Rapport annuel au Parlement, 2005-2006

RAIL
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2005, 1246 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 9 % de plus qu'en 2004 (1138) et 18 % de plus que la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (1055). On estime que l'activité ferroviaire a augmenté de 3 % par rapport à 2004 et de 6 % par rapport à la moyenne quinquennale. Le taux d'accidents a augmenté à 13,0 accidents par million de trains-milles en 2005, contre les 12,3 de 2004 et les 11,7 de la moyenne quinquennale. Les accidents ferroviaires ont fait 103 morts en 2005, en hausse par rapport à 2004 (101) et la moyenne quinquennale (93).


On a enregistré 6 collisions en voie principale en 2005 comparativement à 5 en 2004 et en moyenne 7 par année depuis cinq ans. On a enregistré 195 déraillements en voie principale, soit 28 % de plus qu'en 2004 (152) et 47 % de plus que la moyenne quinquennale (133). Le nombre de déraillements hors d'une voie principale est en forte hausse (538) par rapport à 2004 (450) et à la moyenne quinquennale (392).

Le nombre d'accidents aux passages à niveau a augmenté par rapport à 2004, passant de 237 à 270, et par rapport à la moyenne quinquennale (258). Trente-huit personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, contre 25 en 2004 et en moyenne 35 par année depuis cinq ans. Les accidents survenus à des intrus ont baissé de 17 % par rapport à 2004, passant de 99 à 82, mais ils sont en hausse de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale (79). Avec un total de 63 morts en 2005, les accidents survenus à des intrus continuent de représenter la majorité des morts dans des accidents ferroviaires.

On a enregistré 215 accidents mettant en cause des marchandises dangereuses (y compris des accidents aux passages à niveau avec un véhicule routier transportant des marchandises dangereuses), en hausse par rapport à 2004 (208), mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (222). Six de ces accidents ont entraîné un déversement.


En 2005, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a baissé à son plus bas niveau en 23 ans (244) contre 252 en 2004 et en moyenne 300 par année depuis cinq ans. Les fuites de marchandises non dangereuses non liées à des accidents ferroviaires comptent chaque année pour la plus grande partie du nombre total d'incidents. En 2005, on a enregistré 124 fuites, en baisse par rapport à l'année précédente (131) et à la moyenne quinquennale (166).

FIGURE 7 - ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES ET NOMBRE DE MORTS

Figure 7 - Événements ferroviaires et nombre de morts
[D]f7

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2005-2006 SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES

Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

DATE ENDROIT COMPAGNIE ÉVÉNEMENT DOSSIER

2005.05.02 Maxville (Ont.) Ottawa Central Railway Wagons à la dérive et collision en voie principale R05H0011

2005.05.27 Bowden (Alb.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R05C0082

2005.07.04 Prescott (Ont.) Canadien National Déraillement en voie principale R05H0013

2005.07.13 Calgary (Alb.) Canadien National Déraillement hors d'une voie principale et collision R05C0116

2005.07.31 Val-d'Or (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R05Q0033

2005.08.03 Wabamun (Alb.) Canadien National Déraillement en voie principale R05E0059

2005.08.05 Swift (C.-B.) Canadien National Déraillement en voie principale R05V0141

2005.08.22 Monet (Qc) VIA Rail Canada Inc. Accident à un passage à niveau R05Q0040

2006.01.31 Buckskin (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R06T0022

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES PUBLIÉS EN 2005-2006

DATE ENDROIT COMPAGNIE ÉVÉNEMENT RAPPORT

2003.10.24 Près de Cranbrook (C.-B.). Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R03C0101

2004.01.22 Bolton (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R04T0013

2004.02.07 Montmagny (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R04Q0006

2004.03.04 Red Deer (Alb.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R04E0027

2004.04.18 Linacy (N.-É.) Cape Breton and Central Nova Scotia Railway Déraillement en voie principale R04M0032

2004.06.28 Munster (Ont.) VIA Rail Canada Inc. Collision à un passage à niveau R04H0009

2004.08.08 Estevan (Sask.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement hors d'une voie principale R04W0148

2004.10.24 Floods (C.-B.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R04V0173

2004.11.12 Lévis (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R04Q0047

Le BST n'a émis aucune recommandation en matière de sécurité ferroviaire en 2005-2006.

ÉVALUATION DES RÉPONSES AUX RECOMMANDATIONS DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

L'industrie ferroviaire et l'organisme de réglementation ont communiqué de l'information actualisée en réponse aux recommandations de la Direction des enquêtes (Rail) du BST. Les réponses aux 118 recommandations émises depuis 1991 ont été réévaluées. L'information communiquée a entraîné une réévaluation des dossiers des recommandations avec un statut actif à l'égard desquelles on observait la réponse de l'industrie. Le nombre de recommandations avec un statut actif a baissé de 54 à 26.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

En réponse à l'avis et ordre délivré par un inspecteur de la sécurité ferroviaire de Transports Canada, le Canadien National (CN) a pris des mesures en vue d'assurer l'exactitude des feuilles de train. Le CN a disposé des caméras supplémentaires pour surveiller les wagons lors des manoeuvres dans les cours de triage et amélioré la technologie des systèmes de détection automatique pour faciliter la rectification rapide de toute anomalie entre les feuilles de train et les trains en attente.

À la suite d'un déraillement causé par le mouvement de galop des bogies de wagons-tombereaux à copeaux vides à des vitesses supérieures à 50 mi/h (rapport R04Q0006 du BST), le Bureau a exprimé sa préoccupation que ces wagons, qui ne sont pas dotés de dispositifs de stabilisation supplémentaires, sont sujets au mouvement de galop du bogie à des vitesses supérieures à 50 mi/h et présentent un risque de déraillement. Le mouvement de galop du bogie consiste en l'oscillation rapide du bogie d'un wagon vide qui roule à grande vitesse, où les boudins de roue ont tendance à rouler sur le champignon du rail.


À la suite d'un déraillement à Bolton (Ontario), à un endroit réunissant une combinaison de conditions de voie défavorables (rapport R04T0013 du BST), le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) a repéré deux défauts de géométrie de la voie supplémentaires à mesurer par la voiture TEST du CFCP. Les nouveaux types de défauts tiennent compte de l'effet d'une combinaison de lacunes du nivellement transversal et de l'alignement ainsi que d'une combinaison de vitesse du train dépassant la vitesse prévue dans un virage et de dévers.

Le BST a émis un avis de sécurité ferroviaire à la suite d'un accident à un passage à niveau à Castleford (Ontario) (rapport R04H0014 du BST). L'avis concerne le changement de l'orientation des signaux d'avertissement de passage à niveau de la gauche vers la droite dans la perspective d'un automobiliste qui s'en approche. Ce changement avait été effectué pour observer une nouvelle norme voulant que les signaux d'avertissement de passage à niveau soient orientés vers la droite. Cependant, la courbe de la route à l'approche du passage justifiait que les signaux soient orientés vers la gauche pour qu'ils soient plus visibles à l'approche. Des signaux orientés vers la gauche sont en voie d'être disposés à ce passage à niveau.


Après plusieurs déraillements avec rupture du récipient de wagons-citernes chargés d'ammoniac anhydre et le risque d'exposition toxique en découlant, pouvant aller jusqu'à la mort, la classification de l'ammoniac anhydre est en voie d'être changé. Il passera de la classe 2.2, gaz ininflammables, non toxiques, à la classe 2.3, gaz toxiques - sous-classe 8, corrosifs. Les modifications au Règlement sur le transport des marchandises dangereuses entreront en vigueur après le 15 août 2006.

À la suite d'un déraillement à Estevan (Saskatchewan), le CFCP a créé et distribué dans tout son réseau une affiche de conseils techniques illustrant les éléments à surveiller lors de l'inspection des crapaudines et des glissoirs des wagons de marchandises (rapport R04W0148 du BST). Le CFCP a donné instruction à tous ses inspecteurs accrédités de matériel remorqué d'examiner l'affiche. En outre, le CFCP a élaboré et mis en service dans tout son réseau un processus d'évaluation des risques qui amènera son service d'ingénierie et son service de l'exploitation à effectuer une évaluation conjointe des risques associés à l'état de la voie avant que des changements importants soient apportés aux opérations ou lorsqu'on prévoit une augmentation importante du trafic.


Le Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer approuvé par Transports Canada a été révisé en janvier 2006. Des changements ont été apportés aux critères et aux délais des inspections de sécurité des locomotives.

Transports Canada a préparé un Guide pratique canadien pour l'évaluation détaillée de la sécurité des passages à niveau rail-route (TP 14372F), daté d'avril 2005, pour rehausser la protection aux passages pour piéton. L'initiative s'inscrit dans ses programmes de conformité, de sensibilisation et de recherche; elle aidera à guider les personnes effectuant les évaluations des passages à niveau.

À la suite de la rupture et de la défaillance d'un butoir de roues du dispositif de traction d'un wagon-citerne de marchandise dangereuse (événement R04H0018 du BST), problème qui a heureusement été repéré par une inspection, le Laboratoire technique du BST a procédé à une analyse de défaillance de l'acier. Il a été déterminé que le butoir de roues ne respectait pas la norme applicable de l'Association of American Railroads (AAR). Le BST a envoyé à ce sujet une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à l'AAR.


L'AAR a révisé sa norme S-580 sur la résistance à l'impact des locomotives en juillet 2005. Elle y a ajouté des exigences quant à la fixation entre la caisse de wagon et les bogies et quant à l'éclairage intérieur des locomotives construites après 2008.

En réponse à un avis de sécurité ferroviaire et à une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire du BST au sujet du chargement inapproprié de produits d'acier sur des wagons plats, le CN a garé tous les wagons roulant sur ses voies et contenant de tels produits d'acier afin de vérifier la conformité du chargement aux règles de l'AAR. Le CN a pris des mesures pour s'assurer que les expéditeurs de ces produits d'acier passent en revue les exigences d'un chargement adéquat et a fourni des copies des profils de charge exigés. L'AAR a révisé ses règles sur le chargement de wagons découverts pour clarifier les lignes directrices à ce sujet. Elle a publié les changements dans sa lettre circulaire C-10146.

En réponse à un avis de sécurité ferroviaire du BST au sujet de la microfissuration de la jante des roues Southern CH36 fabriquées en 1995 et des déraillements qui en ont résulté, l'AAR a statué que ces roues devaient être enlevées lorsque les wagons entraient en atelier de réparation, de sorte qu'elles soient éliminées du parc de wagons nord-américain. Le manuel de service de l'AAR sur les règles d'échanges de wagons intitulé Field Manual of the AAR Interchange Rules a été révisé en conséquence. Le CN et le CFCP ont lancé des programmes surpassant les exigences de l'AAR. Ils enlèvent toutes les roues Southern de leur équipement et ont donné instruction à leurs fournisseurs de ne pas poser de roues Southern sur les wagons qui leur appartiennent ou qu'ils louent.

AVIATION
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

On a enregistré 258 accidents à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers, en hausse de 2 % par rapport à 2004 (252) mais en baisse de 10 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (287). Le nombre d'heures de vol en 2005 est estimé à 3 832 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,7 accidents par 100 000 heures de vol, en hausse par rapport à 2004 (6,5) mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (7,3). On a enregistré 34 accidents mortels (qui ont fait 51 morts) à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers. Ces chiffres sont supérieurs à ceux de 2004 (24 accidents mortels qui ont fait 37 morts), mais comparables à ceux de la moyenne quinquennale (32 accidents mortels qui ont fait 54 morts). Sur ces 34 accidents mortels, 20 sont survenus à des aéronefs privés (13 avions, 6 hélicoptères et 1 planeur), et 12 des 14 autres sont survenus à des aéronefs commerciaux (9 avions et 3 hélicoptères).


Le nombre d'accidents d'avion ultra-léger a baissé à 30 en 2005 contre 36 en 2004. Le nombre d'accidents mortels en 2005 (5) a connu une légère baisse par rapport à 2004 (6).

Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé par rapport à 2004, passant de 20 à 18. Le nombre d'accidents mortels a augmenté à 6 en 2005 par rapport à 3 en 2004.

En 2005, un total de 823 incidents ont été signalés au BST conformément aux exigences de déclaration des événements, soit 9 % de moins qu'en 2004 (909) et 2 % de moins que la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (837).

FIGURE 8 - ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES ET NOMBRE DE MORTS

Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts
[D]f8

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2005-2006 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES

Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

DATE ENDROIT TYPE D'AÉRONEF DOSSIER

2005.04.12 À proximité du lac High (Nt) Lockheed L382G Hercules A05W0059

2005.04.22 Comox (C.-B.) Piper PA-31-350 A05P0080

2005.05.07 Bella Bella (C.-B.) Hélicoptère Messerschmitt-Bolkow-
Blohm (MBB) BO 105
A05P0103

2005.05.27 St. John's (T.-N.-L.) de Havilland DHC-8-100 A05A0059

2005.06.02 Aéroport international
de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.)
Raytheon/Hawker 800 XP A05O0112

2005.06.07 À 5 nm à l'ouest de Tofino (C.-B.) Bombardier DHC-8-402 A05P0132

2005.06.09 Hamilton (Ont.) Cessna TU206 G A05O0120

2005.06.10 Richards Landing (Ont.) Hélicoptère Bell 212 A05O0115

2005.06.10 À 41 nm au sud-est de l'intersection COUTS, Lethbridge (Alb.) Bombardier CRJ705 A05W0109

2005.06.15 À 15 nm au nord d'Abbotsford (C.-B.) Bombardier DHC-8-402 A05P0137

2005.06.18 Hydrobase de la rivière Burntwood, Thompson (Man.) Stinson 108-1 A05C0109

2005.06.19 Aéroport international d'Abbotsford (C.-B.) Piper PA-44-180 Seminole
Piper PA-44-180 Seminole
A05P0143

2005.06.24 À 10 nm au nord de Courtenay (C.-B.) Hélicoptère Robinson R22 Beta A05P0154

2005.06.24 Yellowknife (T.N.-O.) de Havilland DHC-3T (Otter) A05W0127

2005.06.25 Aéroport d'Oshawa (Ont.) Progressive Aerodyne Inc. SeaRey A05O0125

2006.07.06 À 9 nm à l'ouest d'Andrew (Alb.) Piper PA-18 A05W0137

2005.07.10 Moose Jaw ( Sask.) Waco UPF-7
Wolf-Samson
A05C0123

2005.07.10 Sudbury (Ont.) Hélicoptère Bell 204B A05O0142

2005.07.16 Lac de la Solitude (Qc) Hélicoptère Bell 205A-1 A05Q0119

2005.07.18 À 5 nm à l'est de l'aéroport d'Orillia (Ontario) Cessna 185F sur flotteurs A05O0146

2005.07.18 Lac Constance (Ont.) Cessna A185F sur flotteurs A05O0147

2005.07.28 Ruisseau Shovelnose (C.-B.) Raytheon Beechcraft King Air 200 A05P0189

2005.08.02 Aéroport international
de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.)
Airbus 340-313 A05H0002

2005.08.02 À 35 nm au nord-ouest de Terrace (C.-B.) Hélicoptère MD Helicopters 500D A05P0184

2005.08.09 Aux environs de 69° N
et 089° W (Nt)
Boeing 747-400 Airbus A340-500 A05C0153

2005.08.09 À 8 nm au sud-est de Sundre (Alb.) Lancair IV-P A05W0160

2005.08.22 Mont Burns (Alb.) Cessna 180 A05W0176

2005.09.01 À 20 nm au nord-ouest de Schefferville (Qc) de Havilland DHC-2 Beaver A05Q0157

2005.09.10 Loretto (Ont.) Planeur Pezetel SZD-50-3 Puchacz A05O0204

2005.09.17 À 1 nm au sud de Duncan (C.-B.) Hélicoptère Enstrom 280C A05P0227

2005.09.28 À 21 nm au sud-est de Tumbler Ridge (C.-B.) Hélicoptère Bell 205A-1 A05W0205

2005.09.29 Lac Ouimet (Qc) Cessna 185 sur flotteurs A05Q0178

2005.09.30 Kashechewan (Ont.) Piper PA-31 Navajo A05O0225

2005.10.06 Winnipeg (Man.) Cessna 208B Caravan A05C0187

2005.10.26 Lac Devils (C.-B.) Hélicoptère Bell 206B A05P0262

2005.10.30 Aéroport international
de Calgary (Alb.)
Boeing 737-900 A05W0222

2005.11.03 À 20 nm au sud-est de Bella Coola (C.-B.) Boeing Vertol BV-107 II A05P0269

2005.11.06 À 10 nm au nord-est de Thetford Mines (Qc) Cessna 172M A05Q0208

2005.11.15 Aéroport d'Hamilton (Ont.) Gulfstream 100 A05O0257

2005.11.20 Brantford (Ont.) Ryan Aeronautical Navion B A05O0258

2005.12.07 À 3 nm au sud-est de Marystown (T.-N.-L.) Hélicoptère Messerschmitt-
Bolkow-Blohm (MBB) BO 105
A05A0155

2005.12.19 À 70 nm au nord de l'aéroport international d'Edmonton (Alb.) Canadair CL-600-2B19 (RJ) Boeing 737-700 A05W0248

2005.12.20 Terrace (C.-B.) Mitsubishi MU-2B-36 A05P0298

2005.12.25 Aéroport international d'Halifax (N.-É.). Boeing 737-700 A05A0161

2005.12.26 Aéroport international de Winnipeg (Man.) Airbus A319-100 A05C0222

2006.01.05 Norman Wells (T.N.-O.) Douglas C-54G A06W0002

2006.01.21 À 11 nm au sud-sud-est de Port Alberni (C.-B.) Cessna 208B A06P0010

2006.01.30 Las Vegas dans l'État du Nevada aux États-Unis Airbus A319-100 A06F0014

2006.03.08 Powell River (C.-B.) Piper PA-31-350 A06P0036

2006.03.21 À 25 nm au nord-ouest de Zama Lake (Alb.) Hélicoptère McDonnell
Douglas 600N
A06W0041

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2005-2006

DATE ENDROIT TYPE D'AÉRONEF ÉVÉNEMENT RAPPORT

2002.12.07 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.) Airbus A321-211 Oscillations en roulis à l'atterrissage A02O0406

2003.03.11 Aéroport de Kelowna (C.-B.) Boeing 737-200 Panne moteur en vol A03P0054

2003.04.07 Lac Temagami (Ont.) Found Brothers FBA-2C1 Décrochage, vrille et collision avec le relief A03O0088

2003.05.22 Active Pass (C.-B.) de Havilland DHC-3 (Otter)
Hélicoptère Sikorsky S-76A
Risque de collision A03P0113

2003.07.07 À 3 nm au sud-est de l'aéroport du centre-ville de Toronto (Ont.) Beech 58TC Baron Accident CFIT A03O0171

2003.07.26 Québec (Qc) Cessna 172M Panne sèche et atterrissage forcé A03Q0109

2003.08.17 Lac Bonaparte (C.-B.) Hélicoptère Bell 204B Perte de puissance moteur et collision avec le relief A03P0247

2003.11.04 Aéroport international d'Ottawa / Macdonald-Cartier (Ont.) de Havilland DHC-8-102 Débattement limité de la gouverne de profondeur au décollage A03O0302

2004.01.26 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.) Boeing 767-233 Mise en cabré et avertissement de décrochage au départ A04O0020

2004.02.25 Aéroport international d'Edmonton (Alb.) Boeing 737-210C Atterrissage à côté de la piste A04W0032

2004.03.03 Aéroport international de Vancouver (C.-B.) Boeing 737-200 Cessna 182 Risque de collision sur la piste A04P0047

2004.03.31 Aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Qc) de Havilland DHC-8-300 Difficulté de contrôle A04Q0041

2004.04.07 À 5 nm au nord de l'aéroport international de London (Ont.) Cessna 172 Boeing 737-200 Risque de collision A04O0092

2004.04.19 Aéroport de Chibougamau / Chapais (Qc) Beechcraft A100 Beechcraft B100 Sortie en bout de piste A04Q0049

2004.04.22 Timmins (Ont.) Raytheon B300 (Super King Air) Décrochage lors d'une approche aux instruments A04O0103

2004.04.28 Tasu Creek (C.-B.) Hélicoptère Bell 206L Perte de puissance en vol A04P0142

2004.05.05 À 4 nm au sud de l'aéroport international de Vancouver (C.-B.) de Havilland DHC-8-100
de Havilland DHC-2 Mk 1 Beaver
Proximité d'aéronefs et sécurité non assurée A04P0153

2004.05.18 Lac Fawcett (Ont.) de Havilland DHC-2 Mk 1 Beaver Perte de maîtrise et collision avec le relief A04C0098

2004.05.28 Moncton (N.-B.) Boeing 727-225 Heurt d'une aile avec la piste lors d'un atterrissage interrompu A04A0057

2004.06.07 Rivière Taltson (cabine d'Ernest Ferguson) (T.N.-O.) Cessna A185F sur flotteurs Déséquilibre à l'amerrissage A04W0114

2004.06.11 Bande d'atterrissage Bob Quinn (C.-B.). Hélicoptère MD Helicopters (Hughes) 369D Perte de puissance moteur A04P0206

2004.06.14 Rivière des Outaouais, Gatineau (Qc) de Havilland DHC-2 Mk 1 Beaver sur flotteurs Collision avec la surface de l'eau A04H0002

2004.06.25 À 5 nm à l'ouest du volcan Flourmill (C.-B.) Hélicoptère Eurocopter AS350 B2 Heurt des pales et basculement de l'hélicoptère A04P0240

2004.07.14 Aéroport international d'Ottawa / Macdonald-Cartier (Ont.) Embraer EMB-145LR Sortie en bout de piste A04O0188

2004.08.05 À 12 nm au sud-ouest de l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Qc) Cessna 208 Caravan Cessna 172 Risque de collision A04Q0124

2004.08.13 Lac McIvor (C.-B.) Hélicoptère Robinson R22 Beta Collision avec un plan d'eau A04P0314

2004.08.26 À 15 nm au sud-ouest d'Ashern (Man.) Piper PA-28-235 Vol par mauvais temps et collision avec le relief A04C0162

2004.08.31 À 45 nm au nord-ouest de Nain (T.-N.-L.) Hélicoptère Aerospatiale AS350D Perte de maîtrise et collision avec le relief A04A0111

2004.09.02 Kingston (Ont.) de Havilland DHC-8-102 Problèmes de maîtrise liés aux commandes de vol A04O0237

2004.09.10 Edmonton (Alb.) Beech King Air C90A Écart de navigation A04W0200

2004.09.21 La Ronge (Sask.) Fairchild SA-227-AC Metro III Affaissement du train d'atterrissage et sortie latérale de piste A04C0174

2004.10.30 Baie de Shepherd (Nt) Hélicoptère Bell 212 Collision avec le relief A04C0190

2004.12.05 À 10 nm au sud-ouest de St. John's (T.-N.-L.) Piper PA-28-140 Collision avec le relief A04A0148

2004.12.16 Aéroport municipal d'Oshawa (Ont.) Short Brothers SD3-60 Atterrissage interrompu et collision avec le relief A04O0336

2004.12.24 Kuujjuaq (Qc) Beech King Air A100 Sortie latérale de piste A04Q0199

2004.12.28 À 15 nm au sud-ouest de Fairmont Hot Springs (C.-B.) Hélicoptère Robinson R44 Raven II Rupture de courroie d'entraînement et collision avec le relief A04P0422

2005.01.02 À 180 nm au nord de Santiago au Chili Boeing 767-375 Panne moteur liée à une panne d'alimentation en carburant A05F0001

2005.01.19 À 80 nm au nord-est de Kelowna (C.-B.) Beechcraft King Air 200 Problème de maîtrise lié au givrage de la cellule A05P0018

2005.01.20 Aéroport international de Calgary (Alb.) McDonnell Douglas DC-9-83 Sortie latérale de piste suivie d'un atterrissage interrompu A05W0010

2005.02.11 Glacier Spearhead (C.-B.) Hélicoptère Bell 212 Enfoncement avec moteur et basculement de l'hélicoptère A05P0032

2005.02.24 Blue River (C.-B.). Hélicoptère Bell 212 Perte de puissance des deux moteurs et atterrissage dur A05P0038

2005.04.12 À proximité du lac High (Nt) Lockheed L382G Hercules Défaillance de la cornière de fixation de l'aile au fuselage A05W0059

2005.04.22 Comox (C.-B.) Piper PA-31-350 Incendie en vol A05P0080

2005.05.07 Bella Bella (C.-B.) Hélicoptère Messerschmitt-
Bolkow-Blohm (MBB) BO 105
Heurt du rotor de queue avec la charge externe et perte de maîtrise A05P0103

2005.05.27 St. John's (T.-N.-L.) de Havilland DHC-8-100 Décrochage et perte de maîtrise en montée A05A0059

2005.06.24 À 10 nm au nord de Courtenay (C.-B.) Hélicoptère Robinson R22 Beta Perte de puissance A05P0154

2005.06.24 Yellowknife (T.N.-O.) de Havilland DHC-3T (Otter) sur flotteurs Mauvaise répartition des masses de l'avion entraînant un centrage trop arrière A05W0127

2005.07.06 À 9 nm à l'ouest d'Andrew (Alb.) Piper PA-18 Collision avec le relief A05W0137

2005.07.10 Moose Jaw (Sask.) Waco UPF-7 Wolf-Samson Collision en vol A05C0123

2005.07.28 Ruisseau Shovelnose (C.-B.) Raytheon Beechcraft King Air 200 Collision avec le relief A05P0189

2005.08.09 À 8 nm au sud-est de Sundre (Alb.) Lancair IV-P Perte de maîtrise A05W0160

2005.09.10 Loretto (Ont.) Planeur Pezetel SZD-50-3 Puchacz Perte de maîtrise et collision avec le relief A05O0204

2005.10.26 Lac Devils (C.-B.) Hélicoptère Bell 206B Basculement de l'hélicoptère sur un plan d'eau miroitant A05P0262

RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2005-2006 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

Accident survenu à un Cessna 208 exploité par Morningstar Air Express Inc. dans des conditions givrantes à Winnipeg (Manitoba) le 6 octobre 2005 Dossier A05C0187
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

A06-01
Que le ministère des Transports prenne des mesures pour réglementer les autorisations de décollage des Cessna 208, 208A et 208B immatriculés au Canada lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d'intensité supérieure au givrage léger et pour interdire la poursuite des vols dans de telles conditions tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n'aura pas été démontrée. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

A06-02
Que le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 noeuds dans des conditions givrantes et qu'ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l'avion de maintenir une vitesse de 120 noeuds. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

A06-03
Que la Federal Aviation Administration prenne des mesures pour réviser la certification des Cessna 208, 208A et 208B afin d'interdire le vol dans des conditions météorologiques réelles ou prévues faisant état d'un givrage d'intensité supérieure au givrage léger tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n'aura pas été démontrée. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

A06-04
Que la Federal Aviation Administration exige que les exploitants de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 noeuds dans des conditions givrantes et qu'ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l'avion de maintenir une vitesse de 120 noeuds. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

Perte de la gouverne de direction en vol d'un Airbus 310-308 exploité par Air Transat à Varadero à Cuba le 6 mars 2005 Dossier A05F0047
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

A06-05
Que le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

A06-06
Que l'Agence européenne de la Sécurité Aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. En attente d'une réponse En suspens Prochain exercice

ÉVALUATION DES RÉPONSES À DES RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2004-2005 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

Perte de puissance en vol survenue à un Airbus A340-300 exploité par Cathay Pacific Airways à 40 nm à l'ouest de Timmins (Ontario) le 20 octobre 2002 Rapport A02P0261
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

A04-03
Que la Direction Générale de l'Aviation Civile et la Federal Aviation Administration publient des consignes de navigabilité pour exiger l'exécution de tous les bulletins de service portant sur les moteurs CFM56-5 ayant pour objet l'incorporation de mises à jour logicielles conçues pour assurer que, en cas de panne de l'alternateur à aimants permanents (PMA), le module de commande électronique (ECU) passera à l'alimentation électrique de l'avion. Le 29 août 2005, le BST a reçu une lettre datée du 25 mai 2005 dans laquelle la Federal Aviation Administration (FAA) répondait à la recommandation A04 03. La réponse affirmait que la version C.3.J du logiciel en cause avait été adoptée par plus de 90 % des exploitants au monde; les autres exploitants de CFM56 5C étaient en voie de le faire à titre volontaire. Le logiciel a été fourni à tous les exploitants. Tous les moteurs d'autres modèles utilisant le même type d'alternateur disposent d'un logiciel semblable. La FAA a aussi indiqué qu'il n'y avait pas eu de panne d'alternateur attribuable à la cause en question (défaillance de roulement) en plus de 20 mois. En tout, il y a eu 29 pannes d'alternateur attribuables à cette cause. CFM International étudie les sources du problème et les mesures correctrices qui s'imposent, et entend faire rapport sur ses travaux à la FAA. La FAA a jugé qu'une consigne de navigabilité n'était pas nécessaire vu l'absence de condition dangereuse. Attention en partie satisfaisante La version C.3.J du logiciel a été adoptée par plus de 90 % des exploitants concernés au monde. Les autres exploitants de CFM56 5C sont en voie de le faire à titre volontaire. CFM International étudie les sources du problème et les mesures correctrices qui s'imposent.

A04-04
Que le ministère des Transports assure le maintien de la navigabilité aérienne des aéronefs immatriculés au Canada équipés de moteurs CFM56 5 en élaborant une stratégie de sécurité appropriée pour garantir que, en cas de panne de l'alternateur à aimants permanents (PMA), le module de commande électronique (ECU) passera à l'alimentation électrique de l'avion. Transports Canada a répondu à la recommandation 04 04 le 11 mars 2005. Transports Canada affirme avoir confirmé, en communiquant avec le milieu de l'aviation canadien, que « tous les aéronefs immatriculés au Canada visés par le bulletin de service 73 0126 de CFM verront le logiciel de leur ECU remplacé par la version mise à jour C.3.J d'ici le mois de mars 2005 ». La réponse indiquait que Transports Canada ne prévoyait pas prendre d'autres mesures. Le 7 octobre 2005, le BST a reçu une seconde réponse. Celle-ci bonifiait les mesures prévues par Transports Canada, y compris en effectuant un suivi auprès des exploitants canadiens jusqu'à ce que tous les bulletins de service applicables aux CFM56 5 aient été exécutés, et la diffusion le 3 août 2005 d'une alerte aux difficultés en service aux exploitants canadiens et aux autorités étrangères de l'aviation civile, pour souligner l'importance des bulletins de service applicables. Attention entièrement satisfaisante Transports Canada s'est engagé à assurer un suivi auprès des exploitants canadiens jusqu'à ce que tous les bulletins applicables à la série CFM56 5 aient été exécutés et a diffusé le 3 août 2005 une alerte aux difficultés en service aux exploitants canadiens et aux autorités étrangères de l'aviation civile, pour souligner l'importance des bulletins de service applicables.

La Direction des enquêtes (Air) a évalué de nouveau les réponses aux recommandations. Le Bureau a approuvé ces nouvelles évaluations en mai 2005 et les a fait parvenir au directeur général de l'Aviation civile de Transports Canada au mois de juin 2005. En 2005, on a examiné les dossiers de 57 recommandations avec un statut actif. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 22 recommandations d'actif à inactif. En somme, à la suite des nouvelles évaluations effectuées par le Bureau en 2005, on comptait 32 recommandations avec un statut actif, ainsi que 3 recommandations de 2004 avec un statut actif. Le statut de 35 recommandations devra donc être évalué de nouveau.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

À la suite d'une enquête interne sur un événement de maîtrise difficile en vol en raison du givrage de la cellule, Northern Thunderbird Air Inc., à titre de mesure de sécurité provisoire, a distribué une note de service demandant aux équipages de conduite d'examiner toute l'information météo disponible avant le vol. L'entreprise a depuis lors élaboré un plan de cours, un examen et une liste de vérifications en cas d'urgence concernant le givrage fort, et les a mis en oeuvre dans le cadre de son programme de formation, de façon à fournir à ses équipages de conduite des connaissances plus approfondies sur les conditions de givrage fort et sur les stratégies pour en sortir.

Après que le rotor de queue d'un hélicoptère de Transports Canada a été heurté par la charge qu'il transportait à l'élingue, causant la perte de maîtrise de l'hélicoptère, les Services des aéronefs de Transports Canada ont diffusé un avis de sécurité pour restreindre le transport à l'élingue de charges légères et les vols d'hélicoptère avec une élingue sans charge. Le 25 mai 2005, les Services des aéronefs de Transports Canada ont produit un projet de procédure normale d'exploitation concernant le transport d'une charge externe. Cette procédure limite l'utilisation d'élingues et met les pilotes en garde contre le transport à l'élingue d'une charge légère ou instable.

À la suite d'une panne moteur en vol d'un Boeing 737-200 de WestJet Airlines, Transports Canada a émis l'avis de difficultés en service 2004-05. L'avis recommande vivement aux préposés à la maintenance, aux exploitants et à d'autres responsables d'accorder la même attention aux pompages compresseur qu'aux décrochages compresseur. Les pompages devraient être considérés comme de petits décrochages, et les risques de dommages ne devraient pas être sous-estimés. L'avis indique également que les pompages et les décrochages compresseur risquent d'engendrer des ruptures en fatigue qui finiront par provoquer des pannes moteur.

À la suite d'un risque de collision, NAV CANADA a lancé le 26 novembre 2003 une étude sur l'espace aérien des régions de Vancouver, du Lower Mainland et de Victoria. L'étude visait à déterminer la configuration de l'espace aérien, les routes et les procédures optimales pour la région. Les deux exploitants en cause dans l'événement participent aux travaux. Les deux exploitants et NAV CANADA dialoguent fréquemment entre eux au sujet des situations conflictuelles entre aéronefs et de la sécurité de leurs opérations. Les deux exploitants estiment qu'il en a résulté une diminution du nombre de conflits.

À la suite d'un événement lié au débattement limité de la gouverne de profondeur au décollage, Bombardier a publié une procédure révisée de vérification des commandes après l'application de liquides de dégivrage ou d'antigivrage. L'exploitant a pris des mesures pour s'assurer que, lorsque deux camions sont utilisés pour dégivrer un aéronef, ils travaillent de façon symétrique. L'exploitant a aussi incorporé des leçons tirées de cet événement aux exposés présentés aux équipages de conduite sur les opérations hivernales, soulignant la recommandation de l'avionneur en matière de vérification des commandes de vol. L'exploitant a modifié la procédure normale d'exploitation du Dash 8 en y ajoutant l'exigence d'une vérification des commandes après l'application de liquides de dégivrage et d'antigivrage.

À la suite d'un avertissement d'autocabrage et de décrochage au décollage d'un de ses avions, Air Canada a mis en oeuvre diverses initiatives visant à rehausser la sensibilisation des équipages de conduite à la sécurité.

  • Les manuels ont été mis à jour en fonction de nouveaux renseignements sur l'alerte de protection haute vitesse et d'information reçue de Boeing au sujet de l'utilisation du pilote automatique dans des conditions de fonctionnement dégradées.
  • Le manuel de formation des équipages de conduite a été mis à jour en y ajoutant une description de l'incident et en soulignant le fait que, lors de l'utilisation du pilote automatique dans des conditions dégradées, la protection haute vitesse n'est pas assurée et l'intervention de l'équipage est nécessaire.
  • En préambule à la séance 2004 sur le vol aux instruments l'hiver, un exposé PowerPoint et un dialogue entre l'instructeur et les candidats abordent ce qui s'est produit dans cet événement.
  • Les équipages de conduite bénéficient maintenant d'un affichage graphique des indications présentées à l'équipage signalant le moment où l'intervention de l'équipage serait nécessaire.
  • Le personnel navigant technique, de concert avec le service des opérations techniques d'Air Canada, étudient pour tous les aéronefs la nécessité de configurer l'ordinateur de vol selon l'option client 6 ou une des autres options possibles.
  • Un bulletin technique a été produit pour sensibiliser les équipages de conduite aux défaillances possibles des alertes de protection haute vitesse et du pilote automatique ou directeur de vol. Ce bulletin demeurera en vigueur jusqu'à ce que toute l'information pertinente ait été intégrée au manuel d'utilisation de l'avion.
  • Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) du Boeing 767, en ce qui concerne la montée initiale, ont été modifiées pour y ajouter un avertissement au sujet de la protection haute vitesse automatique : [Traduction] « ATTENTION - Le système de pilote automatique est dépourvu de protection haute vitesse en mode ALT CAP. Une vitesse ascensionnelle excessive au moment de passer au mode ALT CAP peut créer une condition d'énergie insuffisante entraînant une rapide perte de vitesse. »

À la suite d'un risque de collision, NAV CANADA a élaboré et mis en oeuvre des procédures sur les vols d'hélicoptère à l'aéroport international de London (Ontario). Les exploitants d'hélicoptère de la région en ont été renseignés. En outre, NAV CANADA a doté le poste de spécialiste des opérations de l'unité, à la tour de contrôle de London.

À la suite du contact d'une aile avec le sol au cours d'un atterrissage interrompu par mauvais temps, Transports Canada propose des modifications au Règlement de l'aviation canadien qui définiront l'utilisation des approches surveillées par le pilote dans le cadre des nouvelles dispositions réglementaires sur les interdictions d'approche. En réponse à cet événement, le personnel régional de Transports Canada a effectué une inspection du service d'observations météorologiques de Moncton au Nouveau-Brunswick le 5 octobre 2005. À la lumière des conclusions de cette inspection, les lampes à faisceau large situés près du projecteur du plafond ont été réglées de manière à moins nuire aux observations météorologiques. En outre, NAV CANADA a instauré de nouvelles procédures pour améliorer la communication d'information sur l'évolution des conditions météorologiques entre le bureau météo et le personnel de la tour.

À la suite du capotage d'un hydravion à flotteurs, Transports Canada a publié un article dans le numéro 1/2005 de son bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles et entend préparer ou actualiser des documents d'information au sujet de l'évacuation sous l'eau. Le Ministère a aussi l'intention de créer un programme de formation aux procédures d'urgence à l'intention de ses inspecteurs et d'examiner l'information sur l'utilisation des hydravions afin de déterminer le meilleur moyen de communiquer aux exploitants privés de l'information sur la présentation d'exposés pré-vol rigoureux - y compris sur l'évacuation sous l'eau et la sensibilisation à la situation.

Transports Canada a publié dans le numéro 2/2005 de Sécurité aérienne - Nouvelles un article résumant l'événement où un pilote avait informé un ami de son itinéraire de vol prévu sans que l'ami connaisse ses responsabilitéés face aux exigences de transmission d'un avis aux services de recherche et sauvetage. Le bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles est envoyé à tous les titulaires d'une licence de pilote canadienne. L'article insistait sur la nécessité que les pilotes veillent à ce que les personnes responsables de l'itinéraire de vol comprennent bien les exigences de transmission d'un avis aux services de recherche et sauvetage.

À la suite de l'affaissement du train d'atterrissage d'un aéronef après la pose d'une mauvaise pièce lors d'opérations de maintenance et l'absence de vérification adéquate de l'intervention, Northern Dene Airways Ltd. a commandé une vérification indépendante de la sécurité de l'ensemble de ses activités. Tout le personnel de maintenance de l'organisme chargé de la maintenance des aéronefs de Northern Dene Airways Ltd. s'est réuni pour passer en revue les procédures décrites dans le manuel de maintenance de l'entreprise. On a renforcé la politique suivante : [Traduction] « Il est interdit d'installer une pièce sur un aéronef sans d'abord consulter les manuels des pièces et d'entretien pertinents pour s'assurer que cette pièce porte la bonne référence et vérifier que l'intégrité du système de bord est toujours maintenue. »

Un hélicoptère de Canadian Helicopters Limited qui avait décollé dans des conditions favorables au voile blanc a heurté le relief, faisant un mort. L'entreprise a fait une enquête interne dans le cadre de son système de gestion de la sécurité pour tirer des leçons de l'accident. Elle a augmenté son recours à la formation au moyen d'un simulateur de vol à système de mouvement complet, pour aider à reproduire les décollages dans des conditions de voile blanc et pour examiner l'interaction entre les membres de l'équipage de conduite. Après avoir examiné ses procédures normales d'exploitation, elle veillera à ce que la formation sur simulateur mette aussi l'accent sur l'observation des procédures. L'entreprise a instauré une politique exigeant un minimum de 50 heures sur type avant qu'un pilote puisse décoller dans des conditions de voile blanc. Elle évalue présentement le recours à des balises catadioptriques surbaissées aux héliplates-formes du Système d'alerte du Nord pour offrir des repères visuels supplémentaires le long des trajectoires de départ et d'approche.

À la suite de la défaillance d'une composante sur un Lockheed L382 Hercules, Lockheed Martin a diffusé le 4 août 2005 une version 3 de son bulletin de service 382-53-61/82-752. Le bulletin insiste sur la nécessité d'effectuer une inspection visuelle des cornières de fixation de l'aile au fuselage des appareils concernés, dans les 30 jours suivant la réception du bulletin, pour déterminer si des réparations ont été apportées. Le bulletin recommande aussi le remplacement dans les 365 jours de toute cornière de fixation précédemment réparée.

Après qu'un Piper PA-31-350 a subi un incendie moteur et s'est écrasé, Transports Canada a confirmé, après consultation de la Federal Aviation Administration des États-Unis, que la consigne de navigabilité 2002-12-07 visait « TOUS les moteurs remis à neuf ou révisés ». Il s'agissait effectivement d'élargir la disposition de la consigne sur l'applicabilité de façon à ce que tous les joints en cause (ancien modèle) identifiés par le numéro de pièce LW 13388 soient retirés, éliminés et remplacés par les nouveaux joints identifiés par le numéro de pièce 06B23072, conformément à la partie II ou la partie III du supplément 1 de Textron Lycoming au Mandatory Service Bulletin (MSB) 543A. Transports Canada a envoyé une alerte aux difficultés en service (AL-2005-08) datée du 17 octobre 2005 à tous les propriétaires, exploitants et centres de révision des moteurs pour s'assurer que ceux concernés par la consigne de navigabilité 2002-12-07 avaient respecté toutes les exigences qui y figurent, exécuté le dernier numéro du MSB 543 de Lycoming et veillé à ce que les joints identifiés par un numéro de pièce LW soient éliminés des stocks de pièce de rechange.

ANNEXE A - DÉFINITIONS

Accident   De façon générale, événement de transport qui entraîne des blessures graves ou cause la mort d'une personne ou des dommages considérables aux biens matériels, en particulier dans la mesure où il a une incidence sur la sécurité des opérations (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails).
Avis de sécurité   Moyen moins officiel qu'une recommandation pour signaler un problème de sécurité moins important à un responsable gouvernemental ou non gouvernemental.
Événement   Accident ou incident de transport.
Incident   De façon générale, événement de transport dont les conséquences sont moins graves que celles d'un accident, mais qui aurait pu causer un accident (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails).
Lettre d'information
sur la sécurité
  Lettre contenant de l'information liée à la sécurité, faisant souvent état de dangers locaux, adressée aux responsables gouvernementaux et aux dirigeants d'entreprises.
Recommandation   Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur un problème de sécurité au sein du réseau de transport et qui demande habituellement une réponse de la part d'un ministre.

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1.   Dans ce rapport, bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercice 2005-2006, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2005. Les comparaisons se font en général par rapport aux chiffres des 5 ou 10 dernières années. Voir l'annexe A pour la définition des termes accident, incident et événement.

2.   considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final a été publié.

3.   Voir l'annexe A pour la définition des termes recommandation, avis de sécurité et lettre d'information.