’ils surviennent, puis mettre au point et appliquer un plan pour y remédier.
  • Facteurs humains : Comprendre les différents facteurs qui peuvent influer sur le rendement, comme la fatigue ou le niveau de stress d’une personne.
  • Procédures d’exploitation normalisées : Savoir à quoi s’attendre de la part de ses collègues. De plus, les procédures d’exploitation normalisées fournissent des solutions préétablies pour de nombreuses situations courantes.
  • Conscience de la situation : Savoir ce qui se passe autour de soi et les conséquences que cela aura.
  • Communication entre les membres de l’équipage : Se sentir à l’aise pour faire et recevoir des commentaires. Cela permet à l’équipage d’acquérir – et de maintenir – une conscience commune de la situation.
  • Gestion de la charge de travail : Veiller à l'exécution des tâches dans les délais disponibles pour éviter que des indications vitales ne passent inaperçues.
  • Travail d’équipe : S’assurer que les membres de l’équipage comprennent bien leurs rôles et leurs responsabilités.

Utilisés efficacement, ces différents éléments font de la gestion des ressources de l’équipage un outil puissant qui aide les équipages de conduite à détecter et à gérer les menaces et les erreurs pouvant nuire à la sécurité.

La présente enquête a conclu que, si la formation initiale en gestion des ressources de l’équipage ne parvient pas à développer des compétences efficaces et si le renforcement de ces compétences dans le cadre de la formation périodique est inadéquat, il y a un risque que les équipages de conduite ne gèrent pas correctement les activités dans le poste de pilotage. En outre, si les exploitants ne prennent pas les mesures nécessaires pour que les équipages de conduite appliquent systématiquement des pratiques de gestion des ressources de l’équipage efficaces en cours de vol, les risques pour la sécurité aérienne vont persister.

Préoccupations liées à la sécurité

Le Bureau craint donc qu’à défaut d’une approche exhaustive et intégrée de la gestion des ressources de l’équipage de la part de Transports Canada et des exploitants du transport aérien, les équipages de conduite n’aient pas toujours des pratiques efficaces de gestion des ressources de l’équipage.