Rapport annuel au Parlement, 2005-2006

RAIL
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2005, 1246 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 9 % de plus qu'en 2004 (1138) et 18 % de plus que la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (1055). On estime que l'activité ferroviaire a augmenté de 3 % par rapport à 2004 et de 6 % par rapport à la moyenne quinquennale. Le taux d'accidents a augmenté à 13,0 accidents par million de trains-milles en 2005, contre les 12,3 de 2004 et les 11,7 de la moyenne quinquennale. Les accidents ferroviaires ont fait 103 morts en 2005, en hausse par rapport à 2004 (101) et la moyenne quinquennale (93).

On a enregistré 6 collisions en voie principale en 2005 comparativement à 5 en 2004 et en moyenne 7 par année depuis cinq ans. On a enregistré 195 déraillements en voie principale, soit 28 % de plus qu'en 2004 (152) et 47 % de plus que la moyenne quinquennale (133). Le nombre de déraillements hors d'une voie principale est en forte hausse (538) par rapport à 2004 (450) et à la moyenne quinquennale (392).

Le nombre d'accidents aux passages à niveau a augmenté par rapport à 2004, passant de 237 à 270, et par rapport à la moyenne quinquennale (258). Trente-huit personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, contre 25 en 2004 et en moyenne 35 par année depuis cinq ans. Les accidents survenus à des intrus ont baissé de 17 % par rapport à 2004, passant de 99 à 82, mais ils sont en hausse de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale (79). Avec un total de 63 morts en 2005, les accidents survenus à des intrus continuent de représenter la majorité des morts dans des accidents ferroviaires.

On a enregistré 215 accidents mettant en cause des marchandises dangereuses (y compris des accidents aux passages à niveau avec un véhicule routier transportant des marchandises dangereuses), en hausse par rapport à 2004 (208), mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (222). Six de ces accidents ont entraîné un déversement.

En 2005, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a baissé à son plus bas niveau en 23 ans (244) contre 252 en 2004 et en moyenne 300 par année depuis cinq ans. Les fuites de marchandises non dangereuses non liées à des accidents ferroviaires comptent chaque année pour la plus grande partie du nombre total d'incidents. En 2005, on a enregistré 124 fuites, en baisse par rapport à l'année précédente (131) et à la moyenne quinquennale (166).

FIGURE 7 - ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES ET NOMBRE DE MORTS

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2005-2006 SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES

Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES PUBLIÉS EN 2005-2006

Le BST n'a émis aucune recommandation en matière de sécurité ferroviaire en 2005-2006.

ÉVALUATION DES RÉPONSES AUX RECOMMANDATIONS DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

L'industrie ferroviaire et l'organisme de réglementation ont communiqué de l'information actualisée en réponse aux recommandations de la Direction des enquêtes (Rail) du BST. Les réponses aux 118 recommandations émises depuis 1991 ont été réévaluées. L'information communiquée a entraîné une réévaluation des dossiers des recommandations avec un statut actif à l'égard desquelles on observait la réponse de l'industrie. Le nombre de recommandations avec un statut actif a baissé de 54 à 26.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

En réponse à l'avis et ordre délivré par un inspecteur de la sécurité ferroviaire de Transports Canada, le Canadien National (CN) a pris des mesures en vue d'assurer l'exactitude des feuilles de train. Le CN a disposé des caméras supplémentaires pour surveiller les wagons lors des manoeuvres dans les cours de triage et amélioré la technologie des systèmes de détection automatique pour faciliter la rectification rapide de toute anomalie entre les feuilles de train et les trains en attente.

À la suite d'un déraillement causé par le mouvement de galop des bogies de wagons-tombereaux à copeaux vides à des vitesses supérieures à 50 mi/h (rapport R04Q0006 du BST), le Bureau a exprimé sa préoccupation que ces wagons, qui ne sont pas dotés de dispositifs de stabilisation supplémentaires, sont sujets au mouvement de galop du bogie à des vitesses supérieures à 50 mi/h et présentent un risque de déraillement. Le mouvement de galop du bogie consiste en l'oscillation rapide du bogie d'un wagon vide qui roule à grande vitesse, où les boudins de roue ont tendance à rouler sur le champignon du rail.

À la suite d'un déraillement à Bolton (Ontario), à un endroit réunissant une combinaison de conditions de voie défavorables (rapport R04T0013 du BST), le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) a repéré deux défauts de géométrie de la voie supplémentaires à mesurer par la voiture TEST du CFCP. Les nouveaux types de défauts tiennent compte de l'effet d'une combinaison de lacunes du nivellement transversal et de l'alignement ainsi que d'une combinaison de vitesse du train dépassant la vitesse prévue dans un virage et de dévers.

Le BST a émis un avis de sécurité ferroviaire à la suite d'un accident à un passage à niveau à Castleford (Ontario) (rapport R04H0014 du BST). L'avis concerne le changement de l'orientation des signaux d'avertissement de passage à niveau de la gauche vers la droite dans la perspective d'un automobiliste qui s'en approche. Ce changement avait été effectué pour observer une nouvelle norme voulant que les signaux d'avertissement de passage à niveau soient orientés vers la droite. Cependant, la courbe de la route à l'approche du passage justifiait que les signaux soient orientés vers la gauche pour qu'ils soient plus visibles à l'approche. Des signaux orientés vers la gauche sont en voie d'être disposés à ce passage à niveau.

Après plusieurs déraillements avec rupture du récipient de wagons-citernes chargés d'ammoniac anhydre et le risque d'exposition toxique en découlant, pouvant aller jusqu'à la mort, la classification de l'ammoniac anhydre est en voie d'être changé. Il passera de la classe 2.2, gaz ininflammables, non toxiques, à la classe 2.3, gaz toxiques - sous-classe 8, corrosifs. Les modifications au Règlement sur le transport des marchandises dangereuses entreront en vigueur après le 15 août 2006.

À la suite d'un déraillement à Estevan (Saskatchewan), le CFCP a créé et distribué dans tout son réseau une affiche de conseils techniques illustrant les éléments à surveiller lors de l'inspection des crapaudines et des glissoirs des wagons de marchandises (rapport R04W0148 du BST). Le CFCP a donné instruction à tous ses inspecteurs accrédités de matériel remorqué d'examiner l'affiche. En outre, le CFCP a élaboré et mis en service dans tout son réseau un processus d'évaluation des risques qui amènera son service d'ingénierie et son service de l'exploitation à effectuer une évaluation conjointe des risques associés à l'état de la voie avant que des changements importants soient apportés aux opérations ou lorsqu'on prévoit une augmentation importante du trafic.

Le Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer approuvé par Transports Canada a été révisé en janvier 2006. Des changements ont été apportés aux critères et aux délais des inspections de sécurité des locomotives.

Transports Canada a préparé un Guide pratique canadien pour l'évaluation détaillée de la sécurité des passages à niveau rail-route (TP 14372F), daté d'avril 2005, pour rehausser la protection aux passages pour piéton. L'initiative s'inscrit dans ses programmes de conformité, de sensibilisation et de recherche; elle aidera à guider les personnes effectuant les évaluations des passages à niveau.

À la suite de la rupture et de la défaillance d'un butoir de roues du dispositif de traction d'un wagon-citerne de marchandise dangereuse (événement R04H0018 du BST), problème qui a heureusement été repéré par une inspection, le Laboratoire technique du BST a procédé à une analyse de défaillance de l'acier. Il a été déterminé que le butoir de roues ne respectait pas la norme applicable de l'Association of American Railroads (AAR). Le BST a envoyé à ce sujet une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à l'AAR.

L'AAR a révisé sa norme S-580 sur la résistance à l'impact des locomotives en juillet 2005. Elle y a ajouté des exigences quant à la fixation entre la caisse de wagon et les bogies et quant à l'éclairage intérieur des locomotives construites après 2008.

En réponse à un avis de sécurité ferroviaire et à une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire du BST au sujet du chargement inapproprié de produits d'acier sur des wagons plats, le CN a garé tous les wagons roulant sur ses voies et contenant de tels produits d'acier afin de vérifier la conformité du chargement aux règles de l'AAR. Le CN a pris des mesures pour s'assurer que les expéditeurs de ces produits d'acier passent en revue les exigences d'un chargement adéquat et a fourni des copies des profils de charge exigés. L'AAR a révisé ses règles sur le chargement de wagons découverts pour clarifier les lignes directrices à ce sujet. Elle a publié les changements dans sa lettre circulaire C-10146.

En réponse à un avis de sécurité ferroviaire du BST au sujet de la microfissuration de la jante des roues Southern CH36 fabriquées en 1995 et des déraillements qui en ont résulté, l'AAR a statué que ces roues devaient être enlevées lorsque les wagons entraient en atelier de réparation, de sorte qu'elles soient éliminées du parc de wagons nord-américain. Le manuel de service de l'AAR sur les règles d'échanges de wagons intitulé Field Manual of the AAR Interchange Rules a été révisé en conséquence. Le CN et le CFCP ont lancé des programmes surpassant les exigences de l'AAR. Ils enlèvent toutes les roues Southern de leur équipement et ont donné instruction à leurs fournisseurs de ne pas poser de roues Southern sur les wagons qui leur appartiennent ou qu'ils louent.

AVIATION
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

On a enregistré 258 accidents à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers, en hausse de 2 % par rapport à 2004 (252) mais en baisse de 10 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (287). Le nombre d'heures de vol en 2005 est estimé à 3 832 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,7 accidents par 100 000 heures de vol, en hausse par rapport à 2004 (6,5) mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (7,3). On a enregistré 34 accidents mortels (qui ont fait 51 morts) à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers. Ces chiffres sont supérieurs à ceux de 2004 (24 accidents mortels qui ont fait 37 morts), mais comparables à ceux de la moyenne quinquennale (32 accidents mortels qui ont fait 54 morts). Sur ces 34 accidents mortels, 20 sont survenus à des aéronefs privés (13 avions, 6 hélicoptères et 1 planeur), et 12 des 14 autres sont survenus à des aéronefs commerciaux (9 avions et 3 hélicoptères).

Le nombre d'accidents d'avion ultra-léger a baissé à 30 en 2005 contre 36 en 2004. Le nombre d'accidents mortels en 2005 (5) a connu une légère baisse par rapport à 2004 (6).

Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé par rapport à 2004, passant de 20 à 18. Le nombre d'accidents mortels a augmenté à 6 en 2005 par rapport à 3 en 2004.

En 2005, un total de 823 incidents ont été signalés au BST conformément aux exigences de déclaration des événements, soit 9 % de moins qu'en 2004 (909) et 2 % de moins que la moyenne annuelle entre 2000 et 2004 (837).

FIGURE 8 - ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES ET NOMBRE DE MORTS

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2005-2006 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES

Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2005-2006

RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2005-2006 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

ÉVALUATION DES RÉPONSES À DES RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2004-2005 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

La Direction des enquêtes (Air) a évalué de nouveau les réponses aux recommandations. Le Bureau a approuvé ces nouvelles évaluations en mai 2005 et les a fait parvenir au directeur général de l'Aviation civile de Transports Canada au mois de juin 2005. En 2005, on a examiné les dossiers de 57 recommandations avec un statut actif. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 22 recommandations d'actif à inactif. En somme, à la suite des nouvelles évaluations effectuées par le Bureau en 2005, on comptait 32 recommandations avec un statut actif, ainsi que 3 recommandations de 2004 avec un statut actif. Le statut de 35 recommandations devra donc être évalué de nouveau.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

À la suite d'une enquête interne sur un événement de maîtrise difficile en vol en raison du givrage de la cellule, Northern Thunderbird Air Inc., à titre de mesure de sécurité provisoire, a distribué une note de service demandant aux équipages de conduite d'examiner toute l'information météo disponible avant le vol. L'entreprise a depuis lors élaboré un plan de cours, un examen et une liste de vérifications en cas d'urgence concernant le givrage fort, et les a mis en oeuvre dans le cadre de son programme de formation, de façon à fournir à ses équipages de conduite des connaissances plus approfondies sur les conditions de givrage fort et sur les stratégies pour en sortir.

Après que le rotor de queue d'un hélicoptère de Transports Canada a été heurté par la charge qu'il transportait à l'élingue, causant la perte de maîtrise de l'hélicoptère, les Services des aéronefs de Transports Canada ont diffusé un avis de sécurité pour restreindre le transport à l'élingue de charges légères et les vols d'hélicoptère avec une élingue sans charge. Le 25 mai 2005, les Services des aéronefs de Transports Canada ont produit un projet de procédure normale d'exploitation concernant le transport d'une charge externe. Cette procédure limite l'utilisation d'élingues et met les pilotes en garde contre le transport à l'élingue d'une charge légère ou instable.

À la suite d'une panne moteur en vol d'un Boeing 737-200 de WestJet Airlines, Transports Canada a émis l'avis de difficultés en service 2004-05. L'avis recommande vivement aux préposés à la maintenance, aux exploitants et à d'autres responsables d'accorder la même attention aux pompages compresseur qu'aux décrochages compresseur. Les pompages devraient être considérés comme de petits décrochages, et les risques de dommages ne devraient pas être sous-estimés. L'avis indique également que les pompages et les décrochages compresseur risquent d'engendrer des ruptures en fatigue qui finiront par provoquer des pannes moteur.

À la suite d'un risque de collision, NAV CANADA a lancé le 26 novembre 2003 une étude sur l'espace aérien des régions de Vancouver, du Lower Mainland et de Victoria. L'étude visait à déterminer la configuration de l'espace aérien, les routes et les procédures optimales pour la région. Les deux exploitants en cause dans l'événement participent aux travaux. Les deux exploitants et NAV CANADA dialoguent fréquemment entre eux au sujet des situations conflictuelles entre aéronefs et de la sécurité de leurs opérations. Les deux exploitants estiment qu'il en a résulté une diminution du nombre de conflits.

À la suite d'un événement lié au débattement limité de la gouverne de profondeur au décollage, Bombardier a publié une procédure révisée de vérification des commandes après l'application de liquides de dégivrage ou d'antigivrage. L'exploitant a pris des mesures pour s'assurer que, lorsque deux camions sont utilisés pour dégivrer un aéronef, ils travaillent de façon symétrique. L'exploitant a aussi incorporé des leçons tirées de cet événement aux exposés présentés aux équipages de conduite sur les opérations hivernales, soulignant la recommandation de l'avionneur en matière de vérification des commandes de vol. L'exploitant a modifié la procédure normale d'exploitation du Dash 8 en y ajoutant l'exigence d'une vérification des commandes après l'application de liquides de dégivrage et d'antigivrage.

À la suite d'un avertissement d'autocabrage et de décrochage au décollage d'un de ses avions, Air Canada a mis en oeuvre diverses initiatives visant à rehausser la sensibilisation des équipages de conduite à la sécurité.

• Les manuels ont été mis à jour en fonction de nouveaux renseignements sur l'alerte de protection haute vitesse et d'information reçue de Boeing au sujet de l'utilisation du pilote automatique dans des conditions de fonctionnement dégradées.
• Le manuel de formation des équipages de conduite a été mis à jour en y ajoutant une description de l'incident et en soulignant le fait que, lors de l'utilisation du pilote automatique dans des conditions dégradées, la protection haute vitesse n'est pas assurée et l'intervention de l'équipage est nécessaire.
• En préambule à la séance 2004 sur le vol aux instruments l'hiver, un exposé PowerPoint et un dialogue entre l'instructeur et les candidats abordent ce qui s'est produit dans cet événement.
• Les équipages de conduite bénéficient maintenant d'un affichage graphique des indications présentées à l'équipage signalant le moment où l'intervention de l'équipage serait nécessaire.
• Le personnel navigant technique, de concert avec le service des opérations techniques d'Air Canada, étudient pour tous les aéronefs la nécessité de configurer l'ordinateur de vol selon l'option client 6 ou une des autres options possibles.
• Un bulletin technique a été produit pour sensibiliser les équipages de conduite aux défaillances possibles des alertes de protection haute vitesse et du pilote automatique ou directeur de vol. Ce bulletin demeurera en vigueur jusqu'à ce que toute l'information pertinente ait été intégrée au manuel d'utilisation de l'avion.
• Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) du Boeing 767, en ce qui concerne la montée initiale, ont été modifiées pour y ajouter un avertissement au sujet de la protection haute vitesse automatique : [Traduction] « ATTENTION - Le système de pilote automatique est dépourvu de protection haute vitesse en mode ALT CAP. Une vitesse ascensionnelle excessive au moment de passer au mode ALT CAP peut créer une condition d'énergie insuffisante entraînant une rapide perte de vitesse. »

À la suite d'un risque de collision, NAV CANADA a élaboré et mis en oeuvre des procédures sur les vols d'hélicoptère à l'aéroport international de London (Ontario). Les exploitants d'hélicoptère de la région en ont été renseignés. En outre, NAV CANADA a doté le poste de spécialiste des opérations de l'unité, à la tour de contrôle de London.

À la suite du contact d'une aile avec le sol au cours d'un atterrissage interrompu par mauvais temps, Transports Canada propose des modifications au Règlement de l'aviation canadien qui définiront l'utilisation des approches surveillées par le pilote dans le cadre des nouvelles dispositions réglementaires sur les interdictions d'approche. En réponse à cet événement, le personnel régional de Transports Canada a effectué une inspection du service d'observations météorologiques de Moncton au Nouveau-Brunswick le 5 octobre 2005. À la lumière des conclusions de cette inspection, les lampes à faisceau large situés près du projecteur du plafond ont été réglées de manière à moins nuire aux observations météorologiques. En outre, NAV CANADA a instauré de nouvelles procédures pour améliorer la communication d'information sur l'évolution des conditions météorologiques entre le bureau météo et le personnel de la tour.

À la suite du capotage d'un hydravion à flotteurs, Transports Canada a publié un article dans le numéro 1/2005 de son bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles et entend préparer ou actualiser des documents d'information au sujet de l'évacuation sous l'eau. Le Ministère a aussi l'intention de créer un programme de formation aux procédures d'urgence à l'intention de ses inspecteurs et d'examiner l'information sur l'utilisation des hydravions afin de déterminer le meilleur moyen de communiquer aux exploitants privés de l'information sur la présentation d'exposés pré-vol rigoureux - y compris sur l'évacuation sous l'eau et la sensibilisation à la situation.

Transports Canada a publié dans le numéro 2/2005 de Sécurité aérienne - Nouvelles un article résumant l'événement où un pilote avait informé un ami de son itinéraire de vol prévu sans que l'ami connaisse ses responsabilitéés face aux exigences de transmission d'un avis aux services de recherche et sauvetage. Le bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles est envoyé à tous les titulaires d'une licence de pilote canadienne. L'article insistait sur la nécessité que les pilotes veillent à ce que les personnes responsables de l'itinéraire de vol comprennent bien les exigences de transmission d'un avis aux services de recherche et sauvetage.

À la suite de l'affaissement du train d'atterrissage d'un aéronef après la pose d'une mauvaise pièce lors d'opérations de maintenance et l'absence de vérification adéquate de l'intervention, Northern Dene Airways Ltd. a commandé une vérification indépendante de la sécurité de l'ensemble de ses activités. Tout le personnel de maintenance de l'organisme chargé de la maintenance des aéronefs de Northern Dene Airways Ltd. s'est réuni pour passer en revue les procédures décrites dans le manuel de maintenance de l'entreprise. On a renforcé la politique suivante : [Traduction] « Il est interdit d'installer une pièce sur un aéronef sans d'abord consulter les manuels des pièces et d'entretien pertinents pour s'assurer que cette pièce porte la bonne référence et vérifier que l'intégrité du système de bord est toujours maintenue. »

Un hélicoptère de Canadian Helicopters Limited qui avait décollé dans des conditions favorables au voile blanc a heurté le relief, faisant un mort. L'entreprise a fait une enquête interne dans le cadre de son système de gestion de la sécurité pour tirer des leçons de l'accident. Elle a augmenté son recours à la formation au moyen d'un simulateur de vol à système de mouvement complet, pour aider à reproduire les décollages dans des conditions de voile blanc et pour examiner l'interaction entre les membres de l'équipage de conduite. Après avoir examiné ses procédures normales d'exploitation, elle veillera à ce que la formation sur simulateur mette aussi l'accent sur l'observation des procédures. L'entreprise a instauré une politique exigeant un minimum de 50 heures sur type avant qu'un pilote puisse décoller dans des conditions de voile blanc. Elle évalue présentement le recours à des balises catadioptriques surbaissées aux héliplates-formes du Système d'alerte du Nord pour offrir des repères visuels supplémentaires le long des trajectoires de départ et d'approche.

À la suite de la défaillance d'une composante sur un Lockheed L382 Hercules, Lockheed Martin a diffusé le 4 août 2005 une version 3 de son bulletin de service 382-53-61/82-752. Le bulletin insiste sur la nécessité d'effectuer une inspection visuelle des cornières de fixation de l'aile au fuselage des appareils concernés, dans les 30 jours suivant la réception du bulletin, pour déterminer si des réparations ont été apportées. Le bulletin recommande aussi le remplacement dans les 365 jours de toute cornière de fixation précédemment réparée.

Après qu'un Piper PA-31-350 a subi un incendie moteur et s'est écrasé, Transports Canada a confirmé, après consultation de la Federal Aviation Administration des États-Unis, que la consigne de navigabilité 2002-12-07 visait « TOUS les moteurs remis à neuf ou révisés ». Il s'agissait effectivement d'élargir la disposition de la consigne sur l'applicabilité de façon à ce que tous les joints en cause (ancien modèle) identifiés par le numéro de pièce LW 13388 soient retirés, éliminés et remplacés par les nouveaux joints identifiés par le numéro de pièce 06B23072, conformément à la partie II ou la partie III du supplément 1 de Textron Lycoming au Mandatory Service Bulletin (MSB) 543A. Transports Canada a envoyé une alerte aux difficultés en service (AL-2005-08) datée du 17 octobre 2005 à tous les propriétaires, exploitants et centres de révision des moteurs pour s'assurer que ceux concernés par la consigne de navigabilité 2002-12-07 avaient respecté toutes les exigences qui y figurent, exécuté le dernier numéro du MSB 543 de Lycoming et veillé à ce que les joints identifiés par un numéro de pièce LW soient éliminés des stocks de pièce de rechange.

ANNEXE A - DÉFINITIONS

Table des matières | Suivant

1.   Dans ce rapport, bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercice 2005-2006, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2005. Les comparaisons se font en général par rapport aux chiffres des 5 ou 10 dernières années. Voir l'annexe A pour la définition des termes accident, incident et événement.

2.   considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final a été publié.

3.   Voir l'annexe A pour la définition des termes recommandation, avis de sécurité et lettre d'information.