Rapport annuel au Parlement 2016-2017

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Place du Centre
200, promenade du Portage, 4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8

Le 7 juillet 2017

L'honorable Karina Gould, C.P., députée,
Présidente du Conseil privé de la Reine pour le Canada et
Ministre des Institutions démocratiques
Chambre des communes
Ottawa (Ontario)  K1A 0A6

Madame la Ministre,

Conformément au paragraphe 13(3) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l'honneur de présenter, par votre entremise, son rapport annuel au Parlement pour la période commençant le 1er avril 2016 et se terminant le 31 mars 2017.

Je vous prie d'accepter, Madame la Ministre, l'expression de mes sentiments dévoués.

La présidente,

Originalement signé par
Kathleen Fox


Message de la présidente

Au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), notre objectif est sans ambiguïté. Nous nous efforçons de promouvoir la sécurité des transports dans tout ce que nous faisons. Nous menons des enquêtes, apprenons, partageons, surveillons, dirigeons et innovons pour que les Canadiens puissent être sûrs de leur système de transport, qui joue un rôle important dans la vie de chacun. C'est une importante mission. C'est une mission que nous sommes fiers d'accomplir.

Comme d'habitude, le Rapport annuel au Parlement du BST porte sur nos réalisations. Dans l'exercice de notre mandat de base, nous avons mené à terme 44 enquêtes dans les secteurs maritime, ferroviaire et aérien. Nous avons organisé notre tout premier Sommet sur la sécurité des transports multisectoriel, rassemblant ainsi des hauts dirigeants du gouvernement et de l'industrie, afin d'examiner comment améliorer les échanges d'information sur la sécurité, afin de saisir et d'utiliser des données de façon proactive. Le renforcement de la culture de sécurité organisationnelle et la gestion de la sécurité étaient des thèmes dominants. Nous avons mené une étude sur la sécurité et nous avons publié un rapport final intitulé « Accroître l'usage d'enregistreurs audio-vidéo de locomotive au Canada ». Il nous a permis d'obtenir des renseignements précieux pour établir un plan d'action en vue d'installer des enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives, puis il a servi de base pour des modifications législatives déposées récemment au Parlement.

Nous avons également mis à jour la Liste de surveillance du BST, qui cerne les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La Liste de surveillance 2016 comprend deux nouveaux enjeux. La fatigue a été un facteur relevé dans de nombreuses enquêtes ferroviaires (mettant en cause le rendement des êtres humains), tout particulièrement lorsque des trains de marchandises étaient en cause. Trop d'équipes de conduite de trains n'obtiennent pas le repos dont elles ont besoin. En cernant cet enjeu, nous demandons à Transports Canada (TC) de mettre la dernière main à son examen des systèmes de gestion des risques liés à la fatigue dans le secteur ferroviaire et à l'industrie ferroviaire de prendre des mesures supplémentaires pour atténuer efficacement le risque découlant de la fatigue. La Liste de surveillance met aussi en évidence la lenteur de TC à réagir aux recommandations du BST, facteur qui influe sur tous les aspects du réseau de transport. Nous avons cerné 52 recommandations du BST qui sont en suspens depuis 10 ans ou plus. Plus d'une trentaine de celles-ci perdurent depuis plus de vingt ans. Un processus de réglementation plus rapide et plus efficace s'impose, surtout lorsque TC convient des enjeux de sécurité sur lesquels il faut se pencher.

Le travail accompli par le BST a eu et continuera d'avoir des répercussions positives sur la sécurité au cours des prochaines années. Elles s'appuient sur nos activités menées depuis plus d'un quart de siècle dans les domaines suivants : enquêtes de pointe, établissement de rapports solides et promotion de la sécurité. Année après année, nous constatons une baisse constante du taux d'accidents, et cela nous encourage à poursuivre notre travail.

Cependant, nous comptons continuer de faire en sorte que des mesures soient prises lorsque nous pensons qu'il est possible d'accroître la sécurité du réseau de transport, et par là même, celle de tous les Canadiens.

Kathleen Fox

Notre travail

Mission

Le BST mène des enquêtes indépendantes de sécurité et fait état des risques liés au réseau des transports.

Mandat

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports établit les paramètres juridiques qui régissent les activités du BST. Notre mandat consiste essentiellement à promouvoir la sécurité du transport maritime, ferroviaire et aérien, ainsi que du transport par pipeline :

  • en procédant à des enquêtes indépendantes, y compris des enquêtes publiques au besoin, sur certains événements de transport, afin d'en dégager les causes et les facteurs contributifs;
  • en constatant les manquements à la sécurité mis en évidence par de tels accidents;
  • en formulant des recommandations sur les moyens d'éliminer ou de réduire ces lacunes;
  • en publiant des rapports rendant compte de nos enquêtes et de leurs constatations.

Dans le cadre de ses enquêtes en cours, le BST procède en outre à l'examen des développements liés à la sécurité des transports et cible les risques qu'il estime que le gouvernement et l'industrie des transports devraient prendre en compte afin de réduire les blessures et les pertes.

Dans ses constatations, le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales, mais ses constatations doivent être complètes et faire état des causes et des facteurs contributifs, quelles que soient les inférences qu'on puisse en tirer. Les constatations du Bureau ne peuvent s'interpréter comme attribuant ou déterminant les responsabilités civiles ou pénales, et elles ne lient pas les parties à une procédure judiciaire, disciplinaire ou autre.

Indépendance

Lorsque survient un accident, il incombe au BST d'en établir le déroulement et les causes. Pour favoriser la confiance du public à l'endroit de la conduite des enquêtes sur les accidents de transport, l'organisme d'enquête doit être objectif, indépendant et libre de tout conflit d'intérêts. Le Bureau relève actuellement de la Présidente du Conseil privé de la Reine, et il est indépendant des autres organismes gouvernementaux et des ministères dont relèvent les transports. Notre indépendance nous permet d'en arriver à des conclusions objectives et de formuler des recommandations à ceux et celles qui sont en mesure de prendre les mesures qui s'imposent.

Notre effectif

Le BST compte environ 220 employés en poste partout au pays. Le Bureau, qui compte jusqu'à cinq membres, dont la présidente, approuve tous les rapports, tire des conclusions par rapport aux causes et aux facteurs contributifs, et émet des recommandations pour corriger les lacunes de sécurité. L'équipe de la haute direction, responsable de la planification et la direction stratégiques, ainsi que des activités quotidiennes, est dirigée par l'administrateur en chef des opérations. Notre siège social est situé à Gatineau (Québec). Nous disposons d'un laboratoire à Ottawa, ainsi que de bureaux régionaux à Vancouver, Edmonton, Calgary, Winnipeg, Toronto, Montréal, Québec et Halifax.

Les compétences nécessaires pour mener à bien le mandat du BST sont diverses. La plupart des enquêteurs ont déjà passé une carrière entière dans leur domaine respectif : il s'agit de capitaines de navires, d'ingénieurs, d'architectes navals, d'ingénieurs en mécanique possédant de l'expérience dans l'industrie pétrolière, d'experts en pipelines, de mécaniciens de locomotive, de chefs de train et de spécialistes de la voie, de pilotes, de membres d'équipages de cabine, de contrôleurs aériens, de métallurgistes, de technologues de l'électronique et d'ingénieurs en informatique. Ces professionnels peuvent retracer l'origine de défauts microscopiques présents dans les métaux, décoder une multitude de gadgets et de matériels électroniques pour en extraire des données objectives, utiliser des logiciels et des simulateurs pour recréer une variété de scénarios ayant pu mener à un accident, ou démonter des moteurs et faire des analyses pour déterminer ce qui s'est produit avec l'équipement. Ces personnes sont appuyées par une petite équipe de professionnels expérimentés en ressources humaines, en administration et en communication.

Les membres du Bureau en 2016-2017

Nos valeurs

En tant que fonctionnaires fédéraux, nous sommes guidés par les valeurs durables de la fonction publique, notamment le respect de la démocratie, le respect envers les personnes, l'intégrité, l'intendance et l'excellence. De plus, en tant qu'employés du BST, nous accordons une attention particulière à nos propres valeurs fondamentales, essentielles dans l'accomplissement de notre mandat.

Respect

Nous veillons à traiter avec égard, courtoisie, discrétion et équité toutes les personnes et organisations.

Ouverture

Nous partageons et échangeons de façon active des renseignements pour améliorer la sécurité des transports.

Sécurité

Nous maintenons une culture de la sécurité positive et proactive et nous en faisons la promotion.

Intégrité

Nos actions et nos décisions sont guidées par des principes d'honnêteté, d'impartialité, de justesse et de responsabilité.

Excellence

Nous maintenons une équipe professionnelle compétente et hautement spécialisée, grâce au leadership, à l'innovation et à notre engagement d'améliorer continuellement la qualité de nos produits et services.

Bâtir un avenir plus sûr pour les Canadiens et les Canadiennes

L'exercice 2016-2017 a été chargé au BST. En avril 2016, le BST a tenu un Sommet sur la sécurité qui a réuni des hauts dirigeants en transport du Canada représentant le gouvernement et le secteur des transports, et aussi certains de leurs syndicats. Cette rencontre avait pour but de permettre aux participants de mettre en commun leurs pratiques exemplaires, notamment en matière de collecte des données de sécurité et de leur utilisation à des fins proactives et non punitives, ainsi que de cerner des moyens de renforcer la culture de sécurité organisationnelle et la gestion de la sécurité. Le rapport final du sommet indiquait les approches pratiques pour aider les organisations à améliorer la sécurité et à atténuer les risques.

En mai 2016, le BST a lancé un plan stratégique ambitieux sur cinq ans afin de bâtir un avenir plus sûr pour les Canadiens. Ce document donne au BST un plan détaillé pour devenir une organisation moderne de calibre mondial capable de s'adapter avec efficacité tout en s'efforçant de promouvoir des changements qui améliorent la sécurité des transports. Bien que le BST continue d'enquêter sur des événements pour promouvoir la sécurité des transports, des efforts concertés sont également déployés pour améliorer et moderniser l'organisme et notre manière de travailler afin que nous puissions continuer de remplir notre mandat de manière pertinente et pragmatique. Par conséquent, un examen majeur des politiques, des processus et des produits d'enquêtes du BST a été mené.

Conformément à l'objectif de modernisation et d'amélioration continue, le BST a rassemblé à l'interne un certain nombre de groupes de travail pour examiner nos processus administratifs et opérationnels. Ces groupes de travail analysent des façons de réduire les tâches administratives inutiles, de mettre à jour les profils de compétence des enquêteurs ainsi que nos programmes de formation, de mieux évaluer les activités de l'organisme et de partager l'information pour améliorer son fonctionnement. Grâce à eux et à d'autres intervenants, le BST pourra continuer de travailler de manière efficace et pertinente et accomplir son mandat de manière plus efficiente.

Le BST a également publié cette année sa quatrième liste de surveillance, la Liste de surveillance 2016. La Liste de surveillance du BST énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. Les dix enjeux de cette liste ont fait l'objet de rapports d'enquête, de signalements de préoccupations liées à la sécurité et de recommandations du Bureau. Certains d'entre eux figurent sur la Liste de surveillance depuis 2010, tandis que d'autres y ont été ajoutés cette année. Tous nécessitent un effort concerté de la part des organismes de réglementation et des intervenants de l'industrie.

Pour appuyer la Liste de surveillance 2016, le BST a adopté une position plus proactive qu'au cours des années passées. Au cours des derniers mois, le BST a ciblé certains acteurs du secteur des transports qui interviennent directement avec lui sur les enjeux de la Liste de surveillance et ont discuté avec eux de mesures pouvant être prises pour atténuer les risques sans attendre l'intervention de TC ou d'autres organisations. Dans le cadre de cette approche plus proactive, le BST encourage les intervenants à prendre les devants sur les enjeux de sécurité.

En menant notamment ces activités, le BST continue de se consacrer entièrement à bâtir un avenir plus sûr pour les Canadiens.

Prix remis par le Bureau de la sécurité des transports

Les organisations actives et saines prennent le temps de reconnaître les employés qui ont atteint des résultats remarquables qui relèvent la barre dans leur lieu de travail. Le BST a mis sur pied un programme de récompenses et de reconnaissance annuel qui comprend cinq prix mettant en vedette les personnes et les équipes qui font une différence au travail et dans la fonction publique en contribuant à la promotion de la sécurité des transports.

Prix pour services insignes

Cette année, le Prix pour services insignes a été décerné à Sylvie Dionne pour son travail dans la mise en place d'un centre d'expertise sur la conception des wagons-citernes et leur capacité de survie. Ce centre d'expertise joue un rôle clé afin de permettre au BST d'avoir une influence sur la sécurité des normes des wagons-citernes de l'industrie ferroviaire. Il englobe l'histoire de la conception des wagons-citernes et les avancées dans ce domaine. La méthode d'évaluation systématique conçue par Mme. Dionne, Ph.D., et son équipe joue un rôle crucial dans ce centre d'expertise. Elle nous permet d'examiner de nouvelles conceptions de wagons-citernes et de les comparer aux conceptions antérieures de façon efficace et détaillée.

De gauche à droite – Sylvie Dionne et Kathy Fox

Prix d'excellence en leadership

Le Prix d'excellence en leadership de cette année a été décerné à Art Monette pour le leadership dont il a fait preuve en apportant des améliorations à la gestion de l'information au BST, composante essentielle et intégrale de l'organisme. M. Monette a organisé des séances d'information et de sensibilisation fructueuses pour les employés, a modifié le cours sur les principes fondamentaux du BST et a directement participé à la formation des nouveaux enquêteurs. Il a aussi mis en place un plan d'action pour veiller à ce que les renseignements du BST soient à jour, bien enregistrés et plus facilement accessibles aux employés. M. Monette encourage l'excellence, non seulement dans sa propre équipe, mais aussi à l'échelle de l'organisation, et crée des possibilités d'apprentissage pour les membres de son équipe qui les aideront à atteindre leurs objectifs.

De gauche à droite – Jean Laporte et Art Monette

Prix Impact

Cette année, le Prix Impact a été décerné à trois employées qui ont accompli un travail exceptionnel au sein de l'équipe des rédactrices techniques de la Direction des enquêtes maritimes : Kate Wellburn, Valerie Doucette et Shauna McNally. Cette équipe a réalisé l'une des tâches les plus laborieuses et les plus difficiles de la Direction des enquêtes maritimes : la rédaction des rapports d'enquête. Cette tâche est également le travail qui peut avoir les plus importantes répercussions sur la sécurité. La rédaction d'un bon rapport est un art et une science qui nécessite un ensemble de compétences pouvant améliorer de manière significative la qualité et la pertinence des messages de sécurité. Depuis l'embauche de rédactrices techniques il y a quatre ans, des améliorations majeures ont été apportées aux rapports d'enquête de la Direction des enquêtes maritimes. Mmes. Wellburn, McNally et Doucette naviguent dans la complexité de la rédaction afin de garantir la perfection du produit final. Elles sont également des coéquipières appréciées, qui peuvent faire d'une réunion des plus difficiles un événement agréable, grâce à leur conduite positive et respectueuse.

De gauche à droite – Kathy Fox, Valerie Doucette, Shauna McNally et Kate Wellburn

Prix du service à la clientèle

Cette année, le Prix du service à la clientèle a été attribué à deux employés, Janie Bertrand et Earl Chapman, pour leur contribution au BST et leur dévouement exceptionnel en matière de service à la clientèle. Mme Bertrand a récemment terminé deux projets majeurs visant à mettre à jour la gestion des dossiers au BST tout en fournissant un excellent niveau de service aux clients. M. Chapman est appelé à mener des analyses techniques et à aider les enquêteurs et les responsables techniques. C'est aussi un représentant accrédité qui analyse les systèmes ou les équipements auprès des fabricants canadiens. Peu importe à quel point il est occupé par ses propres tâches, il est toujours prêt à répondre aux questions et à encadrer ses collègues ainsi que les responsables techniques et les enquêteurs désignés. Dans tout ce qu'il entreprend, il veille à perpétuer la réputation d'excellence du service de notre Laboratoire d'ingénierie.

De gauche à droite – Jean Laporte et Janie Bertrand
De gauche à droite – Jean Laporte et Earl Chapman

Prix d'excellence en matière d'enquêtes

Cette année, deux équipes se sont méritées le Prix d'excellence en matière d'enquêtes. La première lauréate a été l'équipe d'enquête Jazz Aviation LP (A14W0177) d'Edmonton, en Alberta, dirigée par Barry Holt, enquêteur désigné, et composée de Derek Gagné, Frederick Burow, Jon Lee, Peter Kramar et Sylvie Dionne. Chaque fois que l'homologation et la conception d'un produit aérospatial entrent en jeu, l'enquête devient beaucoup plus complexe. L'équipe d'enquête a collaboré avec des ingénieurs de UTAS et de Bombardier afin de concevoir un banc d'essai pour un train d'atterrissage exemplaire où ils ont mené des essais dynamiques en vue de recréer la défectuosité et de voir comment le train d'atterrissage s'est affaissé. De plus, M. Holt a préparé un rapport pour I'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne afin de communiquer les enjeux de la gestion des enquêtes portant sur la défaillance d'un système complexe.

De gauche à droite – Barry Holt et Kathy Fox

La deuxième équipe lauréate du Prix d'excellence en matière d'enquêtes est l'équipe d'enquête sur l'accident impliquant OC Transpo et VIA Rail à un passage à niveau (R13T0192) à Ottawa (Ontario). L'équipe dirigée par Rob Johnston, enquêteur désigné, comprenait les membres suivants : Claude Lelièvre, Missy Rudin-Brown, Derek Gagné, Don Mustard, Darlene Roosenboom, Ian Henderson, Joel Morley, Joanne Ostiguy, Jon Stuart, Ken Miller, Marc Hamilton, Nathalie Lepage, Sylvie Dionne, Tony Gasbarro, Ted Parisee et Xin-Xiang Jiang. Cet accident de passage à niveau a donné lieu à une enquête très médiatisée, difficile et unique. Dans des circonstances difficiles, l'équipe a réussi à cerner et à communiquer des messages clés de sécurité d'une manière efficace. Une partie importante de l'enquête consistait à examiner et à analyser la sécurité des autobus à passagers commerciaux. Ce mode de transport ne fait normalement pas partie du mandat du BST, mais, compte tenu des circonstances, cet enjeu a été parfaitement intégré dans les enquêtes sur les passages à niveau et a entraîné la formulation de trois recommandations mettant l'accent sur la conception et le fonctionnement des autobus à passagers. Des recommandations importantes ont aussi été formulées relativement à la sécurité des passages à niveau.

De gauche à droite – Kathy Fox, Rob Johnston, Missy Rudin-Brown, Nathalie Lepage, Joanne Ostiguy, Sylvie Dionne, Ian Henderson, Ken Miller et Joel Morley

Le portrait de la sécurité des transports

Événements signalés

Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau, afin de cerner ceux qui présentaient les meilleures possibilités d'améliorer la sécurité. Ces derniers ont fait l'objet d'une enquête officielle rigoureuse, accompagnée d'un rapport public final. Cependant, qu'il y ait ou non une enquête, toute l'information est versée dans la base de données du BST aux fins d'archivage, d'analyse des tendances et de validation des lacunes de sécurité.

Au Canada, les accidents en matière de transports sont généralement à la baisse, et les Canadiens peuvent s'attendre à bénéficier d'un réseau de transport sécuritaire. En 2016, 1568 accidents et 1890 incidents ont été déclarés conformément à la réglementation du BST sur la déclaration obligatoire d'événements.Note de bas de page 1 En 2016, le nombre d'accidents a diminué de presque 7,8 % par rapport au nombre d'accidents signalés en 2015, soit 1700, et a diminué de 12,45 % par rapport à la moyenne annuelle enregistrée de 2006 à 2015, qui était de 1791. Le nombre d'incidents déclarés a été de 1890 en 2016, en hausse par rapport aux 1813 incidents déclarés en 2015 et par rapport à la moyenne annuelle de 1508 incidents déclarés de 2006 à 2015. En 2016, le BST a également reçu 396 déclarations volontaires.Note de bas de page 2 Le nombre total de décès a été de 118 en 2016, ce qui constitue une hausse de 5,4 % par rapport au total de 112 en 2015, et une baisse de 23,4 % comparativement à la moyenne de 154 enregistrée pour la période de 2006 à 2015.

Figure 1. Événements signalés

Enquêtes

Au cours de l'exercice 2016-2017, le BST a entrepris des enquêtes pour 47 des événements déclarés. Au cours de la même période, 44 enquêtes ont été achevées, comparativement à 48 au cours de l'exercice précédent.Note de bas de page 3 À la fin de l'exercice, il y avait 72 enquêtes en cours, alors qu'il y en avait 65 au début. La durée moyenne d'une enquête était de 569 jours en 2016-2017 alors que la moyenne quinquennale était de 508 jours. L'augmentation de la durée moyenne s'explique en partie par les efforts déployés pendant l'année pour terminer des enquêtes datant des années précédentes.

Tableau 1. Enquêtes en bref, 2016-2017
  Transport maritime Transport par pipeline Transport ferroviaire Transport aérien Total
Enquêtes entreprises 13 2 12 20 47
Enquêtes terminées 7 0 17 20 44
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 438 n/a 519 656 569
Recommandations 5 0 1 14 20
Avis de sécurité 5 1 12 2 20
Lettres d'information sur la sécurité 11 0 19 0 30
Figure 2. Enquêtes

La figure 3 constitue une ligne de base montrant la situation du BST en matière de volume de travail. À l'avenir, cette mesure servira à illustrer les progrès réalisés par le BST dans la gestion de sa charge de travail.

Figure 3. Enquêtes en cours, par année au 31 mars 2017

Communications de sécurité

En 2016-2017, outre les rapports d'enquête, le BST a produit 71 communications de sécurité,Note de bas de page 4 soit 20 recommandations, 20 avis de sécurité, 30 lettres d'information sur la sécurité et une préoccupation liée à la sécurité.

Tableau 2. Communications de sécurité
Secteur Recommandations Avis de sécurité Lettres d'information sur la sécurité Préoccupations liées à la sécurité
Transport maritime 5 5 11 0
Transport par pipeline 0 1 0 0
Transport ferroviaire 1 12 19 1
Transport aérien 14 2 0 0
TOTAL 20 20 30 1

L'information est l'un des principaux produits livrables du BST. Nos enquêtes révèlent les causes et les facteurs contributifs d'un événement. Lorsque le BST relève des problèmes de sécurité, il n'attend pas la fin de l'enquête pour alerter l'industrie et les agents de changement gouvernementaux. L'information sur la sécurité est transmise aux intervenants tout au long du processus d'enquête, ce qui leur permet d'agir sans tarder — une pratique courante de l'industrie et des organismes gouvernementaux.

Par exemple, la Direction des enquêtes maritimes a publié une lettre d'information sur la sécurité maritime à la suite d'un décès (homme à la mer) survenu à bord d'un bateau de pêche. Elle y fait remarquer qu'au Canada, les chutes par-dessus bord sont la deuxième plus importante cause de décès dans l'industrie de la pêche. Des enquêtes précédentes du BST ont révélé que, dans de nombreux cas, les membres d'équipage des petits bateaux de pêche ne s'exerçaient pas à sauver les personnes tombées à la mer. En outre, beaucoup de petits bateaux de pêche ne transportent pas de dispositif de remontée à bord. Ces renseignements ont été transmis au propriétaire du bateau afin qu'il prenne les mesures jugées appropriées dans ces circonstances.

La Direction des enquêtes ferroviaires a envoyé un avis de sécurité ferroviaire sur l'évacuation d'urgence de véhicules rail-route (soit des véhicules de route qui peuvent circuler sur la voie ferrée). Un véhicule de ce genre circulait sur la voie ferrée quand il a rencontré un train en direction opposée. Environ cinq secondes avant l'impact, le véhicule rail-route s'est arrêté et les trois occupants ont réussi à l'évacuer et à se diriger vers un endroit sécuritaire. Cependant, pendant l'évacuation d'urgence, la personne qui occupait le siège arrière a découvert que les serrures de la porte arrière étaient verrouillées. Les serrures de la porte du véhicule devaient être activées de façon automatique, mais il a fallu les déverrouiller manuellement. Il existe donc une possibilité où une évacuation d'urgence peut être gênée par le dispositif de sécurité du véhicule. Le CN a discuté de cet enjeu en matière d'évacuation d'urgence depuis les véhicules rail-route avec le personnel de ses services d'ingénierie. Aussi, l'Association des chemins de fer du Canada a fait partager cette information avec d'autres compagnies de chemins de fer qui en sont membres et qui permettent la circulation de véhicules rail-route ayant des dispositifs de verrous automatiques semblables.

La Direction des enquêtes aériennes a fait une analyse de routine des données recueillies à la suite d'un incident mettant en cause un aéronef de formation au Manitoba. L'analyse a permis de constater la défaillance d'un composant de l'une des commandes de vol utilisées dans la fabrication de nombreux modèles d'aéronefs construits par le fabricant. La Direction des enquêtes aériennes a transmis à TC un avis de sécurité indiquant que les procédures d'inspection actuelles n'étaient peut-être pas adéquates, compte tenu des risques liés à la défaillance de ce composant dans l'aéronef en cause.

Évaluations par le Bureau des réponses aux recommandations

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral avisé d'une recommandation du BST est tenu, dans les 90 jours, d'informer le BST par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation, ou de motiver l'absence de telles mesures correctives. Le Bureau étudie attentivement chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été ou sera corrigée et, peu après, il indique la cote qu'il a attribuée à la réponse ainsi que le raisonnement qu'il a suivi pour ce faire. Le BST continue de publier sa réévaluation annuelle des réponses de l'industrie et des organismes gouvernementaux quant aux recommandations qu'il formule.

Depuis 1990, le Bureau a publié 586 recommandations. Bon nombre de ces recommandations ont amené des changements positifs. Au 31 mars 2017, le nombre de réponses aux recommandations du BST ayant obtenu la cote Attention entièrement satisfaisante, soit la cote la plus élevée du Bureau, se chiffrait à plus de 76 %, ce qui indique que les agents de changement ont pris des mesures qui permettront de réduire considérablement la lacune de sécurité. Une autre tranche de 6 % de ces réponses a reçu une cote Intention satisfaisante. Cette cote indique que les agents de changement ont pris ou ont l'intention de prendre des mesures qui réduiront considérablement les lacunes de sécurité quand elles seront mises en œuvre.

La cote Attention en partie satisfaisante a été attribuée dans 11 % des cas, ce qui signifie que les agents de changement ont pris ou ont l'intention de prendre des mesures qui ne remédieront qu'en partie aux lacunes décrites dans les recommandations. Parmi les 6,4 % de réponses qui restent, 4,4 % ont obtenu la cote Attention non satisfaisante, ce qui indique que les agents de changement n'ont pas pris et n'ont pas l'intention de prendre des mesures qui corrigeront les lacunes décrites dans les recommandations. Dans certains cas, le BST n'a pas reçu suffisamment d'information pour être en mesure d'évaluer la réponse, alors que les autres recommandations sont trop récentes et n'ont pas encore été évaluées.

Notre objectif est un système de transport plus sûr pour tous. Dans le rapport de l'an dernier, l'objectif déclaré était de faire en sorte que 80 % des recommandations du BST obtiennent la cote Attention entièrement satisfaisante avant mars 2017. Étant donné que 20 nouvelles recommandations ont été publiées pendant l'exercice 2016-2017, nous sommes arrivés très près de cette cible (79 %). Bien qu'il y ait eu des progrès dans tous les modes, le secteur de l'aviation continue d'être à la traîne. Trop d'enjeux liés à la sécurité perdurent et c'est pourquoi le BST a ajouté les lents progrès de TC quand il s'est penché sur les recommandations en suspens de la Liste de surveillance du BST en 2016.

Tableau 3. Évaluations par le Bureau des réponses à toutes les recommandations, 1990-2017
  Transport maritime Transport par pipeline Transport ferroviaire Transport aérien Total des recommandations %
Attention entièrement satisfaisante 128 20 127 172 447 76,3
Intention satisfaisante 5 0 10 22 37 6,3
Attention en partie satisfaisante 10 0 7 47 64 10,9
Attention non satisfaisante 4 0 0 22 26 4,4
Évaluation impossible 0 0 0 6 6 1,0
Pas encore évaluée 5 0 1 0 6 1,0
Nombre total de recommandations 152 20 145 269 586 100,0
Figure 4. Évaluations par le Bureau des réponses à toutes les recommandations, 1990-2017
Tableau 4. Recommandations nécessitant des mesures à prendre au 31 mars 2017Note de bas de page 5
Nombre d'années depuis lesquelles les recommandations sont en suspens Transport maritime Transport par pipeline Transport ferroviaire Transport aérien Total
Année courante
(2016-2017)
5 0 1 14 20
De 2 à 7 années
(2010-2015)
2 0 11 10 23
De 8 à 9 années
(2008-2009)
1 0 0 7 8
De 10 à 14 années
(2003-2007)
5 0 2 17 24
De 15 à 19 années
(1998-2002)
2 0 2 15 19
20 années ou plus
(1997 ou avant)
7 0 1 34 42
Total 22 0 17 97 136
Figure 5. Nombre d'années depuis que des recommandations en suspens ont été publiées au 31 mars 2017

Communiquer la sécurité des transports

Les chiffres parlent

En 2016-2017, le BST a été mentionné directement dans 3111 mentions dans les médias, tandis que la sécurité des transports a fait l'objet de plus de 5238 articles et bulletins de presse.

Cette année, notre ligne des relations avec les médias a reçu 1098 demandes de renseignements provenant de journalistes, ce qui constitue une baisse par rapport à 1417 en 2015-2016.

Médias sociaux : le nombre sans cesse croissant de visiteurs et d'abonnés a permis d'atteindre les résultats suivants :

  • YouTube : nous avons atteint un total cumulatif de plus de 727 000 visionnements, soit près d'un quart de million de plus qu'au cours du dernier exercice;
  • Flickr : nous avons atteint un total cumulatif de 5,9 millions de visionnements de photos, soit plus de 400 000 visionnements de plus que l'an dernier;
  • Twitter : le nombre total d'abonnés est passé à 18 800, ce qui constitue une augmentation de plus de 20 %.

Mesures Web

Notre site Web fournit les renseignements les plus récents sur tous nos travaux et constitue la source d'information privilégiée pour obtenir des données précises.

  • Nombre total de visionnements de pages : 513 919s
  • Nombre total d'utilisateurs : 102 482s
  • Nombre total de sessions : 162 209s

Produits de communication

Vaste gamme de produits visant à informer les Canadiens et les intervenants des secteurs sur lesquels nous travaillons des points les plus importants concernant les enquêtes sur les accidents de transport et la sécurité.

  • 58 communiqués de presse
  • 73 avis de déploiement
  • 8 événements médiatiques

Statistiques

L'équipe de l'analyse macro du BST a répondu à 250 demandes d'information sur la base de données d'accidents de transport. Cela correspond à une baisse de 6 % par rapport à l'exercice dernier et indique que le public et les médias trouvent sur notre site Web tous les renseignements voulus dans les rapports statistiques annuels et mensuels et les fichiers de données, ce qui correspond à la politique de gouvernement ouvert du gouvernement du Canada.

Liste de surveillance 2016

Tous les deux ans, le BST met à jour sa Liste de surveillance, laquelle énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. En outre, cette mise à jour rend compte des progrès réalisés et permet d'établir les nouveaux enjeux. La Liste de surveillance 2016 est étayée par des enquêtes sur des centaines d'accidents et par des milliers d'heures de recherche, et contient des dizaines de recommandations du BST. Elle comprend deux nouveaux enjeux. Le premier enjeu, celui des systèmes de gestion de la fatigue des équipes de train, a été un facteur relevé dans de nombreuses enquêtes ferroviaires, tout particulièrement lorsque des trains de marchandises étaient en cause. Le deuxième enjeu, à savoir la lenteur de la réaction de Transports Canada (TC) aux recommandations du BST, touche tous les aspects du réseau de transport et pourrait avoir des conséquences négatives. Quand la Liste de surveillance 2016 a été publiée le 31 octobre, 52 recommandations actives du BST étaient en suspens depuis dix ans ou plus. Plus d'une trentaine de celles-ci perdurent depuis plus de vingt ans.

Les huit autres enjeux de la Liste de surveillance étaient présents dans les listes de surveillance précédentes, et montrent clairement que TC et les intervenants du secteur des transports doivent relever le défi et collaborer entre eux pour résoudre ces graves problèmes.

L'un des enjeux précédents, celui de la sécurité aux passages à niveau, a été retiré de la liste. En 2014, TC a publié son nouveau Règlement sur les passages à niveau et ses normes connexes. Les efforts conjoints de TC, des chemins de fer, des administrations routières, des intervenants locaux, d'Opération Gareautrain et d'autres parties concernées ont donné des résultats et la tendance de longue date (depuis 2007) du nombre d'accidents aux passages à niveau est en baisse.

Tableau 5. Évaluations par le Bureau des réponses aux recommandations en suspens de la Liste de surveillance 2016Note de bas de page 6
Cote Transport maritime Transport par pipeline Transport ferroviaire Transport aérien Total
Intention satisfaisante 4 0 5 7 16
Attention en partie satisfaisante 5 0 2 24 31
Attention non satisfaisante 4 0 0 13 17
Évaluation impossible 0 0 0 2 2
Pas encore évaluée 5 0 1 0 6
Total 18 0 8 46 72
Figure 6. Cotes des réponses évaluées aux recommandations de la Liste de surveillance 2016Note de bas de page 7

Voici un sommaire des enjeux qui figurent toujours dans la Liste de surveillance et des secteurs où il faut déployer plus d'efforts.

Transport maritime

Sécurité de la pêche commerciale

Même si les pêcheurs savent depuis longtemps que leur travail comporte des risques, une statistique inquiétante se démarque : au cours des 10 derniers exercices (2007-2016), il y a eu en moyenne 10 décès par exercice dans le secteur de la pêche commerciale, par noyade dans la plupart des cas.Note de bas de page 8 Au cours de la même période, il y avait environ 46 000 pêcheurs engagés pour pratiquer la pêche commerciale chaque année. Cela représente un risque élevé de décès possible dans cette population et la persistance de ce chiffre indique que quelque chose doit changer. Le BST est convaincu qu'il est possible de travailler de manière plus sécuritaire à bord des bateaux de pêche commerciaux au Canada. En fait, dans les quatre années qui ont suivi le rapport publié par le BST en 2012 sur les questions de sécurité relatives à l'industrie de la pêche au Canada,Note de bas de page 9 un dialogue s'est amorcé. Qu'ils soient sur un quai ou dans une réunion d'association, bon nombre de pêcheurs accordent plus souvent la priorité aux enjeux de sécurité. Toutefois, malgré une réponse encourageante de l'industrie, cette prise de conscience grandissante ne s'est pas encore traduite par une réduction majeure du nombre d'accidents graves. Le risque pour les pêcheurs demeure.

Transport ferroviaire

Transport de liquides inflammables par rail

Malgré une récente tendance à la baisse, on prévoit que le volume de liquides inflammables transporté par rail demeurera important. Les méthodes d'exploitation actuelles des compagnies ferroviaires, conjuguées avec la vulnérabilité des wagons-citernes d'ancienne génération utilisés pour transporter du pétrole brut et d'autres liquides inflammables, ne permettent pas d'atténuer efficacement les risques associés au transport de ces produits en grandes quantités. Les compagnies ferroviaires doivent planifier et analyser les itinéraires de manière minutieuse, en plus d'effectuer des évaluations des risques afin de s'assurer que les mesures de contrôle des risques sont efficaces. De plus, elles doivent utiliser des wagons-citernes plus robustes pour le transport de grandes quantités de liquides inflammables.

Respect des indications des signaux ferroviaires

Une équipe de train qui ne réagit pas de manière appropriée à une indication de signal sur le terrain peut causer une collision ou un déraillement et se mettre en danger, et entraîner des risques majeurs pour le public et l'environnement. Elle doit reconnaître les indications de signal et les transmettre aux autres membres de l'équipe, puis prendre les mesures nécessaires pour manœuvrer le train de manière sécuritaire. Les moyens de défense administratifs actuels sont inappropriés, surtout lorsque l'équipe du train interprète ou perçoit incorrectement une indication de signal. Pour rendre l'exploitation des trains plus sécuritaire en zone de signalisation automatique, il faut des moyens de défense physiques supplémentaires afin que les indications des signaux ferroviaires soient reconnues et respectés de façon uniforme.

Enregistreurs audio-vidéo de bord

Les données objectives sont cruciales, car elles permettent aux enquêteurs de comprendre la chronologie des faits qui ont mené à un accident. Dans de nombreuses enquêtes sur des accidents ferroviaires, il a été établi que les facteurs humains et le rendement de l'équipe constituaient des enjeux de sécurité sous-jacents. Bon nombre de ces enquêtes auraient tiré parti d'un enregistrement des communications et des interactions des équipes immédiatement avant l'accident. S'ils étaient autorisés, les enregistreurs audio-vidéo de locomotive (EAVL) permettraient aux compagnies ferroviaires de repérer et de régler des problèmes opérationnels et liés à des facteurs humains, et ce, dans le cadre d'un système de gestion proactive de la sécurité. Des enregistreurs audio-vidéo de locomotive devraient être installés à bord de toutes les locomotives de tête qui circulent sur la voie principale.

Systèmes de gestion de la fatigue des équipes de train

Dans la société actuelle, la fatigue est omniprésente, en particulier dans l'industrie des transports. Depuis 1994, la fatigue due au manque de sommeil a été reconnue comme un facteur contributif ou un risque dans 23 enquêtes ferroviaires du BST, dont 19 mettant en cause des membres d'équipe de conduite des trains de marchandises. Depuis 1995, plusieurs groupes de travail étudient l'enjeu que représente la fatigue dans le secteur ferroviaire, mais peu de mesures ont été mises en œuvre. Pour résoudre ce problème, TC doit achever son examen des systèmes de gestion des risques liés à la fatigue des compagnies ferroviaires. En outre, TC et les compagnies ferroviaires doivent prendre des mesures supplémentaires pour atténuer efficacement le risque de fatigue chez les membres d'équipe de conduite des trains de marchandises.

Transport aérien

Approches non stabilisées

Chaque année, des millions d'atterrissages se produisent sans incident sur les pistes canadiennes. Toutefois, pendant cette phase du vol, les approches non stabilisées augmentent considérablement le risque d'accident dont les conséquences peuvent se mesurer en dommages aux aéronefs, en blessures, voire en décès. Certaines compagnies aériennes utilisent des outils pour améliorer la conformité des équipages de conduite, à savoir la surveillance des données de vol, des programmes d'assurance de la qualité des opérations aériennes, des procédures d'utilisation normalisées explicites et des politiques non punitives applicables à la remise des gaz. Toutefois, les grandes compagnies aériennes doivent propager l'usage de ces outils, les évaluer pour confirmer leur efficacité à réduire le nombre d'approches non stabilisées poursuivies jusqu'à l'atterrissage et les intégrer pleinement à leurs systèmes de gestion de la sécurité. Malgré des travaux récents de l'industrie et de TC, le BST demeure préoccupé par le fait que, sans autre mesure, les risques pour le public découlant des approches non stabilisées perdurent.

Sorties en bout de piste

Chaque année, des millions d'atterrissages se produisent sans incident sur les pistes canadiennes. Or, des accidents surviennent pendant la phase d'atterrissage ou en cas de décollage interrompu. Il peut en résulter des dommages aux aéronefs, des blessures, voire des décès, et les conséquences peuvent être particulièrement graves lorsqu'il n'y a pas d'aire de sécurité appropriée à l'extrémité de la piste. Les études et les travaux menés par TC n'ont pas permis d'atténuer les risques, et des accidents de sortie en bout de piste continuent de se produire. Les pilotes doivent recevoir au moment opportun des renseignements sur l'état de la surface des pistes. TC doit exiger des aires de sécurité d'extrémité de pistes appropriées, et les aéroports canadiens doivent investir dans la mise en place de ces aires. Le BST demeure préoccupé par le fait que, si ces mesures ne sont pas prises, les risques pour le public perdurent.

Risque de collision sur les pistes

Le risque que des aéronefs commettent une « incursion », c'est-à-dire qu'ils entrent en collision avec des véhicules ou d'autres aéronefs au sol dans les aéroports canadiens, persiste. Compte tenu des millions de décollages et d'atterrissages chaque année, les incursions sont relativement rares; par contre, leurs conséquences peuvent être catastrophiques. Depuis que le BST a inscrit cet enjeu sur sa Liste de surveillance en 2010, le nombre de ces événements s'est maintenu à environ un par jour, quelquefois plus. Malgré le fait que le Bureau a déjà cerné ce problème comme étant un enjeu, il n'y a pas eu assez d'efforts pour améliorer les procédures et adopter des systèmes évolués d'évitement des collisions.

Volet multimodal

Gestion de la sécurité et surveillance

Certaines entreprises de transport ne gèrent pas leurs risques en matière de sécurité de façon efficace et bon nombre d'entre elles ne sont pas tenues d'avoir des processus de gestion de la sécurité officiels en place. TC n'est pas toujours parvenu, au moyen de ses pratiques de surveillance et de ses interventions, à les amener à changer leurs pratiques d'exploitation non sécuritaires. Toutes les entreprises de transport sont responsables de la gestion des risques pour la sécurité de leur exploitation. La réglementation ne peut, à elle seule, prévoir tous les risques propres à une activité. C'est pourquoi le BST a maintes fois souligné les avantages d'un système de gestion de la sécurité (SGS), cadre reconnu à l'échelle internationale pour permettre aux entreprises de gérer efficacement les risques et de rendre leur exploitation plus sécuritaire. Le SGS figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Depuis, il n'y a eu que des progrès négligeables en vue d'une utilisation généralisée du SGS à une palette élargie d'entreprises. De nombreuses enquêtes récentes ont révélé des entreprises qui ne géraient pas les risques en matière de sécurité, soit parce qu'elles n'étaient pas tenues d'avoir un SGS, soit parce que leur SGS n'était pas correctement mis en œuvre. Le passage au régime SGS doit également être soutenu par une surveillance réglementaire appropriée. Comme les organismes de réglementation rencontreront des entreprises manifestant divers degrés de capacité ou d'engagement en matière de gestion efficace des risques, cette surveillance doit être équilibrée : elle doit inclure la vérification proactive des processus de gestion de la sécurité, une formation pratique et théorique continue et des inspections habituelles permettant d'assurer la conformité à la réglementation en vigueur.

Lenteur de la réaction aux recommandations du BST

Depuis sa création en 1990 jusqu'au 31 mars 2017, le BST a formulé 586 recommandations dans le but de remédier à des lacunes de sécurité systémiques à haut risque dans les secteurs aérien, maritime, ferroviaire et pipelinier. La plupart de ces recommandations étaient adressées à TC. Bien que les recommandations du BST ne soient pas contraignantes, le ministre concerné (dans la plupart des cas, le ministre des Transports) est légalement tenu de répondre au BST à propos des mesures qui seront prises, le cas échéant, pour remédier à la lacune de sécurité sous-jacente. En de nombreuses occasions, TC a répondu de manière positive aux recommandations et s'est déclaré d'accord avec la lacune de sécurité repérée par le BST, mais n'a pas pris rapidement des mesures pour y remédier. Les enquêtes du BST ont maintes fois révélé des lacunes de sécurité qui avaient fait l'objet de recommandations dans des enquêtes précédentes, mais qui n'avaient tout simplement jamais été traitées. Dans beaucoup de cas, TC prend trop de temps pour réagir aux recommandations du BST. À la lumière de cela, TC doit s'engager clairement à appliquer les recommandations en suspens du BST avec lesquelles il est d'accord, et le gouvernement du Canada doit améliorer et accélérer le processus de réponse aux recommandations axées sur la sécurité.

Programme de sensibilisation

Au cours de l'exercice, le BST a pris part à 114 activités de sensibilisation, soit une baisse de 16 % par rapport à 2015-2016. Pour faciliter la mise en œuvre des recommandations pendant l'exercice, le BST a adopté une démarche plus ciblée en accordant la priorité à la sensibilisation des intervenants qui sont en mesure de résoudre les lacunes de sécurité récurrentes et de répondre aux recommandations en suspens ainsi qu'aux enjeux de la Liste de surveillance.

Nouvelle affiche en matière de sécurité pour l'industrie de pêche commerciale

Le BST a mené une grande partie de ses activités de sensibilisation à la suite d'une invitation de l'industrie et des organismes de réglementation. Il a également cherché des occasions stratégiques de faire des discours, de participer à des réunions ou d'en tenir, de transmettre des articles documentaires aux journaux et aux magazines, d'organiser des visites des installations et de présenter des exposés à divers intervenants comme les organismes de réglementation du gouvernement, les organismes d'enquête étrangers, les exploitants, les associations de l'industrie, les premiers intervenants, et les établissements de formation, ainsi que le public. En plus de la liste des occasions annuelles de sensibilisation, chaque direction a mis en place des plans d'action de sensibilisation particuliers afin de classer les auditoires par ordre de priorité, puis a transmis des messages ciblés sur les enjeux de sécurité et les points importants qui permettront au BST de remplir son mandat.

Par exemple, la Direction des enquêtes maritimes a de nouveau mis l'accent sur la sécurité des bateaux de pêche. Les représentants du BST ont organisé des réunions avec des organismes de réglementation fédéraux et provinciaux ainsi qu'avec des organismes provinciaux de santé et de sécurité au travail (SST) pour discuter des différents enjeux liés à la sécurité de la pêche commerciale. Les discussions ont tourné autour des responsabilités des gouvernements fédéral et provinciaux, ainsi que des mesures qui sont nécessaires pour promouvoir la sécurité au travail dans l'industrie de la pêche. De plus, une affiche en matière de sécurité a été produite et distribuée dans les communautés de pêcheurs à travers le pays.

Les priorités du mode ferroviaire portaient sur ces enjeux figurant dans la Liste de surveillance : fatigue, transport de liquides inflammables, respect des indications de signaux ferroviaires et installation d'enregistreurs audio-vidéo de bord. Pour promouvoir l'adoption de pratiques sécuritaires et la mise en œuvre des recommandations du BST, un membre du BST et des représentants de la Direction des enquêtes ferroviaires ont rencontré les membres de plusieurs organismes, comme l'Association des chemins de fer du Canada et l'International Railway Safety Council, ainsi que des représentants de divers chemins de fer d'intérêt local du pays.

En 2016, les enquêteurs de pipelines ont participé à de nombreux exercices d'urgence prévus. Ces exercices permettent aux enquêteurs et aux représentants de l'industrie de comprendre leurs rôles et responsabilités en cas d'événement lié à un pipeline.

Dans la Direction des enquêtes aériennes, les priorités en matière de sensibilisation portaient sur ces enjeux de la Liste de surveillance : risque de collision sur les pistes, sorties en bout de piste et approches non stabilisées. Les agents du BST ont rencontré des représentants de Transports Canada (TC), des administrations aéroportuaires du Canada, des associations de l'industrie et de petits et gros exploitants de ligne aérienne du Canada, et leur ont transmis des renseignements.

Les membres du Bureau et du Comité exécutif ont aussi travaillé très activement sur les dossiers de sensibilisation. Ensemble, ils ont mené 58 initiatives pour promouvoir le BST et ses enjeux auprès d'un vaste groupe de représentants du gouvernement et de l'industrie ainsi que d'autres intervenants. Par exemple, les membres du Bureau et l'administrateur en chef des opérations ont rencontré des cadres supérieurs de NAV CANADA pour discuter des enjeux de la Liste de surveillance qui touchent le transport aérien et multimodal. La présidente du BST a participé au Congrès annuel de l'Association du transport aérien du Canada pour discuter des enjeux liés à l'aviation de la Liste de surveillance. De plus, la présidente et des membres de l'équipe de gestion du BST ont accueilli une délégation de la République populaire de Chine, et prononcé un discours devant I'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne et le Nordic Accident Investigation Group.

Au cours des prochaines années, le BST cherchera de nouvelles possibilités ainsi que de nouveaux partenaires intéressés par la sécurité des transports. Il misera ainsi sur les relations établies par l'intermédiaire des activités de sensibilisation et les utilisera pour faciliter l'application de ses recommandations.

SECURITAS

Le BST met en œuvre un programme appelé « SECURITAS » qui permet aux employés du domaine des transports et à la population canadienne de signaler, à titre confidentiel, des activités et des situations de transport dangereuses qu'ils ont observées.

Signalements confidentiels

S'il est vivement recommandé aux employés d'utiliser les systèmes internes de signalement en matière de sécurité de leur entreprise, ce ne sont pas toutes les sociétés de transport qui ont de tels systèmes en place. Même si de tels systèmes existent, certains employés peuvent ne pas être à l'aise de les utiliser. SECURITAS est un autre moyen de signaler, en toute confidentialité et sans crainte de représailles, des préoccupations en matière de sécurité relativement aux pipelines et aux industries maritime, ferroviaire et aéronautique. Méthode de gestion des signalements du BST

Quand le BST reçoit un signalement confidentiel, un agent de confiance du BST du mode de transport désigné analyse l'information, communique avec le déclarant et détermine les mesures à prendre. Le BST peut transmettre de l'information à l'organisme de réglementation approprié à des fins de suivi. Il peut aussi communiquer directement avec des organisations, des entreprises ou des agences de transport particulières si elles sont les mieux placées pour corriger le problème. Le BST peut également décider de lancer sa propre enquête ou de publier une communication officielle de sécurité. Cependant, il ne fera rien qui pourrait révéler l'identité du déclarant. L'identité de la personne qui fait un signalement à SECURITAS demeure toujours confidentielle.

Activités

En 2016-2017, SECURITAS a reçu un total de 194 signalements qui ont tous fait l'objet d'une attention minutieuse : de ce total, 34 se sont avérés être à l'extérieur du mandat SECURITAS du BST, et nous avons communiqué avec les déclarants pour les informer et, au besoin, pour leur suggérer de communiquer avec les organismes pertinents.

Sur l'ensemble des cas, y compris ceux provenant des exercices précédents et toujours en cours, 142 cas ont été réglés au cours de l'exercice, et 25 font toujours l'objet d'une enquête. Les renseignements qui portaient sur une enquête du BST en cours ont été transmis à l'enquêteur désigné. Dans les autres cas, les renseignements communiqués par le déclarant ont été transmis en toute confidentialité à TC, à l'exploitant mentionné dans le rapport ou à l'organisme pertinent, aux fins de suivi.

Parmi les 25 cas de SECURITAS qui étaient toujours en suspens à la fin de la période, 13 cas portaient sur le transport maritime, huit sur le transport ferroviaire et quatre sur le transport aérien.

Tableau 6. Signalements confidentiels à SECURITAS
Secteur Transport maritime Transport par pipelines Transport ferroviaire Transport aérien Total
Nombre de signalements reçus en 2016-2017 31 0 68 95 194
À l'extérieur du mandat du BST 5 0 8 21 34
Signalements réglés 20 0 52 70 142
Signalements en suspens en date du 31 mars 2017 13 0 8 4 25

Résultats

Secteur maritime

En 2016 2017, nous avons reçu 31 signalements afférents au transport maritime par l'entremise du programme SECURITAS, soit une augmentation de 33 % par rapport à l'exercice précédent. Cinq signalements ont été considérés à l'extérieur du mandat du BST, et 20 cas ont été réglés. À la fin de la période de déclaration, 11 cas signalés en 2016-2017 sont restés ouverts, en plus de deux signalements provenant de 2015-2016.

Dix signalements portaient sur des questions de réglementation et ont été réglés en collaboration avec des bureaux régionaux de TC. Neuf autres cas ont été signalés à TC, mais restent en suspens. Deux signalements contenaient des renseignements confidentiels liés à des événements à déclaration obligatoire ou portaient sur une enquête en cours. Neuf signalements portaient sur un problème de sécurité similaire et ont donné lieu à un déploiement. Des 24 enjeux de sécurité validés par l'agent de confiance, 20 ont été réglés à la fin de l'exercice. Un signalement a entraîné la rédaction d'une lettre d'information sur la sécurité maritime, laquelle est décrite ci-dessous.

Disponibilité des spécifications sur les quais et des exigences opérationnelles

Il a été signalé que la partie arrière d'un navire dépassait d'environ 60 mètres l'extrémité d'un quai. En conséquence, des lignes d'amarre supplémentaires ont été utilisées sur la poupe. Contrairement à la pratique normalisée, les lignes d'amarre étaient disposées presque parallèlement à l'axe longitudinal du navire et pointaient vers l'avant.

Cette configuration inhabituelle du système d'amarrage n'avait pas fait l'objet d'une évaluation officielle des risques. Elle avait été jugée conforme sur le plan de l'efficacité et de la sécurité à la suite d'un processus d'approbation ponctuelle et non documentée mené par le directeur du port.

Cette situation a été analysée dans le cadre du programme SECURITAS du BST. Après collecte et analyse des données disponibles, le BST a constaté que certaines informations et spécifications techniques liées aux installations portuaires n'avaient pas été transmises aux divers intervenants du secteur maritime qui les utilisent pour normaliser les pratiques et les procédures. Le BST a également établi que l'absence d'évaluation en bonne et due forme des risques, de procédures documentées et de limitation stricte des opérations maritimes dans le port constituait un danger. Les intervenants en ont été informés.

Validation des enjeux de sécurité—traversier à passagers

De nombreux enjeux concernant un traversier à passagers ont été signalés par l'intermédiaire de SECURITAS : configuration du système de propulsion, effectif de sécurité, dénombrement des passagers et certification des gens de mer présents sur le navire. Comme les signalements étaient nombreux et qu'ils provenaient de plusieurs déclarants, le BST a envoyé deux enquêteurs sur le terrain afin de valider les neuf enjeux de sécurité signalés. L'équipe déployée a établi quelques enjeux de sécurité qui ont été corrigés immédiatement à bord du navire. L'examen du risque général pour l'exploitation du navire, d'après les signalements à SÉCURITAS et les résultats de l'activité de déploiement, est toujours en cours. Bien que les signalements fassent toujours l'objet d'une étude, des discussions sont prévues avec la société mère, et des entrevues ont eu lieu avec les exploitants.

Secteur des pipelines

Comme dans la période de déclaration précédente, aucun problème quant aux pipelines n'a été signalé par l'entremise du programme SECURITAS en 2016-2017.

Secteur ferroviaire

En 2016-2017, nous avons reçu 68 signalements liés au transport ferroviaire par l'entremise du programme SECURITAS, soit une baisse de 36 % par rapport à l'exercice précédent. Huit signalements portaient sur des enjeux à l'extérieur du mandat du programme SECURITAS du BST. Cinquante-deux cas ont été réglés, et huit autres étaient encore en suspens à la fin de la période.

Au total, 23 communiqués sur la sécurité ont été diffusés à la suite de ces signalements. Dans 14 cas, l'agent de confiance du BST a communiqué directement avec TC et dans neuf autres cas, il a communiqué avec l'exploitant. Huit autres cas ont été réglés directement avec le déclarant. Certains des enjeux fréquemment signalés portaient sur la fatigue des membres des équipes de train, l'inspection et l'entretien des locomotives, les passages à niveau, l'accès non autorisé des piétons et l'état de l'infrastructure des ponts. Voici quelques cas ayant donné lieu à un suivi ou à une mesure de sécurité.

Dégradation de l'état de l'infrastructure d'un pont ferroviaire

Nous avons reçu par l'intermédiaire de SECURITAS un signalement selon lequel il fallait inspecter et réparer sans tarder un pont ferroviaire et tout particulièrement son infrastructure. Après avoir vérifié les détails auprès du déclarant, le BST a envoyé une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à TC. Le BST a été informé que TC avait fait une inspection sur place et qu'il avait examiné les rapports d'inspection du pont de l'exploitant. Après cette inspection, TC a envoyé une lettre à l'exploitant pour lui faire part de ses préoccupations au sujet de l'état du pont, et notamment de l'effritement du béton sur la face inférieure de l'ouvrage. L'exploitant a indiqué que les préoccupations immédiates liées au pont ferroviaire avaient été résolues et que des réparations définitives étaient prévues.

Comportement dangereux de piétons aux passages à niveau occupés

Nous avons reçu par l'intermédiaire de SECURITAS un signalement selon lequel, à plusieurs reprises, des piétons avaient grimpé au-dessus d'équipement immobile qui bloquait un passage à niveau. Après avoir vérifié ces renseignements auprès du déclarant, le BST a envoyé une lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à TC. Le BST a alors été informé que des inspecteurs de TC avaient surveillé de près le passage à niveau pendant plusieurs mois. La compagnie a modifié l'exploitation de certains trains, afin de réduire au maximum la durée pendant laquelle le passage à niveau serait bloqué lors du trafic de pointe matinal.

Secteur aérien

Au cours de l'exercice 2016 2017, nous avons reçu 95 signalements afférents au transport aérien par l'entremise du programme SECURITAS, soit une augmentation de 57 % par rapport à l'exercice précédent. Vingt-et-un signalements portaient sur des enjeux à l'extérieur du mandat du programme SECURITAS du BST. Au total, 70 signalements ont été réglés et quatre étaient toujours en suspens à la fin de l'exercice 2016-2017. Des signalements reçus, 42 portaient sur des questions assujetties à un Règlement de l'aviation canadien (RAC) en vigueur et pour lesquelles il existait des exigences réglementaires. Ces signalements portaient sur différents enjeux, comme les hélicoptères volant à basse altitude, les véhicules aériens sans pilote, les problèmes liés à la sécurité des cabines (bagages de cabine et ivresse de passagers), la sécurité dans les aéroports et un quasi-accident en vol. Aucun de ces signalements n'a nécessité la publication d'un communiqué sur la sécurité. Voici des exemples de signalements réglés par les agents de confiance du BST : Véhicules aériens sans pilote

Le déclarant était préoccupé par des incidents liés à des utilisateurs de véhicules aériens sans pilote à des fins récréatives dans un port et à proximité de celui-ci. Son signalement a été transmis à TC à titre confidentiel. TC a fourni des renseignements sur le règlement proposé et la campagne de sensibilisation en cours pour régler le problème. Ces renseignements ont été transmis au déclarant qui s'est dit satisfait des mesures en place.

Préoccupation liée à la sécurité—fuites d'eau dans un aéronef

Le déclarant se trouvait à bord d'un aéronef lorsqu'il a remarqué, au décollage, un important filet d'eau qui coulait de l'espace de rangement supérieur et du plafond sur les sièges de la cabine. L'eau a arrêté de s'écouler environ 10 minutes après le décollage. Lorsqu'il a signalé le problème à l'équipage, celui-ci lui a répondu que cette fuite était due à la condensation, et que c'était normal. Cette explication était plausible, mais le déclarant a jugé que la réponse donnée était inappropriée compte tenu de la gravité de la situation. Il a souhaité signaler ce cas afin que l'on enquête sur la présence « normale » d'eau de condensation à bord de ce type d'aéronef et que l'on gère les risques en appliquant les mesures d'atténuation appropriées. Le signalement a été transmis à TC afin qu'il mène une enquête approfondie et qu'il fasse un suivi auprès du déclarant.

Approche et atterrissage dans des conditions météorologiques à visibilité réduite

La déclarante se trouvait à bord d'un aéronef qui se dirigeait vers une destination où, selon elle, les conditions météorologiques étaient connues pour être difficiles. Elle avait discuté de la situation avec l'un des pilotes avant le départ et avait été informée qu'au cas où il serait impossible d'atterrir, ils retourneraient à l'aéroport d'origine. La déclarante a déclaré que les 30 dernières minutes du vol avaient été difficiles et que certains passagers avaient été malades et angoissés. Elle a estimé que le pilote avait mis les passagers en danger en décidant d'atterrir dans ces conditions. Elle a également signalé que d'autres compagnies avaient annulé leurs vols vers cette destination à cause des conditions météorologiques. Ces renseignements ont été transmis à TC, qui en a informé l'exploitant. Comme la déclarante n'avait pas demandé l'anonymat, l'exploitant l'a contactée directement pour lui transmettre les résultats de son enquête. Elle a été informée par TC et l'exploitant que les pilotes avaient respecté les limites imposées par la réglementation et les fabricants.

Secteur maritime

Faire de la sécurité une priorité d'un océan à l'autre

Statistiques annuelles

En 2016, 304 accidents maritimes ont été signalés au BST, en hausse par rapport au total de 248 en 2015, mais en baisse par rapport à la moyenne annuelle de 327 pour la période de 2006 à 2015. Au cours des 10 dernières années, 83 % des accidents maritimes étaient des accidents de navigation; les autres étaient des accidents à bord d'un navire.

Il y a eu 261 accidents liés à la navigation en 2016, soit une hausse de 23 % comparativement au nombre total de 213 en 2015, mais une baisse de 4 % par rapport à la moyenne annuelle de 2006 à 2015 (272).

En 2016, il y a eu 43 accidents à bord de navires, en hausse par rapport à 2015 (35), mais en baisse par rapport à la moyenne annuelle de 2006 à 2015 (56). La plupart des accidents à bord de navires sont survenus sur des bateaux de pêche (42 %) et sur des cargos (28 %).

En 2016, on a enregistré sept accidents mortels dans le secteur maritime, en baisse comparativement à 19 en 2015 et par rapport à la moyenne annuelle de 18, de 2006 à 2015. Six pertes de vie liées à un accident maritime en 2016 sont dues à deux accidents mettant en cause des bateaux de pêche. De plus, ce nombre total de six pertes de vie liées à des bateaux de pêche qui ont été constatées en 2016 constitue une baisse par rapport à la moyenne annuelle de 2006 à 2015 (11). Il n'y a eu aucune perte de vie à bord d'un bateau de pêche. La seule perte de vie attribuable à un accident à bord d'un navire est survenue sur un navire commercial qui n'était pas un bateau de pêche.

En 2016, 768 incidents maritimes ont été signalés conformément aux règles de déclaration obligatoire du BST, ce qui constitue une hausse par rapport à 708 en 2015 et à la moyenne annuelle de 404 pour la période de 2006–2015.

L'augmentation du nombre d'incidents depuis 2013 est probablement attribuable à deux situations : la clarification du seuil utilisé pour classer les incidents de moteur, de gouvernail et d'hélice, afin d'avoir une meilleure compréhension des problèmes de sécurité connexes; puis le nouveau Règlement du BST entré en vigueur le 1er juillet 2014 qui clarifie les exigences de rapport concernant la défaillance complète de tout équipement ou tout système technique (et qui intègre les incidents de moteur, de gouvernail et d'hélice dans cette catégorie).

Figure 7. Événements maritimes

Taux d'accidents

Un des indicateurs de la sécurité du transport maritime au Canada est le taux d'accidents des navires commerciaux battant pavillon canadien (figure 8). D'après les renseignements fournis par TC, l'activité maritime des navires de commerce canadiens autres que des bateaux de pêche (plus de 15 tonneaux de jauge brute [tjb]), à l'exclusion des navires à passagers et des navires de croisière, a diminué de 3 % par rapport à la moyenne de 2006 à 2015. Le taux d'accidents en 2016 était de 2,7 accidents par 1000 mouvements, en baisse par rapport à la moyenne décennale de 3,0. Le taux d'accidents mettant en cause des navires commerciaux canadiens autres que des bateaux de pêche a connu une baisse importante au cours des 10 dernières années. L'activité maritime des navires de commerce étrangers autres que des bateaux de pêche a diminué de 3 % par rapport à la moyenne de 2006 à 2015, et le taux d'accidents est passé à 1,0 accident par 1000 mouvements, comparativement à la moyenne décennale de 1,5.

Figure 8. Taux d'accidents pour les navires commerciaux battant pavillon canadien
Les mouvements de navires de 2006-2016 sont approximatifs (Source : Transport Canada)

Enquêtes

En 2016-2017, 13 enquêtes sur des événements maritimes ont été entreprises, et sept enquêtes ont été terminées. La durée moyenne des enquêtes terminées a été de 438 jours, ce qui est inférieur à la cible de 450 jours.

Tableau 7. Les enquêtes sur les événements maritimes en bref
  2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Enquêtes entreprises 9 12 12 12 10 13
Enquêtes terminées 7 10 13 12 16 7
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 504 522 458 435 406 438
Recommandations 2 0 0 0 0 5
Avis de sécurité 8 5 6 6 1 5
Lettres d'information sur la sécurité 6 6 7 12 11 11

Faits saillants du secteur maritime

La sécurité des bateaux de pêche est restée une priorité de la Direction des enquêtes maritimes. Une enquête a mené à elle seule à 5 recommandations de sécurité. La plupart des sept rapports d'enquête maritimes publiés en 2016-2017 portent sur des enjeux de la Liste de surveillance.

Naufrage d'un bateau de pêche—Caledonian (M15P0286)

Le 5 septembre 2015, le bateau de pêche Caledonian a chaviré à 20 milles marins à l'ouest de la baie Nootka (Colombie-Britannique), pendant une sortie de pêche au merlu avec quatre membres d'équipage à bord. Après le chavirement, le capitaine et l'officier de pont sont montés sur la coque qui s'était retournée, mais l'ont abandonnée tandis qu'elle coulait. L'officier de pont a nagé vers le radeau de sauvetage (qui s'était libéré après le naufrage) dans lequel il a embarqué. La Garde côtière canadienne a ultérieurement secouru l'officier de pont et récupéré les corps du capitaine et des deux autres membres de l'équipage.

Caledonian (M15P0286)

L'enquête a démontré que le chavirement du Caledonian était attribuable à une combinaison de facteurs, et principalement aux pratiques d'exploitation, comme l'endroit où l'on rangeait le carburant et la méthode de chargement du poisson et de l'eau de mer, ainsi qu'à la tendance des navires à s'alourdir graduellement avec le temps. À cause de ces facteurs, la ligne de flottaison du navire était plus basse dans l'eau et sa stabilité était compromise, ce qui a changé ses limites d'exploitation sûre. L'équipage ne s'était pas rendu compte que le navire avait changé et s'était alourdi au fil des ans, ni que ses pratiques d'exploitation l'exposaient, ainsi que le navire, à des risques.

En comptant cet événement, le BST a enquêté sur 28 événements ayant causé 26 pertes de vie dans le secteur de la pêche commerciale canadienne au cours des dix dernières années. Les résultats de cette enquête mettent au jour des enjeux récurrents en matière de stabilité et sont similaires à ceux de nombreuses autres enquêtes. C'est pourquoi le BST recommande que tous les navires de pêche commerciale, grands et petits, fassent l'objet d'une évaluation de la stabilité et que ces renseignements sur la stabilité soient tenus à jour et présentés de manière claire et utile aux pêcheurs. (Recommandations M16-01, M16-02 et M16-03)

Bien que les vêtements de flottaison individuels (VFI) ne soient pas obligatoires, les enquêtes du BST ont montré que le port d'un VFI augmentait les chances de survie en cas d'urgence, y compris en cas de chute par-dessus bord.

Au fil du temps, les VFI sont devenus plus confortables et moins encombrants. À l'échelle nationale, malgré ces améliorations, les efforts déployés pour renseigner les pêcheurs sur les VFI et leurs avantages et pour animer des séances de formation sur la sécurité n'ont pas abouti à l'acceptation générale du port des VFI. (Recommandations M16-04 et M16-05)

Naufrage d'un bateau de pêche—CFV 130214 (M15A0189)

Le 16 juin 2015, on a signalé le retard du petit bateau de pêche CFV 130214 qui effectuait un voyage de pêche dans la baie Placentia, à Terre-Neuve-et-Labrador. Le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage — Halifax a entamé des recherches dans le secteur. Le lendemain, le personnel de recherche et sauvetage a récupéré les trois membres d'équipage décédés sur l'île Bar Haven. On pense que le bateau, introuvable, a probablement coulé.

À quelques semaines de la fin de la saison de pêche, et n'ayant atteint aucun de ses quotas, le capitaine était confronté à une pression accrue d'intensifier la pêche. Son bateau principal étant en réparation, le capitaine a modifié un petit bateau secondaire non ponté de 7,1 m pour la pêche au crabe. Toutefois, ces modifications n'avaient fait l'objet d'aucune évaluation ni d'aucun essai de stabilité. L'enquête a permis de conclure que le poids des modifications, combiné au poids des membres d'équipage, des appâts, de la glace et des captures à bord auraient considérablement réduit le franc-bord du bateau. Celui-ci aurait ainsi été plus vulnérable à l'envahissement par l'eau, ce qui aurait nui à sa stabilité. La détérioration des conditions météorologiques et de l'état de la mer a augmenté le risque d'envahissement par l'eau dans le bateau lourdement chargé.

Pour louer un autre bateau, le capitaine aurait dû demander officiellement au ministère des Pêches et des Océans (MPO) une dérogation à la politique d'émission des permis de pêche pour la région de Terre-Neuve-et-Labrador. On n'a pu déterminer pourquoi le capitaine ne s'est pas prévalu de cette option ou si une telle demande aurait été approuvée. En outre, on n'a pu déterminer si le capitaine était pleinement au courant de la possibilité d'obtenir une dérogation ou encore de la marche à suivre pour s'en prévaloir. L'enquête a permis de conclure qu'aucune information concernant cette dérogation n'était disponible sur le site Web du MPO ou n'était publiée dans une brochure. Si de l'information sur la politique d'émission des permis de pêche n'est pas diffusée de façon proactive aux pêcheurs, il se peut que ces derniers ne cherchent pas à obtenir l'autorisation d'utiliser les moyens les plus sûrs pour exercer la pêche, ce qui augmente le risque de nuire à la sécurité des activités de pêche.

Recommandations et avancées

Le Bureau a réévalué les réponses à 13 recommandations actives en mars 2017. À la suite de ces réévaluations, les cotes de ces 13 recommandations étaient les suivantes : quatre Intention satisfaisante, cinq Attention en partie satisfaisante et quatre Attention non satisfaisante. Trois recommandations ont reçu la cote Attention non satisfaisante, car TC n'avait pas terminé son Règlement sur l'inspection des petits bateaux de pêche, son Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche et le Règlement sur la sécurité de la navigation. L'autre cote attention non satisfaisante est due au fait que TC n'a pas accepté de modifier son Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires proposé de manière à y incorporer les exploitants canadiens de bateaux de passagers de moins de 24 mètres de longueur.

Une recommandation concernant les responsabilités provinciales pour la sécurité au travail sur les bateaux de pêche sera examinée dès que toutes les provinces auront transmis leurs renseignements. Huit des 10 provinces ont des règlements sur la sécurité au travail qui s'appliquent aux bateaux de pêche. Dans les provinces qui n'ont pas de tels règlements, soit le Nouveau-Brunswick et l'Île-du-Prince-Édouard, la loi sur le travail continue de définir les milieux de travail de façon telle que la province n'exerce aucun pouvoir sur les bateaux de pêche. Dans le cadre de la stratégie de sensibilisation et conformément à la publication de la Liste de surveillance 2016, le BST a rencontré des hauts fonctionnaires de l'Île-du-Prince-Édouard et du Nouveau-Brunswick afin de souligner que ces gouvernements provinciaux devaient passer à l'action et mettre en œuvre des mesures législatives de manière à inclure les pêcheurs dans la loi provinciale sur le travail.

Cinq nouvelles recommandations sur la sécurité maritime ont été formulées en 2016-2017.

Recommandation M16-01

La flotte de bateaux de pêche sous pavillon canadien compte environ 145 navires de plus de 150 tonneaux de jauge brute (comme le Caledonian) qui sont assujettis au Règlement sur l'inspection des grands bateaux de pêche et, à ce titre, doivent faire l'objet d'évaluations de stabilité accompagnées du livret de stabilité correspondant. Toutefois, cette réglementation n'aborde pas la surveillance régulière du poids du navire lège et ne contient pas de normes ni de directives pour veiller à ce que des renseignements pertinents sur la stabilité propre au navire soient fournis à l'usage des pêcheurs. Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports établisse des normes applicables à l'ensemble des grands bateaux de pêche, neufs et existants, pour faire en sorte que les renseignements sur la stabilité soient pertinents et que l'équipage y ait facilement accès.
Recommandation M16-01 du BST
Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation M16-01

La réponse à cette recommandation n'a pas encore été évaluée—Active.

Recommandation M16-02

Aux termes du Règlement sur l'inspection des petits bateaux de pêche (RIPBP), une partie de ces bateaux doivent faire l'objet d'évaluations de stabilité accompagnées du livret correspondant. Toutefois, le RIPBP n'aborde pas la surveillance régulière du poids du navire lège et ne contient pas de norme ni de directive pour veiller à ce que des renseignements pertinents sur la stabilité propre au bateau soient fournis à l'usage des pêcheurs.

En juillet 2016, en réponse à la recommandation M94-33 du BST et de nombreuses autres concernant la stabilité des bateaux de pêche, TC a publié dans la Partie II de la Gazette du Canada, un règlement qui crée le nouveau Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche (RSBP) en remplacement du RIPBP. Toutefois, cette nouvelle réglementation n'aborde ni la surveillance régulière du poids du navire lège ni la fourniture de renseignements pertinents sur la stabilité pour les petits bateaux de pêche disposant de livrets de stabilité établis en vertu de l'ancienne réglementation. Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports doit établir des normes applicables à l'ensemble des petits bateaux de pêche qui ont fait l'objet d'une évaluation de stabilité pour faire en sorte que leurs renseignements sur la stabilité soient pertinents et que l'équipage y ait facilement accès.
Recommandation M16-02 du BST
Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation M16-02

La réponse à cette recommandation n'a pas encore été évaluée—Active.

Recommandation M16-03

Au total, les petits bateaux de pêche représentent environ 99 % de toute la flotte de pêche battant pavillon canadien, qui compte 23 878 navires immatriculés. La majeure partie de ces petits bateaux est exemptée d'évaluation de stabilité ou de l'obligation de mettre des renseignements pertinents sur la stabilité issus d'une évaluation à la disposition de l'équipage.

Lorsque TC a créé le RSBP, il y a inclus une obligation d'évaluation de stabilité pour tous les bâtiments de pêche commerciale, neufs et existants, de plus de 9 m de longueur. Toutefois, pendant les consultations publiques, les intervenants de l'industrie ont considéré la proposition comme peu pratique et constituant un fardeau financier trop lourd. En conséquence, TC a modifié les exigences relatives à la stabilité de sorte que l'évaluation de stabilité soit obligatoire seulement pour les bâtiments neufs de plus de 9 m de longueur.

Lorsque le RSBP entrera en vigueur en juillet 2017, une grande partie des petits bateaux de pêche existants et des bâtiments neufs de moins de 9 m resteront exposés au risque.

Selon le BST, il faudra que les organismes gouvernementaux à l'échelle fédérale et provinciale et les intervenants de l'industrie prennent des mesures précises et concertées pour remédier enfin pleinement aux lacunes de sécurité qui persistent dans l'industrie de la pêche au Canada. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige que tous les petits bateaux de pêche fassent l'objet d'une évaluation de stabilité et établisse des normes pour faire en sorte que les renseignements sur la stabilité soient pertinents et que l'équipage y ait facilement accès.
Recommandation M16-03 du BST
Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation M16-03

La réponse à cette recommandation n'a pas encore été évaluée—Active.

Recommandations M16-04 et M16-05

Les pêcheurs exercent souvent leurs activités dans de rudes conditions environnementales et physiques. L'état de la mer varie pendant qu'ils pêchent, chargent, transfèrent et arriment leurs prises, et le risque de passer par-dessus bord est élevé. Les conséquences d'une chute à la mer peuvent être mortelles. Selon l'enquête sur les questions de sécurité M09Z0001, les chutes par-dessus bord constituent la deuxième cause de pertes de vie dans le secteur de la pêche. De 1999 à 2010, elles ont causé 41 pertes de vie (3,4 par an), soit 27 % du total des décès de cette période. De 2011 à 2015, elles ont causé 26 pertes de vie (5,2 par an), soit 53 % du total des décès de cette période. Cela représente une augmentation considérable du nombre annuel de pêcheurs qui ont perdu la vie à la suite d'une chute par-dessus bord. Le BST a établi qu'en Colombie-Britannique, depuis 2006, environ 70 % des pêcheurs qui ont perdu la vie ne portaient aucun VFI.

Les enquêtes du BST ont révélé que le port d'un VFI augmentait les chances de survie en cas de chute par-dessus bord, et le chavirement du bateau de pêche Caledonian ainsi que les pertes de vie qui en découlent (M15P0286) en donne un exemple de plus. Le capitaine et l'officier de pont ont survécu au chavirement du navire et ont réussi à monter sur la coque retournée, mais lorsque le navire a coulé, seul l'officier de pont, qui portait un VFI pendant qu'il travaillait sur le pont avant le chavirement, a été en mesure de nager jusqu'au radeau de sauvetage. Le capitaine n'en portait pas et la rapidité du chavirement l'a empêché de revêtir un VFI, une combinaison d'immersion ou un gilet de sauvetage, ce qui a causé sa noyade.

Malgré la réglementation fondée sur le risque et les initiatives sectorielles visant à modifier les comportements et sensibiliser les pêcheurs à l'importance de revêtir un VFI, ainsi que les améliorations apportées à la conception des VFI par les fabricants en réponse aux préoccupations des pêcheurs à propos du confort et du port en tout temps, les pêcheurs n'ont pas changé fondamentalement de comportement et nombreux sont ceux qui continuent de travailler sur le pont sans revêtir de VFI.

Selon le BST, l'obligation explicite du port de VFI par les pêcheurs, accompagnée des mesures d'éducation et d'application appropriées, réduira considérablement les pertes de vie liées au passage par-dessus bord. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

WorkSafeBC exige que les personnes portent les vêtements de flottaison individuels appropriés en tout temps lorsqu'elles se trouvent sur le pont d'un bateau de pêche commerciale ou à bord d'un bateau de pêche commerciale non ponté ou sans structure de pont, et que WorkSafeBC veille à l'élaboration de programmes visant à confirmer la conformité.
Recommandation M16-04 du BST
Le ministère des Transports exige que les personnes portent les vêtements de flottaison individuels appropriés en tout temps lorsqu'elles se trouvent sur le pont d'un bâtiment de pêche commerciale ou à bord d'un bâtiment de pêche commerciale non ponté ou sans structure de pont, et que le ministère des Transports veille à l'élaboration de programmes visant à confirmer la conformité.
Recommandation M16-05 du BST
Évaluation par le Bureau de la réponse de TC aux recommandations M16-04 et M16-05

La réponse à cette recommandation n'a pas encore été évaluée—Active.

Secteur des pipelines

Un excellent dossier en matière de sécurité pour les pipelines
sous réglementation fédérale depuis plus d'un quart de siècle

En 2016, aucun accident de pipeline n'a été signalé au BST, ce qui est identique à 2015 et constitue une baisse par rapport à la moyenne annuelle de 8 accidents au cours de la période décennale précédente (2006–2015).

Il n'y a eu aucun accident mortel lié directement à l'exploitation d'un système de pipelines de compétence fédérale depuis la création du BST.

En 2016, 101 incidents de pipeline ont été signalés au BST, ce qui est similaire aux 100 incidents signalés en 2015, mais représente une baisse par rapport à la moyenne annuelle de 116 incidents au cours de la période décennale précédente (2006–2015).

Figure 9. Événements de pipeline

Taux d'accidents

Le taux d'accidents de pipeline figure parmi les indicateurs de la sécurité du transport par pipeline au Canada (figure 10). Selon les données fournies par l'Office national de l'énergie (ONE), les activités de pipeline ont augmenté de 1 % par rapport à 2015. Le taux de 2016 est de 0 accident de pipeline par exajoule,Note de bas de page 10 ce qui est identique à 2015 et constitue une baisse par rapport à la moyenne annuelle de 0,4 de 2011 à 2015.

Figure 10. Taux d'accidents de pipeline
Les exajoules sont approximatifs (Source : Office national de l'énergie)

Enquêtes

En 2016-2017, deux enquêtes sur des événements de pipeline ont été entreprises, et aucune enquête n'a été terminée.

Tableau 8. Les enquêtes sur les événements de pipeline en bref
  2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2016-2017 2016-2017
Enquêtes entreprises 0 3 2 0 0 2
Enquêtes terminées 1 0 2 1 2 0
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 404 s.o. 402 665 650 s.o.
Recommandations 0 0 0 0 0 0
Avis de sécurité 1 0 1 0 0 1
Lettres d'information sur la sécurité 0 2 0 0 1 0

Faits saillants du secteur des pipelines

Bien qu'aucun accident de pipeline n'ait été signalé au BST au cours de l'exercice 2016-2017, les enquêteurs ont fait un suivi de certains incidents de pipeline ayant entraîné l'envoi, par le BST, de communiqués sur la sécurité à l'organisme de réglementation du secteur, l'Office national de l'Énergie (ONE).

Événements de surpression sur la canalisation principale Grande Prairie

Entre août 2016 et septembre 2016, il y a eu trois événements de surpression sur la canalisation principale Grande Prairie exploitée par NOVA Gas Transmission Ltd. Deux autres événements de surpression s'étaient produits sur ce pipeline en juillet 2015. L'Office national de l'énergie (ONE) avait déjà imposé une limite de pression de 6760 kPa sur ce pipeline en décembre 2014.

Dans chacun de ces cinq événements, la surpression avait été entraînée par un arrêt imprévu du compresseur. Même s'il est reconnu qu'il peut se produire des arrêts imprévus et qu'ils ont effectivement lieu, les pipelines doivent être exploités de manière à atténuer rapidement les événements imprévus afin d'éviter les cas de surpression. Le BST a envoyé un avis de sécurité de pipeline à l'ONE en lui indiquant qu'étant donné les conséquences possibles des événements de surpression sur les pipelines, l'ONE pourrait s'assurer que les exploitants de pipeline appliquent les mesures d'atténuation adéquates pour éviter les cas de surpression sur les pipelines dégonflés.

En effectuant un suivi de ces événements, l'ONE a confirmé que l'entreprise qui exploite le pipeline avait mené des inspections à l'aide d'un outil d'inspection interne et qu'elle avait creusé le sol pour vérifier l'intégrité de son pipeline. L'ONE a également indiqué qu'il avait récemment créé un Secteur des activités systémiques afin de surveiller et d'analyser systématiquement les tendances, comme les événements de surpression récurrents. Cette activité de surveillance permettra à l'ONE de mieux comprendre et de traiter les causes premières de ce type d'événement.

Recommandations et avancées

Aucune recommandation n'a été formulée relativement à la sécurité des pipelines en 2016-2017. Comme toutes les recommandations relatives aux pipelines du BST ont reçu la cote Entièrement satisfaisante, aucune réponse aux recommandations n'a été réévaluée.

Secteur ferroviaire

Mettre en œuvre des changements qui améliorent la sécurité du réseau ferroviaire canadien

Statistiques annuelles

En 2016, 1035 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit une baisse de 14 % par rapport aux 1201 accidents signalés en 2015, et une baisse de 12 % par rapport à la moyenne de 1173 accidents de 2006 à 2015.

Il y a eu 108 accidents mettant en cause des matières dangereuses en 2016, en baisse par rapport à 145 en 2015 et à la moyenne décennale de 151. Un de ces accidents a donné lieu à des fuites de matières dangereuses en 2016, ce qui représente une baisse par rapport au total de 6 en 2015 et à la moyenne décennale de 4. Le seul accident ayant entraîné une fuite de matières dangereuses a provoqué une fuite d'essence.

Les accidents ferroviaires ont entraîné la mort de 66 personnes en 2016, une hausse par rapport aux 46 enregistrés en 2015, mais une baisse par rapport à la moyenne décennale de 78. Il y a eu 19 pertes de vie aux passages à niveau en 2016, une hausse par rapport aux 15 pertes de vie enregistrées en 2015, mais une baisse par rapport à la moyenne décennale de 25 décès. Il y a eu 47 pertes de vie au cours d'accidents survenus à des intrus en 2016, ce qui est en hausse comparativement à 30 au cours de l'exercice précédent, mais est comparable à la moyenne décennale de 46 décès. En 2016, aucun employé des chemins de fer n'a été mortellement blessé en travaillant sur la structure de la voie ou près de celle-ci, ce qui est inférieur à la moyenne décennale de 2.

Il y a eu 188 incidents ferroviaires signalés en 2016, ce qui constitue une baisse par rapport aux 216 incidents ferroviaires enregistrés en 2015 et à la moyenne décennale de 218. Les mouvements dépassant les limites d'autorisation (71 % des incidents à signaler) restent le principal type d'incident depuis 2007, suivis des fuites de matières dangereuses (16 %).

Figure 11. Événements ferroviaires

Taux d'accidents

Le taux d'accidents en voie principale figure parmi les indicateurs de la sécurité du transport ferroviaire au Canada (figure 12). Selon les données fournies par TC, les activités ferroviaires en voie principale ont augmenté de 0,6 % par rapport à l'exercice précédent. Le taux d'accidents en voie principale en 2016 a été de 2,8 accidents par million de trains-milles en voie principale, une baisse par rapport au taux de 3,0 en 2015, mais une hausse par rapport à la moyenne décennale de 2,5.

Figure 12. Taux d'accidents en voie principale
Les trains-milles en voie principale sont approximatifs (Source : Transports Canada)

Enquêtes

En tout, 12 enquêtes sur des événements ferroviaires ont été entreprises en 2016-2017 et 17 enquêtes, incluant une enquête de catégorie 4, ont été terminées. La durée moyenne des enquêtes de catégories 2 et 3 terminées était de 519 jours, en baisse par rapport à la moyenne de 525 jours en 2015-2016, mais en hausse par rapport à la moyenne quinquennale précédente (470 jours).

Tableau 9. Les enquêtes sur les événements ferroviaires en bref
  2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Enquêtes entreprises 17 12 17 16 15 12
Enquêtes terminées 19 16 12 16 12 17
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 488 409 435 494 525 519
Recommandations 0 0 6 2 5 1
Avis de sécurité 9 4 17 16 20 12
Lettres d'information sur la sécurité 18 14 24 5 20 19

Faits saillants du secteur ferroviaire

Certaines enquêtes ferroviaires terminées en 2016-2017 portaient sur des enjeux de la Liste de surveillance. D'autres avaient trait à des problèmes de voie et d'exploitation.

Train du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) dépassant les limites d'autorisation (R15V0046)

Le BST a mené une enquête sur l'événement qui s'est produit en mars 2015 près de Cranbrook, en Colombie-Britannique, et qui mettait en cause un train du Chemin de fer CP qui avait dépassé ses limites d'autorisation en raison d'un manque de connaissance du territoire et d'une mauvaise interprétation des communications. Au cours de cet événement, le train avait parcouru environ cinq milles sur la voie principale sans autorisation. Il n'y avait pas de mouvements incompatibles.

En communiquant avec le coordonnateur de trains adjoint à l'approche de Cranbrook, les membres de l'équipe ont mal interprété les renseignements liés aux zones de marche prudente à Cranbrook. Ces événements se sont produits vers 2 h, une heure de la journée se situant près d'un des points les plus bas du rythme circadien où la vigilance peut être compromise. Au cours des périodes de vigilance réduite, il existe un risque accru d'erreurs par inadvertance, telle la mauvaise interprétation de communications.

Même s'ils étaient qualifiés pour leur poste respectif, les trois cadres du CP qui formaient l'équipe de train ne connaissaient pas bien le territoire. L'enquête indique que si des cadres d'un chemin de fer qui exploitent des trains ne connaissent pas suffisamment le territoire, il est possible qu'une zone de circulation autorisée à l'intérieur de celui-ci ne soit pas uniformément respectée, ce qui accroît le nombre d'événements et de risques. À la suite de cet événement, le CP a désigné le triage de Cranbrook comme voie d'évitement. La zone de marche prudente dans le triage a été supprimée, et une subdivision adjacente y a été combinée de façon à ce que le nouvel aménagement fonctionne comme une seule entité. Aussi, le CP a officialisé des exigences qui stipulent que les équipes formées de cadres doivent se familiariser avec le territoire.

Déraillement d'un train-bloc de pétrole brut du Chemin de fer Canadien National (CN) (R15H0013)

L'enquête du BST sur le déraillement d'un train-bloc de pétrole brut du CN survenu près de Gogama, en Ontario, en février 2015, a révélé que les éclisses de la voie avaient rompu, ce qui avait provoqué l'accident. Des fissures de fatigue préexistantes dans les éclisses étaient passées inaperçues lors d'inspections antérieures. Les fissures, qui avaient atteint une taille critique, le froid (il faisait −31 °C lors du déraillement) et les chocs répétés des roues ont entraîné la rupture des éclisses. Le superviseur adjoint de la voie n'a pas pu détecter les défauts en raison d'une formation, d'un encadrement et d'un soutien insuffisants.

Déraillement montrant l'incendie d'un wagon-citerne

À la suite de ce déraillement, 29 wagons-citernes de pétrole brut ont déraillé et 19 d'entre eux ont subi des brèches et ont rejeté environ 1,7 million de litres de produit. Le pétrole brut s'est enflammé, ce qui a provoqué des incendies qui ont duré pendant cinq jours. L'absence de protection thermique sur les wagons-citernes a contribué à la naissance de ruptures thermiques sur les wagons qui se trouvaient dans le feu en nappe. Les wagons de ce train étaient des wagons-citernes de catégorie 111 construits conformément à la nouvelle norme CPC-1232. Bien que cette norme exige que les wagons soient dotés d'équipements de protection supplémentaires, la vitesse du train a directement influé sur la gravité des dommages subis par les wagons-citernes. Il est important de prendre note que le train circulait à 38 mi/h, ce qui est inférieur à la limite de vitesse de 40 mi/h en place à ce moment-là.

Recommandations et avancées

Le Bureau a réévalué les réponses à 15  recommandations actives et à une recommandation en veilleuse sur les 145 recommandations faites depuis 1990. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changements concernés, à titre informatif, et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

Sur les 15 recommandations actives du mode ferroviaire à la fin de l'exercice, quatre ont obtenu la cote Attention en partie satisfaisante, 10 ont obtenu la cote Intention satisfaisante et une devait être évaluée.

Le Bureau a fait une nouvelle recommandation sur la sécurité ferroviaire en 2016-2017.

Recommandation R17-01

La gravité de tout déraillement est directement liée à la vitesse d'un train et à d'autres facteurs. Réduire la vitesse des trains est l'une des façons qu'emploie le secteur ferroviaire pour gérer le risque de déraillement. On limite la vitesse des trains en fonction de la catégorie et de l'état de la voie. Lorsqu'une voie exige de l'entretien additionnel, on peut mettre en place des limitations de vitesse pour réduire davantage la vitesse des trains. C'est là une pratique courante dans le secteur.

Quoique la vitesse des trains contribue à la gravité d'un déraillement, d'autres facteurs entrent en ligne de compte, notamment : la longueur du train, la cause du déraillement, la position du ou des premiers wagons à quitter les rails, la position des wagons-citernes dans le train et les éléments de sécurité intégrés dans la conception des wagons-citernes. Même si la gestion de la vitesse des trains en fonction de l'état de la voie aidera à réduire au minimum la gravité des déraillements, on doit également tenir compte du profil de risques de chaque train.

Dans une certaine mesure, TC a reconnu le rôle que jouent la vitesse et le profil de risques d'un train dans la gravité d'un déraillement. Le ministère a donc mis en place certaines mesures pour limiter la vitesse des « trains clés » dans certaines conditions. Le Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés approuvé par TC limite la vitesse maximale des « trains clés » à 40 mi/h à l'intérieur du noyau (et du noyau secondaire) des régions métropolitaines de recensement (RMR). Quoique les limitations de ce règlement, au moment de son entrée en vigueur, semblaient prometteuses, l'actuelle vitesse maximale de 40 mi/h a été fixée sans être validée par des analyses d'ingénierie.

Le Bureau est préoccupé par le fait que cette vitesse et les risques résiduels qu'elle entraîne pourraient être trop élevés dans le cas de certains « trains clés ». En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports mène une étude sur les facteurs qui accroissent la gravité des déraillements mettant en cause des marchandises dangereuses, détermine des stratégies d'atténuation appropriées, y compris les vitesses de trains propres à divers profils de risques de trains, et modifie en conséquence le Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés.
Recommandation R17-01 du BST
Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation R17-01

La réponse à cette recommandation n'a pas encore été évaluée—Active.

Secteur aérien

Provoquer des changements, dont une exploitation plus sûre, pour toute la population canadienne

Statistiques annuelles

En 2016, 229 accidents aéronautiques ont été signalés au BST, soit une baisse de 9 % par rapport aux 251 déclarés en 2015, et une baisse de 19 % par rapport à la moyenne décennale de  283. De ce total, 199 accidents mettaient en cause des aéronefs immatriculés au Canada (sauf les ultralégers), une baisse de 12 % par rapport au total de 227 en 2015 et de 19 % par rapport à la moyenne décennale de 244. Les 199 accidents ont mis en cause 203 aéronefs immatriculés au Canada, y compris 170 avions (dont 43 avions commerciaux), 27 hélicoptères, quatre planeurs, un autogire et un système aérien sans pilote à voilure tournante.

En 2016, des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des ultralégers) ont figuré dans 24 accidents mortels, ce qui est comparable au total de 23 accidents de l'exercice dernier, mais inférieur à la moyenne décennale de 28. Le nombre de décès (34) a été moins élevé que les 40 dénombrés en 2015 et inférieur à la moyenne décennale de 51. Le nombre de blessures graves (16) a été inférieur aux 29 enregistrées en 2015 et à la moyenne décennale de 36.

En 2016, huit accidents survenus au Canada ont mis en cause des aéronefs immatriculés à l'étranger; l'un de ces accidents a été mortel, causant sept pertes de vie au total.

En 2016, 833 incidents ont été signalés conformément aux exigences de déclaration obligatoire du BST, soit une augmentation de 6 % par rapport aux 789 accidents signalés en 2015, et de 8 % par rapport à la moyenne décennale, soit 770 accidents.

Cette augmentation est conforme à un changement de réglementation entré en vigueur le 1er juillet 2014, lequel a réduit le seuil de poids minimal des aéronefs commerciaux des incidents à déclaration obligatoire, pour le faire passer de 5700 kg à 2250 kg.

Figure 13. Événements d'aviation

Taux d'accidents

Le taux d'accidents aéronautiques figure parmi les indicateurs de la sécurité du transport aérien au Canada (figure 14). Selon les données fournies par TC, le nombre total estimatif d'heures d'activité aéronautique pour 2016 s'élève à 4 301 000 heures. En 2016, le taux d'accidents a été de 4,5 accidents par 100 000 heures de vol, en baisse par rapport au taux de 5,2 enregistré en 2015. Le taux d'accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada a connu une baisse considérable au cours des 1 dernières années.

Figure 14. Taux d'accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada
Les heures de vol de 2012-2016 sont approximatives (Source : Transports Canada)

Enquêtes

Au total, 20 nouvelles enquêtes ont été entreprises en 2016-2017 et 20 enquêtes ont été terminées, dont 19 enquêtes de catégorie 3 et une enquête de catégorie 2, ce qui constitue une hausse par rapport à l'exercice précédent (19 enquêtes). La durée moyenne des enquêtes terminées est passée à 656 jours, en hausse par rapport à la moyenne de 548 jours en 2015-2016 et à la moyenne quinquennale précédente (555 jours).

Tableau 10. Les enquêtes sur les événements d'aviation en bref
  2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017
Enquêtes entreprises 35 28 20 23 21 20
Enquêtes terminées 28 26 42 22 19 20
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 447 549 639 546 548 656
Recommandations 0 2 4 0 2 14
Avis de sécurité 5 5 1 4 1 2

Faits saillants du secteur aérien

Quelques enjeux de la Liste de surveillance ont continué d'être présents au cours de certaines des 20 enquêtes menées en 2016-2017. Trois enquêtes en particulier ont mis en lumière des enjeux récurrents de cette liste. Les deux premières portaient sur des cas où TC n'avait pas surveillé de manière adéquate les activités d'une entreprise incapable de gérer la sécurité de manière efficace. La troisième portait sur un accident lié à une approche non stabilisée lors duquel les roues de l'aéronef avaient touché le sol près du seuil de piste.

Impact sans perte de contrôle (A13H0001)

Dans son rapport d'enquête sur l'écrasement fatal d'un hélicoptère d'Ornge Rotor-Wing (RW) en mai 2013, le BST a déterminé que plusieurs lacunes aux niveaux organisationnel, réglementaire et de la surveillance ont contribué à l'accident. L'enquête a relevé plusieurs manquements. La réglementation sur les règles de vol à vue la nuit ne définit pas clairement la notion de « repères visuels à la surface », et les exigences de maintien des compétences de vol aux instruments ne garantissent pas que les pilotes puissent conserver ces compétences. À Ornge RW, la formation, les procédures d'utilisation normalisées, la supervision et la dotation en personnel de postes clés de sûreté/supervision n'ont pas suffi à préparer l'équipage à effectuer ce difficile vol dans une zone de noirceur totale. La formation et les lignes directrices fournies aux inspecteurs de TC ont donné lieu à une surveillance incohérente et inefficace d'Ornge RW. En effet, les inspecteurs ne croyaient pas avoir les outils nécessaires pour rétablir en temps opportun la conformité d'un exploitant en difficulté, mais prêt à collaborer. Ainsi, des pratiques dangereuses ont persisté.

Vue en plan du sillon de l'épave

Étant donné les risques pour le secteur de l'aviation constatés dans le cadre de cette enquête, le Bureau a publié 14 recommandations pour aborder des lacunes dans les domaines de la surveillance réglementaire, des règles de vol et de la préparation des pilotes, et de l'équipement d'aéronef (consulter la section Recommandations et avancées pour obtenir la liste des recommandations).

Atterrissage forcé par suite d'une panne sèche (A13Q0098)

À la suite d'une enquête, il a été établi que l'atterrissage forcé, en juin 2013, d'un Beechcraft King Air 100, avait été provoqué par une panne sèche. Le BST a également cerné des lacunes dans le rendement du pilote et la supervision des vols par l'entreprise, ainsi que des faiblesses dans le processus suivi par TC pour approuver la nomination du personnel de gestion des opérations par les exploitants et dans la surveillance réglementaire des opérations aériennes.

Vue de l'épave

La gestion de la sécurité et la surveillance sont des enjeux récurrents de la Liste de surveillance. Comme le montre cet événement, certaines compagnies de transport ne gèrent pas efficacement les risques pour la sécurité. Le Bureau a demandé que TC mette en œuvre des règlements obligeant tous les exploitants de l'industrie du transport aérien aient en place des mécanismes en bonne et due forme de gestion de la sécurité, et que TC assure la surveillance de ces mécanismes.

Impact avec le relief à l'approche (A15O0015)

À la suite de l'enquête sur l'accident à l'atterrissage d'un de Havilland DHC-8 qui a eu lieu en février 2015, il a été établi que l'aéronef avait effectué un atterrissage trop court et touché le sol à l'aéroport de Sault Ste. Marie (Ontario) après avoir perdu ses repères visuels et poursuivi une approche non stabilisée.

L'enquête a permis de déterminer qu'alors que l'aéronef volait sous la hauteur minimale de stabilisation de 500 pieds, une importante réduction de puissance suivie d'une réduction de vitesse anémométrique avait entraîné une approche non stabilisée, que le changement rapide des conditions météorologiques avait empêché l'équipage de conduite de bien voir la piste, et que ce dernier n'avait ni remarqué ni corrigé le profil de vol vertical accentué résultant de la réduction de puissance. Même si la perte de repères visuels ait nécessité une remise des gaz, l'équipage de conduite a poursuivi l'approche.

Un examen de plus de 500 vols semblables effectués par des DHC-8 de Jazz a montré que durant les approches, les aéronefs de l'entreprise décélèrent couramment sous la hauteur minimale de stabilisation de 500 pieds. Si l'on effectue couramment des approches qui exigent une décélération excessive sous les hauteurs de stabilisation établies, le risque qu'il se produise des accidents à l'approche ou à l'atterrissage perdure.

Les approches non stabilisées sont l'un des enjeux de sécurité importants de la Liste de surveillance 2016 du BST. De plus, une recommandation en suspens du Bureau (A14-01) demande que TC exige que les services aériens commerciaux surveillent les approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu'à l'atterrissage et en réduisent le nombre.

Recommandations et avancées

En 2016-2017, le Bureau a évalué les réponses à toutes les nouvelles recommandations faites au cours de l'exercice et a réévalué les réponses à 26 recommandations formulées depuis 1990. Les progrès réalisés sur certaines recommandations restent lents, ce qui a contraint le BST à ajouter l'enjeu Lenteur de la réaction aux recommandations du BST à la Liste de surveillance.

Une des réponses aux 40 recommandations a maintenant la cote Entièrement satisfaisante. Cinq réponses ont reçu la cote Évaluation impossible, car les réponses données par les intervenants ne contiennent pas assez de renseignements ou de détails pour qu'il soit possible d'évaluer les changements qui découleraient des mesures proposées, le cas échéant; 21 réponses ont reçu la cote Intention satisfaisante, quatre réponses ont reçu la cote Attention en partie satisfaisante et neuf autres ont reçu la cote Attention non satisfaisante.

Le Bureau a fait 14 nouvelles recommandations en matière de sécurité aérienne en 2016-2017. Toutes ces recommandations (recommandations A16-01 à A16-14) ont été formulées dans le cadre de l'enquête (A13H0001) portant sur la collision avec le relief d'un hélicoptère Ornge Rotor-Wing (voilure tournante) en mai 2013 causant des pertes de vie.

Sept de ces 14 recommandations ont trait aux radiobalises de repérage d'urgence (ELT) (recommandations A16-01 à A16-07). Pour obtenir le texte complet de chaque recommandation, consulter le rapport d'enquête A13H0001.

Recommandation A16-01

Depuis 2005, les normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) n'exigent plus l'utilisation des ELT de 121,5 MHz, mais de 406 MHz. En outre, depuis février 2009, Cospas-Sarsat, principal moyen d'alerte, de détection et d'intervention en recherche et sauvetage au Canada, ne surveille plus les ELT de 121,5 MHz. Il est seulement capable de détecter et de localiser les ELT de 406 MHz. Malgré cela, les règlements actuels du Canada exigent uniquement l'utilisation des ELT de 121,5 MHz. Par conséquent, les aéronefs immatriculés au Canada ainsi que les aéronefs étrangers qui sont exploités au Canada, qui doivent être munis d'une ELT, peuvent voler avec des dispositifs qui émettent des signaux de détresse non détectables par le Système international Cospas-Sarsat.

D'après TC, plus de la moitié des aéronefs immatriculés au Canada qui doivent être munis d'une ELT sont équipés d'un dispositif dont le signal ne peut être détecté par le Système Cospas-Sarsat.

Si les règlements ne sont pas modifiés conformément aux normes de l'OACI, les équipages de conduite et les passagers seront fort probablement exposés à des retards des services de recherche et sauvetage qui pourraient mettre leur vie en danger. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige que tous les aéronefs immatriculés au Canada et aéronefs étrangers effectuant des vols au Canada pour lesquels une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est obligatoire soient équipés d'une ELT de 406 MHz conformément aux normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale.
Recommandation A16-01 du BST

Réponse de TC à la recommandation A16-01

TC a indiqué qu'il est d'accord avec cette recommandation et qu'il avait amorcé le processus de réglementation visant à modifier la règle liée au transport d'ELT de 406 MHz sur les aéronefs immatriculés au Canada et les aéronefs étrangers exploités au Canada qui doivent être munis d'une ELT. TC prévoit la publication de ce règlement en 2017.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-01

Le changement apporté par TC aux règlements pourrait considérablement réduire ou éliminer cette lacune de sécurité. Toutefois, jusqu'à la mise en application des nouveaux changements de réglementation, ces mesures ne sont pas suffisamment avancées pour réduire les risques liés à la sécurité des transports. Le Bureau a donc estimé que la réponse de TC dénotait une intention satisfaisante.

Recommandation A16-02

Il est fort probable que des aéronefs munis de systèmes ELT qui sont conformes aux normes de conception courantes continuent de figurer dans des événements, et que les services de recherche et de sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés à cause d'un système ELT endommagé. Les chances de survie à la suite d'un accident s'en trouveraient ainsi diminuées. C'est pourquoi, le Bureau recommande que :

l'Organisation de l'aviation civile internationale établisse de rigoureuses normes relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.
TRecommandation A16-02 du BST
Réponse de l'OACI à la recommandation A16-02

L'OACI a indiqué qu'elle faisait partie d'un groupe de travail visant à examiner les exigences liées aux ELT détectables par le système Cospas-Sarsat et à élaborer des normes techniques pour les ELT de 406 MHz de première et de deuxième génération détectables par ce système. Ces normes techniques porteront sur les spécifications sur le câblage, l'antenne et la résistance à la collision et viseront à mettre à jour les spécifications ED-62A et DO-204A de l'industrie. Ces travaux devraient être terminés d'ici décembre 2017.

De plus, l'OACI travaille étroitement avec le Programme international Cospas-Sarsat sur la mise en place de spécifications sur les ELT de deuxième génération afin d'accroître leur efficacité. Ces spécifications devraient être terminées d'ici 2018. Après ces projets, des modifications devraient être apportées à l'annexe 10.

Évaluation par le Bureau de la réponse de l'OACI à la recommandation A16-02

Le Bureau considère comme encourageants la participation de l'OACI au groupe de travail et son travail avec Cospas-Sarsat pour l'élaboration des spécifications des ELT de deuxième génération. Il estime que ces changements, une fois mis en œuvre, permettront de réduire énormément ou d'éliminer les lacunes de sécurité. Le Bureau estime donc que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-03

Il est fort probable que des aéronefs munis de systèmes ELT qui sont conformes aux normes de conception courantes continuent de figurer dans des événements, et que les services de recherche et de sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés à cause d'un système ELT endommagé. Les chances de survie à la suite d'un accident s'en trouveraient ainsi diminuées. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

la Radio Technical Commission for Aeronautics (RTCA) établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.
Recommandation A16-03 du BST
Réponse de la Federal Aviation Administration (FAA) (au nom de la RTCA) à la recommandation A16-03

En 2013, le Comité de gestion des programmes de la RTCA a formé le Comité spécial SC-229, sur les radiobalises de repérage d'urgence (ELT) de 406 MHz, afin d'établir une norme de performance opérationnelle minimale (Minimum Operational Performance Standard, ou MOPS) pour les ELT de deuxième génération. Conformément à son mandat, le Comité élabore des spécifications sur le câblage, l'antenne et la résistance à la collision des ELT de première et de deuxième générations. Le Comité spécial SC-229 devrait publier sa révision de la MOPS en mars 2018. La FAA fournira une réponse actualisée 60 jours après la publication de la MOPS.

Évaluation par le Bureau de la réponse de la FAA à la recommandation A16-03

Le Bureau se réjouit d'apprendre que le Comité élabore des spécifications sur le câblage, l'antenne et la résistance à la collision pour les ELT de première et de deuxième générations et qu'une échéance précise a été fixée pour ces travaux. Bien que le Comité soit dans la bonne voie, le Bureau ne pourra déterminer si les nouvelles normes réduiront la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner après un accident qu'une fois qu'elles seront mises en application. Le Bureau estime donc que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-04

Il est fort probable que des aéronefs munis de systèmes ELT qui sont conformes aux normes de conception courantes continuent de figurer dans des événements, et que les services de recherche et de sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés à cause d'un système ELT endommagé. Les chances de survie à la suite d'un accident s'en trouveraient ainsi diminuées. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

L'Organisation européenne pour l'équipement électronique de l'aviation civile (EUROCAE) établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.
Recommandation A16-04 du BST
Réponse d'EUROCAE à la recommandation A16-04

Le groupe de travail WG-98 « Aircraft Emergency Locator Transmitters » d'EUROCAE travaille avec le Comité spécial SC-229 « 406 MHz Emergency Locator Transmitters (ELTs) » de la RTCA pour mettre à jour les exigences liées aux normes de performance opérationnelle minimale ED-62A et DO-204A en vue d'améliorer les capacités technologiques de l'ELT de sorte qu'elle transmette en temps opportun des alertes plus exactes à l'intention des organismes de recherche et sauvetage. Le groupe de travail se penchera notamment sur les spécifications relatives à la résistance à l'impact, à l'antenne et aux câbles de l'ELT en vue de les améliorer. Les travaux du WG-98 d'EUROCAE devraient être terminés au milieu de l'année 2018.

En outre, EUROCAE a publié, en mars 2016, la spécification ED-237 (Spécification minimale de performance pour les systèmes aéronautiques sur les critères de détection des événements de détresse en vol pour déclencher la transmission d'informations sur le vol), afin de permettre le déclenchement de messages d'urgence avant l'impact avec le sol.

Évaluation par le Bureau de la réponse d'EUROCAE à la recommandation A16-04

Les mesures prévues par EUROCAE (mettre à jour les spécifications ED-62A et DO-204A de l'industrie sur le câblage, l'antenne et la résistance à la collision dans le cadre des travaux conjoints du WG-98 d'EUROCAE et du groupe de travail SC-229 de la RTCA), et la publication de la spécification ED-237 qui décrit les spécifications minimales auxquelles il faut se conformer pour le déclenchement en vol des ELT, sont encourageantes.

Bien qu'il y ait encore du travail à réaliser pour mettre en œuvre ces changements, EUROCAE est en bonne voie de réduire la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner à la suite d'un accident. Le Bureau estime donc que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-05

Il est fort probable que des aéronefs munis de systèmes ELT qui sont conformes aux normes de conception courantes continuent de figurer dans des événements, et que les services de recherche et de sauvetage qui pourraient sauver des vies soient retardés à cause d'un système ELT endommagé. Les chances de survie à la suite d'un accident s'en trouveraient ainsi diminuées. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports établisse de rigoureuses exigences relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.
Recommandation A16-05 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-05

TC a indiqué que la technologie des radiobalises de repérage d'urgence (ELT) et son évolution constituaient un effort international et qu'il était récemment devenu membre du Comité spécial SC-229 de la RTCA, qui est chargé de mettre à jour les normes DO-204 afin de résoudre les plus récents problèmes de conception, de rendement, d'installation et d'exploitation des ELT. Parallèlement aux prescriptions en matière de résistance à l'écrasement, le Comité SC-229 analysera le besoin d'élaborer des normes pour le déclenchement automatique des ELT avant un accident.

TC a également informé le BST qu'il s'apprêtait à publier un article dans le bulletin trimestriel Sécurité aérienne—Nouvelles afin de sensibiliser les lecteurs aux dispositifs ELT, et qu'il travaillait aussi sur la révision des normes de l'article 551.104 du Manuel de navigabilité.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-05

Le Bureau est encouragé par le fait que TC fait maintenant partie du Comité spécial SC-229 de la RTCA et qu'il prévoit publier à court et à moyen terme un article dans Sécurité aérienne—Nouvelles et réviser les normes du Manuel de navigabilité. Ces mesures, une fois formalisées, pourraient réduire considérablement ou éliminer les cas où un système ELT cesse de fonctionner à la suite d'un accident. Le Bureau estime donc que la réponse de TC dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-06

Si un système ELT cesse de fonctionner (s'il est endommagé ou submergé) avant que s'écoule le délai de première émission, il est fort probable que les services de recherche et de sauvetage cruciaux qui pourraient sauver des vies soient retardés, ce qui pourrait mener à d'autres blessures et pertes de vies après un accident aéronautique. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Cospas-Sarsat modifie les spécifications de délai de première émission des radiobalises de repérage d'urgence de 406 mégahertz à la plus courte période possible pour augmenter la probabilité de transmission d'un signal de détresse, et de détection par les services de recherche et sauvetage après un événement.
Recommandation A16-06 du BST
Réponse de Cospas-Sarsat à la recommandation A16-06

Dans sa réponse, le Conseil Cospas-Sarsat a déclaré qu'il avait approuvé la modification de la spécification, de telle sorte que les ELT de première génération, lorsqu'elles seront actionnées automatiquement, transmettront le premier signal de détresse sur la fréquence de 406 MHz dès que possible, dans les 15 secondes suivant leur actionnement. Ce délai de 15 secondes au maximum s'appliquera aux modèles d'ELT pour lesquels on demande une nouvelle homologation de type à compter du 1er janvier 2018. Les fabricants d'ELT pour lesquels on demande une nouvelle homologation de type avant le 1er janvier 2018 pourront utiliser le délai de première émission de 50 secondes ou le délai de première émission le plus court possible.

Le Programme International Cospas-Sarsat met également la dernière main aux spécifications des ELT pour le suivi des aéronefs en situation de détresse (appelées « ELT-DT »), qui auront un délai de première émission de moins de 5 secondes. Il travaille en outre sur une spécification pour les ELT de prochaine génération qui offrira un délai de première émission de seulement trois secondes.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Cospas-Sarsat à la recommandation A16-06

La rapidité à laquelle Cospas-Sarsat a agi pour remédier aux risques associés à la spécification actuelle des ELT de 406 MHz de « première » génération dont le délai de première émission est de 50 secondes est encourageante. La nouvelle exigence liée au délai maximal de première émission de 15 secondes augmentera les chances que les organismes de recherche et de sauvetage reçoivent les signaux de détresse émis après un événement. Toutefois, Cospas-Sarsat a fait savoir que la fabrication des ELT de 406 MHz ayant un délai de première émission de 50 secondes sera toujours permise si une homologation de type est accordée avant le 1er janvier 2018. Ces spécifications resteront autorisées, mais leur utilisation diminuera sans doute progressivement. Une fois qu'elles seront entièrement appliquées parallèlement à la spécification sur les ELT de prochaine génération, ces mesures réduiront considérablement la lacune de sécurité qui a donné lieu à cette recommandation. Le Bureau estime donc que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-07

Au Canada et ailleurs dans le monde, beaucoup de radiobalises de repérage d'urgence (ELT) sont dotées de sangles de fixation à ruban autoagrippant qui permettent de fixer le dispositif à la cellule de l'aéronef. Les problèmes des sangles à ruban autoagrippant sont bien connus, et certains organismes de réglementation nationaux ont déjà pris des mesures pour les régler.

Tant que les sangles à ruban autoagrippant seront permises pour l'installation d'ELT, il y aura un important risque que les signaux de ces ELT ne soient pas transmis à cause des dommages qu'ils pourraient subir s'ils sortent de leur support durant un écrasement. La non-transmission de signaux risque d'entraîner des délais de prestation de services de recherche et de sauvetage qui pourraient sauver des vies. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports interdise l'utilisation de sangles à ruban autoagrippant comme mode de fixation de radiobalises de repérage d'urgence à la cellule d'un aéronef.
Recommandation A16-07 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-07

TC a indiqué qu'il ne permet plus l'utilisation des sangles à ruban autoagrippant pour fixer les ELT qui sont conformes aux spécifications de rendement minimales de la norme TSO-C126a. Il a également indiqué qu'il avait adopté la norme TSO-C126b de la FAA des États-Unis en tant que norme de rendement minimal éligible pour la délivrance d'une nouvelle approbation de conception CAN-TSO.

De plus TC ne délivrera plus une nouvelle approbation de conception pour les ELT qui répondent à la norme CAN-TSO-C126a ou à des normes antérieures de rendement minimal. L'installation de nouvelles ELT dont la conception a été approuvée précédemment continue de répondre à l'exigence 605.38 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), pourvu que l'ELT soit conforme aux normes précisées à l'article 551.104 du Manuel de navigabilité (c.-à-d., CAN-TSO-C91, CAN-TSO-C91a, CAN-TSO-C126 ou ultérieure).

À moyen terme, dans le cadre d'une modification des règlements, les normes d'installation sont en voie de révision, et TC proposera de proscrire l'installation d'ELT munies de sangles à ruban autoagrippant.

Aucune consigne de navigabilité n'a été publiée pour interdire l'utilisation de sangles à ruban autoagrippant, mais TC a entrepris des activités de sensibilisation en publiant des articles dans Sécurité aérienne—Nouvelles et Feedback.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-07

Le Bureau se réjouit du fait que TC a adopté la norme TSO-C126b de la Federal Aviation Administration (FAA) dans l'article 537.103 du Manuel de navigabilité pour la délivrance de nouvelles approbations de conception CAN-TSO en ce qui a trait aux ELT. Par conséquent, les nouvelles conceptions d'ELT de 406 MHz ne pourront pas utiliser de sangles de fixation à ruban autoagrippant.

En outre, TC a laissé savoir qu'il élaborait un nouvel avis de proposition de modification (APM) proposant une modification à l'article 551.104 du Manuel de navigabilité exigeant que les ELT répondent aux normes qui visent notamment les signaux des ELT de 406 MHz et qui interdisent l'utilisation de sangles à ruban autoagrippant.

Le Bureau est d'avis qu'une fois complètement mis en œuvre, ces efforts, jumelés aux activités de sensibilisation de TC sur l'utilisation des sangles à ruban autoagrippant, réduiront considérablement la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation A16-07. Le Bureau estime donc que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-08

Les pilotes effectuent couramment des vols de nuit selon les règles de vol à vue (VFR) partout au Canada. Dans les régions densément peuplées, il pourrait être plus facile pour les pilotes de maintenir des repères visuels à la surface grâce à l'éclairage artificiel. Toutefois, on effectue souvent des vols dans les régions éloignées du Canada où il n'y a que peu ou pas d'éclairage artificiel pour aider les pilotes à maintenir des repères visuels à la surface sans autre moyen de rechange comme des lunettes de vision nocturne (LVN).

Même si le RAC stipule que les pilotes doivent maintenir un repère visuel à la surface durant les vols de nuit selon les règles VFR, le règlement ne définit pas adéquatement les repères visuels nécessaires pour s'y conformer. Par exemple, la réglementation ne définit pas les exigences d'éclairage artificiel/ambiant, et n'offre aucun autre moyen de rechange de se conformer lorsque ces conditions n'existent pas. De plus, il n'existe aucune exigence réglementaire, comme c'est le cas dans certains pays, qui oblige les exploitants commerciaux à montrer à TC qu'ils peuvent raisonnablement effectuer leurs routes VFR de nuit grâce à l'éclairage artificiel ou ambiant, ou par d'autres moyens comme les LVN, pour que TC approuve leurs routes VFR de nuit.

De fortes indications montrent qu'il faudrait revoir et modifier la réglementation en vigueur sur les vols de nuit selon les règles VFR afin d'établir clairement les conditions requises pour satisfaire l'intention de la réglementation.

Sans exigence clairement définie sur le vol de nuit selon les règles VFR pour établir des modalités d'éclairage ou des repères visuels sans aide ou d'autres moyens de maintenir des repères visuels à la surface (systèmes d'imagerie de vision nocturne, par ex.), il est fort probable que des accidents comme celui-ci continueront de se produire. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports modifie la réglementation de manière à définir clairement les repères visuels (y compris les considérations d'éclairage ou autres moyens) requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue.
Recommandation A16-08 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-08

TC entend donner suite à cette recommandation en deux temps; premièrement, au moyen d'activités de sensibilisation et de promotion en matière de sécurité, et deuxièmement, en amorçant un projet de modification de la réglementation en 2017, prévoyant des consultations auprès des principaux intervenants. La promotion et la sensibilisation en matière de sécurité feront appel à la Circulaire d'information no 603-001—Utilisation de systèmes d'imagerie de vision nocturne récemment publiée par TC.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-08

TC a indiqué qu'il donnera suite à cette recommandation en deux temps afin de réduire les risques liés aux vols de nuit effectués selon les règles de vol à vue.

Le Bureau se réjouit de constater que TC prévoit prendre des mesures à court et moyen terme. Toutefois, les détails des modifications proposées à la réglementation ne sont pas connus. Bien que les mesures prises soient encourageantes, il reste beaucoup de travail à accomplir. Le Bureau estime donc que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-09

D'après la réglementation en vigueur, il peut s'écouler jusqu'à 12 mois entre le vol de vérification de compétence aux instruments d'un pilote et sa réalisation d'un vol aux instruments réel ou simulé. Après 12 mois, la réglementation exige que le pilote ait effectué 6 heures de vol aux instruments, y compris 6 approches aux instruments au cours des 6 mois précédents (exigence 6/6/6) pour demeurer qualifié au vol aux instruments. Un grand nombre de pilotes qualifiés au vol aux instruments n'effectuent pas couramment ce type de vol, réel ou d'entraînement, pour maintenir un niveau de compétence raisonnable dans cette discipline. Ainsi, des pilotes ayant acquis peu d'expérience, voire aucune, de vol aux instruments, durant 12 mois, peuvent en toute légalité être appelés à effectuer, et peuvent accepter de le faire, un vol aux instruments exigeant, sans avoir récemment mis en pratique les compétences essentielles à la conduite d'un tel vol en toute sécurité.

TC indique dans son Manuel de vol aux instruments que cette compétence s'acquiert au prix d'une « formation rigoureuse, d'exercices réguliers et d'une démarche méthodique ». Comme c'est le cas pour toute compétence, la répétition est essentielle pour prévenir la diminution des compétences de vol aux instruments d'un pilote. Comme il est expliqué ci-dessus, les exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments permettent qu'une longue période (c.-à-d., jusqu'à 12 mois) s'écoule avant qu'un pilote soit tenu d'effectuer un vol aux instruments, peu importe le type. Par contre, le RAC comprend de nombreuses exigences de maintien semestriel des compétences, notamment en ce qui concerne les décollages et les atterrissages, auxquels doivent satisfaire les pilotes pour maintenir leurs compétences.

Les exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments du RAC n'offrent pas d'assurance suffisante qu'un pilote qualifié pour ce type de vol est suffisamment compétent pour effectuer un vol en toute sécurité dans des conditions météorologiques de vol aux instruments difficiles. Ainsi, des pilotes peuvent effectuer des vols dans de conditions météorologiques de vol aux instruments difficiles ou de nuit noire sans avoir le niveau de compétence de vol aux instruments requis pour maintenir la sécurité aérienne. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports établisse des exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments qui feront en sorte que les pilotes qualifiés au vol aux instruments, qui peuvent effectuer des vols dans des conditions nécessitant des compétences de vol aux instruments, maintiennent ces compétences.
Recommandation A16-09 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-09

TC a l'intention de mener une évaluation interne de cette question et présentera une recommandation à la haute direction avant de consulter le milieu de l'aviation. À partir des observations reçues par ces diverses sources, TC rédigera un APM pour modifier la réglementation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-09

Le Bureau se réjouit du fait que TC prévoit donner suite à cette recommandation en apportant une modification à la réglementation. Toutefois, jusqu'à ce que la modification à la réglementation soit publiée, il est impossible de déterminer si la lacune de sécurité sera réglée de façon adéquate ou non. Le Bureau estime donc que la réponse de TC dénote une intention satisfaisante.

Recommandation A16-10

Un grand nombre d'hélicoptères commerciaux effectuent couramment des opérations aériennes de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), ou les deux. Sans les avantages d'un système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS), ces aéronefs sont exposés à un risque beaucoup plus grand d'impact sans perte de contrôle (CFIT). Le BST a enquêté sur un certain nombre d'événements d'hélicoptère survenus la nuit ou dans des conditions IMC lors desquels un dispositif TAWS aurait pu être utile pour prévenir un accident.

Cet événement est un accident de CFIT au cours duquel un aéronef en état de navigabilité est entré en collision fortuite avec le relief. Lors d'une tentative de départ d'un vol à vue de nuit dans des conditions d'extrême noirceur, l'aéronef a effectué une descente inopinée avant d'entrer en collision avec le relief. L'équipage de conduite a constaté trop tard la descente imprévue, l'aéronef se trouvant alors à une altitude qui ne permettait aucun rétablissement.

Au Canada, la réglementation exige que les aéronefs commerciaux et certains aéronefs privés soient équipés d'un système TAWS. Toutefois, aucun règlement n'exige que les hélicoptères en soient munis, malgré le fait qu'ils empruntent souvent des routes semblables à celles des aéronefs commerciaux à voilure fixe et qu'ils transportent parfois plus de passagers. Par conséquent, la réglementation n'assure pas à l'heure actuelle un niveau de sécurité équivalent entre les opérations commerciales à voilure fixe et celles à voilure tournante.

Tant que l'on n'exigera pas que les hélicoptères commerciaux immatriculés au Canada soient équipés d'un système TAWS, les membres d'équipage et les passagers qui voyagent à bord de ces aéronefs la nuit ou dans des conditions IMC demeureront exposés à un risque accru de blessure ou de décès comme suite à CFIT. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact à bord d'hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
Recommandation A16-10 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-10

TC donne son accord de principe à cette recommandation et mobilisera le milieu des hélicoptères en 2017 en demandant des données sur le système TAWS. Les données collectées seront analysées et serviront à établir la voie à suivre.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-10

Dans sa réponse, TC a laissé savoir qu'il mobiliserait le milieu des hélicoptères en 2017 pour recueillir des observations sur la question. Comme rien n'indique les mesures que seront prises une fois les données analysées, il n'est pas possible de déterminer si ces mesures permettront d'atteindre l'objectif de cette recommandation, et comment elles le feront. Le Bureau donne donc la cote Évaluation impossible à la réponse à cette recommandation.

Recommandation A16-11

Les normes actuelles et les annexes sur le contrôle de compétence pilote (CCP) concernant les exploitants assujettis aux sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC, font peu de distinction entre le CCP des capitaines et celui des premiers officiers. Hormis de petites variations, les pilotes d'avion et d'hélicoptère doivent satisfaire aux mêmes normes de performance, conformément à leur sous-partie respective, peu importe s'ils doivent servir de capitaine ou de premier officier après leur CCP. Il n'y a aucune exigence selon laquelle un capitaine doit faire preuve d'un degré de compétence plus élevé correspondant à des responsabilités plus grandes. De plus, à l'heure actuelle, un pilote vérificateur agréé (PVA) ne dispose d'aucun moyen pour limiter un pilote aux tâches de commandant en second (SIC) si, selon son évaluation, le pilote n'est pas prêt à servir de commandant de bord (CdB), et possiblement de capitaine d'aéronef multimoteur et à équipage multiple responsable de l'exécution en toute sécurité de vols de nuit ou selon les règles de vol aux instruments (IFR) exigeants, ou des deux types de vols.

En outre, les normes CCP ne tiennent pas compte des défis uniques liés au service potentiel de capitaine d'un aéronef multimoteur et à équipage multiple dans des conditions de vol de nuit ou IFR exigeantes, ou les deux. Par conséquent, malgré des différences considérables au chapitre des responsabilités entre un capitaine et un premier officier, les deux pilotes sont évalués selon la même norme. Lorsqu'un pilote réussit le CCP pour un type d'aéronef particulier, ce CCP est transférable si le pilote passe à une autre entreprise qui exploite le même type d'aéronef.

À l'heure actuelle, les politiques internes d'une entreprise et les exigences des compagnies d'assurances ou des entrepreneurs servent à gérer les risques liés à l'affectation d'un pilote comme capitaine. Pourtant, dans bien des cas, de nombreuses compagnies se fient à la réglementation pour déterminer les exigences minimales relatives à l'affectation d'un pilote aux fonctions de CdB.

Les normes CCP actuelles ne garantissent pas que les capitaines aient un niveau suffisant de compétence pour effectuer en toute sécurité les tâches opérationnelles d'un CdB. Par conséquent, il y a un risque que les pilotes assujettis aux sous-parties 702, 703, 704 et 705 continueront d'être affectés à des tâches de CdB sans qu'ils aient d'abord fait preuve d'un niveau suffisant de compétence à titre de capitaine. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports établisse des normes de contrôle de compétence pilote qui font la distinction entre les différentes tâches et responsabilités opérationnelles d'un commandant de bord et d'un commandant en second, et qui évaluent les compétences nécessaires pour les effectuer.
Recommandation A16-11 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-11

TC a indiqué qu'indépendamment de cette recommandation, il avait procédé à un examen approfondi du Manuel du pilote vérificateur agréé (PVA) et cerné une faiblesse générale des directives quant à la différence entre un CCP de commandant de bord et un CCP de commandant en second. Plusieurs améliorations à la 10e édition du Manuel doivent être publiées au cours du premier trimestre de 2017. Elles comprendront une distinction entre un CCP de commandant de bord et un CCP de commandant en second ainsi que des directives supplémentaires sur l'évaluation des compétences non techniques.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-11

Dans sa réponse, TC a laissé savoir qu'il publiera une version révisée du Manuel des PVA avant le printemps 2017. Cette édition comportera des directives supplémentaires sur les compétences non techniques à évaluer. En outre, le Manuel révisé fera la distinction entre un CCP de commandant de bord et un CCP de commandant en second. Plus particulièrement, les modifications établiront une exigence pour faire en sorte que l'évaluation soit fondée sur le poste attitré du candidat, et que le seuil de réussite soit plus élevé pour un commandant de bord que pour un commandant en second. Une fois qu'elles seront entièrement mises en œuvre, les modifications proposées réduiront la lacune de sécurité qui a donné lieu à cette recommandation. Le Bureau estime donc que la réponse de TC dénote une intention satisfaisante.

Recommandations A16-12 et A16-13

Il incombe aux entreprises de transport de gérer les risques de sécurité liés à leur exploitation. La conformité à la réglementation n'offre qu'un niveau de sécurité de base à tous les exploitants d'un secteur donné. Étant donné que les exigences réglementaires ne peuvent prévoir tous les risques liés à une activité particulière, les compagnies doivent pouvoir cerner et atténuer les dangers propres à leurs activités.

Le modèle traditionnel de la surveillance ne prévoit pas que les compagnies aient en place des systèmes en bonne et due forme pour gérer continuellement la sécurité des systèmes. La surveillance se fait au moyen d'une approche d'inspection et de correction. Ainsi, le rôle de l'organisme de réglementation consiste à relever des cas de non-conformité réglementaire, que l'exploitant doit ensuite corriger.

D'un autre côté, lorsqu'ils sont mis en œuvre adéquatement, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) fournissent aux entreprises un cadre efficace de gestion du risque pour rendre leurs activités plus sûres. Des exigences réglementaires obligeant les entreprises à mettre en œuvre des SGS sont la première étape pour que tous les exploitants puissent satisfaire à leurs responsabilités en matière de sécurité. C'est pourquoi le BST a repris les propos de l'OACI et du secteur mondial de l'aviation civile qui soulignent les avantages des SGS.

Pourtant, malgré les exigences sur les SGS, il y aura toujours des écarts dans la capacité et la volonté des compagnies de gérer efficacement le risque. Une surveillance moins fréquente et axée sur les processus de gestion de la sécurité d'un exploitant suffira pour certaines compagnies. Toutefois, l'organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l'objet de ses activités de surveillance afin de surveiller efficacement les entreprises qui ne veulent ou ne peuvent pas satisfaire aux exigences réglementaires ou gérer efficacement le risque. De plus, dans de tels cas, l'organisme de réglementation doit pouvoir prendre les mesures d'application nécessaires.

L'enquête sur cet accident et d'autres événements récents souligne la nécessité pour les exploitants de pouvoir gérer efficacement la sécurité. Plus de 10 ans après la mise en place de la première réglementation sur les SGS des exploitants aériens et des entreprises qui font la maintenance d'aéronefs, voilà que la mise en œuvre des SGS stagne. Même si beaucoup d'entreprises ont compris les avantages d'un SGS et ont volontairement amorcé sa mise en œuvre au sein de leur organisation, environ 90 % de tous les titulaires de certificat d'aviation canadien ne sont toujours pas tenus d'avoir de SGS, selon la réglementation en vigueur. Par conséquent, TC n'a aucune assurance quant à la capacité de ces exploitants de gérer efficacement la sécurité. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST
le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
Recommandation A16-13 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-12

TC entend donner suite à cette recommandation en continuant de promouvoir l'adoption volontaire d'un SGS parmi les exploitants d'aviation commerciale qui ne sont pas assujettis aux exigences actuelles de la réglementation et en publiant des documents d'orientation destinés aux entreprises de plus petite taille. Il réexaminera également la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile en faisant appel à la contribution des employés du Ministère, ainsi qu'à celle de l'industrie, des administrations internationales et d'autres spécialistes de ce secteur.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-12

TC a répondu qu'il continuerait à promouvoir l'adoption volontaire d'un SGS et qu'il avait publié des documents d'orientation visant les entreprises de plus petite taille. TC prévoit également réexaminer la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile.

Pour le moment, rien n'indique toutefois clairement ce que TC fera une fois l'examen terminé et si un processus de modification des règles sera entrepris. Le Bureau donne donc la cote Évaluation impossible à la réponse à cette recommandation.

Réponse de TC à la recommandation A16-13

TC affirme que l'ensemble d'outils de surveillance qu'il utilise permet de vérifier avec efficacité le respect du RAC, y compris les prescriptions sur les SGS. En vertu de l'approche systémique adoptée dans le cadre des activités de surveillance, les inspecteurs de la sécurité de l'aviation civile de TC utilisent les systèmes comme point d'accès et échantillonnent les produits finis pour s'assurer que le système fonctionne avec efficacité et qu'il est conforme au RAC.

Tandis que TC évalue constamment ses outils pour s'assurer qu'ils continuent d'être efficaces et qu'il y apporte des mises à jour, le cas échéant, le Ministère a entièrement confiance dans son approche qui consiste à utiliser divers outils de surveillance afin de vérifier le respect de la réglementation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-13

TC a indiqué qu'il avait adopté une approche systémique pour l'ensemble de ses activités de surveillance, qu'il utilisait une série d'outils de surveillance pour vérifier le respect du RAC, y compris les exigences relatives aux SGS, et qu'il avait confiance dans son approche systémique pour vérifier la conformité à la réglementation. Le Bureau reconnaît que TC a pris plusieurs initiatives de changement en vue d'améliorer son programme de surveillance, et qu'il a réalisé certains progrès dans ce sens.

Lors d'une présentation au Bureau, TC a également répété son engagement à vérifier la conformité à la réglementation à des intervalles appropriés et à prendre des mesures d'application efficaces, au besoin. Le Bureau voit d'un bon œil les mesures d'application concrètes que TC a prises récemment à l'égard de questions relevées dans le cadre de ses activités de surveillance. Toutefois, la réponse de TC ne tient pas complètement compte de la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation. Le fait d'assurer la conformité aux exigences réglementaires minimales ne garantit pas nécessairement que tous les exploitants de l'aviation commerciale sont capables de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants ont un SGS bien établi et efficace et qu'ils gèrent efficacement les risques pour la sécurité.

Le Bureau prend note du fait que TC a récemment entrepris un projet de mise à jour et d'évaluation de programme visant à évaluer les nombreuses transformations et initiatives de changement qui ont été mises en œuvre à ce jour. Une fois terminé, ce projet aidera TC à mettre au point les divers éléments de son programme de surveillance, y compris les évaluations régulières des SGS visant la capacité des exploitants à gérer efficacement la sécurité. Même si les nombreuses mesures que TC a prises pourraient régler le risque lié à la lacune de sécurité, il reste encore du travail à faire. Le Bureau a donc estimé que la réponse de TC dénotait une attention en partie satisfaisante.

Recommandation A16-14

Des enquêtes récentes ont mis en évidence le fait que, dans le cas d'exploitants qui ne peuvent ou ne veulent pas corriger les manquements à la sécurité relevés, TC a du mal à adapter son approche pour s'assurer que ces manquements sont bien cernés et qu'ils sont corrigés en temps opportun.

TC préconise une approche à la planification de la surveillance fondée sur les risques qui prévoit une surveillance plus fréquente de certains exploitants perçus comme étant à risque plus élevé. Dans certains événements, il a été constaté que des conditions dangereuses étaient passées inaperçues lorsque la surveillance était axée sur les processus, et dans d'autres cas, des conditions dangereuses ont persisté pendant longtemps parce que TC se fiait trop à un processus de plan de mesures correctives (PMC) auquel les exploitants ne pouvaient participer, faute d'outils appropriés.

Par conséquent, pour s'assurer que les entreprises utilisent efficacement leur système de gestion de la sécurité (SGS) et qu'elles continuent de mener leurs activités conformément à la réglementation, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l'objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d'application, correspondent à la capacité de l'exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-14 du BST
Réponse de TC à la recommandation A16-14

TC convient qu'il doit constamment améliorer ses politiques et ses procédures de surveillance ainsi que sa formation et a indiqué qu'indépendamment de cette enquête, il s'était engagé dans son Plan national de surveillance de 2016-2017 à procéder à une évaluation de son programme de surveillance. TC a également lancé un projet de mise à jour et d'évaluation du Programme de surveillance de l'aviation civile afin d'analyser les chances d'amélioration qui se dégagent de la rétroaction des inspecteurs, d'analyser les leçons apprises et de tirer profit des renseignements commerciaux pour actualiser le programme de surveillance. Ce projet vise à assurer que le programme de surveillance vérifie avec efficacité le respect de la réglementation à intervalles appropriés et qu'il permet de prendre des mesures d'application de la loi, le cas échéant. Ce projet devrait être terminé en décembre 2017, mais le Ministère n'hésitera pas à adopter des améliorations plus tôt, s'il l'estime justifié.

Évaluation par le Bureau de la réponse de TC à la recommandation A16-14

TC a répondu qu'il avait lancé un projet de mise à jour et d'évaluation du Programme de surveillance de l'aviation civile qui devrait être terminé en décembre 2017. Le Bureau trouve encourageant que TC se soit engagé à évaluer son programme de surveillance et qu'il ait déjà mis en œuvre quelques mesures concrètes, comme la création d'un Bureau national de surveillance, la mise sur pied d'un Comité consultatif sur la surveillance, la création d'une équipe chargée de l'élaboration de politiques et de procédures de surveillance, du renforcement de la planification de la surveillance, de la prise de décision fondée sur les risques, la prise de mesures d'application de la loi en temps opportun, et la prise de mesures temporaires qui permettront d'augmenter le nombre d'inspections dans les domaines à risque plus élevé pendant que se poursuit l'évaluation et la mise à jour du programme.

Le Bureau reconnaît également les efforts déployés par TC en vue d'atteindre un juste équilibre entre les activités de surveillance planifiées et les activités menées par suite d'événements, ainsi que le recours aux divers outils de surveillance disponibles. Bien que TC ait apporté de nombreuses améliorations, il est encore trop tôt pour savoir si ces mesures règleront adéquatement la lacune de sécurité à l'origine de cette recommandation. Le Bureau estime donc que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Annexes

Annexe A – Rapports publiés en 2016-2017

La présente annexe donne un aperçu des rapports d'enquête publiés et, le cas échéant, une vue d'ensemble des mesures de sécurité prises.

Pour une liste plus exhaustive des mesures de sécurité prises, veuillez consulter les rapports d'enquête finaux.

Secteur maritime

Rapport d'enquête maritime M15A0009
Date 21 janvier 2015
Emplacement Burnside (Terre-Neuve-et-Labrador)
Navire Grace Sparkes
Type Roulier à passagers et véhicules
Événement Contact avec le fond
Mesures de sécurité prises L'exploitant, le ministère des Transports et des Travaux publics de Terre-Neuve-et-Labrador, a pris plusieurs mesures correctives, y compris la fourniture à tous les navires de procédures de correction de cartes, l'ajout de signalisation pour le matériel de sauvetage, la réparation du système de diffusion publique, et la fourniture d'instructions pour clarifier les procédures à suivre pour obtenir un dénombrement exact des passagers.
Rapport d'enquête maritime M15C0028
Date 3 avril 2015
Emplacement Beauharnois (Québec)
Navire CWB Marquis
Type Vraquier
Événement Échouement
Mesures de sécurité prises La société Algoma Central Corporation, responsable de la gestion du navire, a averti la Corporation de Gestion de la Voie Maritime du Saint-Laurent (CGVMSL) qu'à l'avenir ses navires seraient sécurisés aux murs d'approche des écluses disponibles plutôt que d'être ancrés dans des zones menacées par les glaces. De plus, la société a apporté une modification à son système de gestion de la sécurité au sujet de l'ancrage dans les glaces.

De son côté, la CGVMSL a ajouté le manuel Navigation dans les glaces en eaux canadiennes de la Garde côtière canadienne à sa trousse d'outils pour le processus d'hiver.
Rapport d'enquête maritime M15C0045
Date 28 avril 2015
Emplacement Rimouski (Québec)
Navire Frederike C-2
Type Bateau de pêche
Événement Incendie et naufrage
Mesures de sécurité prises Les inspecteurs de Sécurité et sûreté maritimes de Transports Canada à Rimouski ont ajouté des échéances de conformité aux avis de défaut liés aux manuels de familiarisation et de formation. Le non-respect de l'échéance de l'avis entraînera des sanctions administratives pécuniaires.
Rapport d'enquête maritime M15C0094
Date 13 juin 2015
Emplacement Toronto (Ontario)
Navire Northern Spirit I
Type Navire à passagers
Événement Passager tombé à la mer et perte de vie
Mesures de sécurité prises Le 26 septembre 2015, Sécurité et sûreté maritimes de TC a approuvé à nouveau le plan relatif à l'équipement de sauvetage du navire et a changé la désignation du type d'embarcation transportée à bord du Northern Spirit I en remplaçant la désignation d'embarcation de sauvetage par celle d'embarcation d'urgence. L'entreprise a alors modifié la désignation du type d'embarcation transportée à bord du Northern Spirit I figurant sur le rôle d'appel, en remplaçant la désignation d'embarcation de sauvetage par celle d'embarcation d'urgence.
Rapport d'enquête maritime M15A0189
Date 16 juin 2015
Emplacement Baie Placentia (Terre-Neuve-et-Labrador)
Navire CFV 130214
Type Bateau de pêche
Événement Perte de bateau en mer et 3 pertes de vie
Mesures de sécurité prises Bien qu'aucune mesure de sécurité n'ait été prise par l'exploitant à la suite de cette enquête, le BST continue de mettre l'accent sur la sécurité des bateaux de pêche dans sa Liste de surveillance et de tenir des réunions ainsi que des séances d'information proactives avec les pêcheurs et des représentants d'associations du secteur.
Rapport d'enquête maritime M15P0286
Date 5 septembre 2015
Emplacement À 20 milles marins à l'ouest de la baie Nootka (Colombie-Britannique)
Navire Caledonian
Type Bateau de pêche
Événement Chavirement et perte de vie
Mesures de sécurité prises Le représentant autorisé a acquis et fait installer une radiobalise de localisation des sinistres (RLS) et un radeau de sauvetage supplémentaires pour chacun de ses navires, surpassant ainsi les exigences réglementaires.

En conséquence de l'événement et à la demande de ses capitaines de chalutiers, l'entreprise Canadian Fishing Company a instauré une politique visant à garantir l'installation de deux radeaux de sauvetage et de deux RLS à bord de tous ses chalutiers.
Rapport d'enquête maritime M15A0348
Date 30 novembre 2015
Emplacement Clark's Harbour (Nouvelle-Écosse)
Navire Cock-a-Wit Lady
Type Bateau de pêche
Événement Personne à la mer et perte de vie
Mesures de sécurité prises Bien qu'aucune mesure de sécurité n'ait été prise par l'exploitant à la suite de cette enquête, le BST continue de mettre l'accent sur la sécurité des bateaux de pêche dans sa Liste de surveillance et de tenir des réunions ainsi que des séances d'information proactives avec les pêcheurs et des représentants d'associations du secteur.

Secteur des pipelines

Aucun rapport d'enquête de pipeline n'a été publié en 2016-2017.

Secteur ferroviaire

Rapport d'enquête ferroviaire R14W0256
Date 7 octobre 2014
Emplacement Point milliaire 74.58, subdivision Margon, Clair (Saskatchewan)
Entreprise Chemin de fer Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CN a renforcé ses procédures sur le brûlage en torche de wagons-citernes ainsi que ses exigences sur la documentation des mesures d'urgence entreprises.

Le ministère de l'Environnement de la Saskatchewan a amélioré ses procédures afin que les responsables des opérations d'intervention soient bien formés et que les activités de surveillance des lieux soient établies en cas d'intervention d'urgence en présence de marchandises dangereuses.
Rapport d'enquête ferroviaire R14C0114
Date 6 novembre 2014
Emplacement Point milliaire 23.40, subdivision Crowsnest, Pearce (Alberta)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Bien qu'aucune mesure de sécurité n'ait été prise par l'exploitant à la suite de cette enquête, le BST continue de recueillir des données sur les déraillements dus à une rupture de rail attribuable à des défauts préexistants et sur les initiatives menées par le secteur ferroviaire concernant le contrôle ultrasonique des rails.
Rapport d'enquête ferroviaire R14V0215
Date 15 novembre 2014
Emplacement Point milliaire 48.41, subdivision Skeena, Kwinitsa (Colombie-Britannique)
Entreprise Chemin de fer Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CN a ajusté ses systèmes de détection en voie pour que le nombre d'essieux fasse partie du message transmis après une inspection.
Rapport d'enquête ferroviaire R15V0003
Date 13 janvier 2015
Emplacement Point milliaire 76.7, subdivision Mountain, Stoney Creek (Colombie-Britannique)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CP a apporté des changements à son équipement d'identification du matériel ferroviaire pour que le lecteur, à son franchissement par un train, fournisse des alertes de violation des règles du TrAM quand il détecte une restriction relative à la formation du convoi. Le chemin de fer a également apporté des changements aux rôles et responsabilités du contrôleur de la circulation ferroviaire relativement au TrAM, en plus de mettre à jour ses Instructions générales d'exploitation.
Rapport d'enquête ferroviaire R15H0005
Date 13 janvier 2015
Emplacement Point milliaire 42.0, subdivision Nipigon, Dublin (Ontario)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Bien qu'aucune mesure de sécurité n'ait été prise par l'exploitant à la suite de cette enquête, le BST continue de recueillir des données sur les déraillements dus à une défaillance des roues et sur les initiatives menées par le secteur ferroviaire concernant les détecteurs de défauts de roue.
Rapport d'enquête ferroviaire R15H0013
Date 14 février 2015
Emplacement Point milliaire 111.7, subdivision Ruel, Gladwick (Ontario)
Entreprise Chemin de fer Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Plusieurs mesures de sécurité ont été prises par le CN à la suite de l'enquête du BST. Le Bureau a recommandé au ministère des Transports de mener une étude sur les facteurs qui accroissent la gravité des déraillements mettant en cause des marchandises dangereuses, de déterminer des stratégies d'atténuation appropriées, y compris les vitesses de trains propres à divers profils de risques de trains, et de modifier en conséquence le Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés.
Rapport d'enquête ferroviaire R15V0046
Date 11 mars 2015
Emplacement Point milliaire 103, Subdivision Cranbrook, Cranbrook (Colombie-Britannique)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Mouvement qui dépasse sa zone de circulation autorisée
Mesures de sécurité prises Le CP a désigné le triage de Cranbrook comme voie d'évitement. La zone de marche prudente dans le triage a été supprimée, et une subdivision adjacente y a été combinée. De plus, le CP a officialisé des exigences qui stipulent que les équipes formées de cadres doivent se familiariser avec le territoire.
Rapport d'enquête ferroviaire R15M0034
Date 17 avril 2015
Emplacement Point milliaire 212.8, subdivision Napadogan, Saint-Basile (Nouveau-Brunswick)
Entreprise Chemin de fer Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CN a réduit l'usure totale maximale des rails de 136 livres et mis en place un système de mesure de l'écartement des voies pour améliorer son évaluation de la résistance latérale de la structure de la voie.
Rapport d'enquête ferroviaire R16H0002
Date 25 mai 2015
Emplacement S. O.
Événement Enquête ferroviaire : Accroître l'usage d'enregistreurs audio-vidéo de locomotive (EAVL) au Canada
Mesures de sécurité prises Plusieurs opinions divergentes persistent sur l'utilisation à bon escient des EAVL. Le recours accru à cette technologie ne sera possible que par une approche d'implantation qui concilie judicieusement les droits et obligations de toutes les parties. Si on parvient à accorder ces différentes perspectives, l'implantation de cette technologie, y compris le recours accru à celle-ci, pourrait apporter au secteur ferroviaire des avantages considérables pour la sécurité.

Une fois cette étude sur les EAVL achevée, le rapport final sera distribué aux intervenants clés dans les quatre modes de transport : aérien, maritime, ferroviaire et par pipeline.

Le BST amorcera des discussions avec TC sur les prochaines étapes pour implanter les EAVL et sur le recours accru d'enregistreurs de bord dans tous les modes de transport.
Rapport d'enquête ferroviaire R15D0073
Date 10 août 2015
Emplacement Point milliaire 6.3, subdivision Adirondack, Farnham (Québec)
Entreprise Central Maine & Québec Railway
Événement Déraillement
Mesures de sécurité prises Le BST a publié à l'adresse de TC une Lettre d'information sur la sécurité ferroviaire au sujet des données incorrectes enregistrées par le consignateur d'événements de locomotive (CEL). TC a répondu qu'il incombait aux compagnies ferroviaires d'inspecter annuellement les CEL et leur module de mémoire et d'en vérifier la précision. TC a fait savoir que son bureau régional avait vérifié les données extraites du CEL de la locomotive en cause dans l'événement et que, le problème ayant été corrigé, l'appareil fonctionnait maintenant normalement.
Rapport d'enquête ferroviaire R15V0183
Date 6 septembre 2015
Emplacement Point milliaire 62.0, subdivision Mountain, Beavermouth (Colombie-Britannique)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Collision de trains en voie principale
Mesures de sécurité prises TC a émis un avis et un ordre afin d'assurer que l'on installe promptement de la signalisation en bordure de voie pour indiquer les zones de limitation de vitesse.

Pour sa part, le CP a amélioré ses processus pour faire en sorte que l'on installe la signalisation de limitation de vitesse conformément à la réglementation.
Rapport d'enquête ferroviaire R15T0245
Date 25 octobre 2015
Emplacement Point milliaire 304, subdivision Kingston de GO Transit, Whitby (Ontario)
Entreprise VIA Rail Canada Inc.
Événement Risque de collision
Mesures de sécurité prises Le CN et VIA Rail ont mené leurs propres enquêtes internes sur cet événement. De plus, le CN a examiné l'incident avec chacun des contrôleurs de la circulation ferroviaire (CCF) dans le cadre d'un cours intitulé Veiller les uns sur les autres.

En réponse à l'avis de sécurité ferroviaire du BST, le bureau régional de TC en Ontario a envoyé une lettre pour exprimer ses préoccupations au CN relativement à la violation de la règle 137 du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF) qui précise que les « instructions données par un contremaître doivent être prises par écrit, sauf lorsque ces instructions autorisent une circulation sans restriction dans toute la zone ». Le CN a émis un avis du réseau indiquant qu'aux fins de l'application de la règle 137, un mouvement est jugé restreint quand les instructions d'un contremaître comprennent l'usage d'une voie ou de voies spécifiques, et qu'elles doivent par conséquent être écrites.
Rapport d'enquête ferroviaire R15D0103
Date 29 octobre 2015
Emplacement Point milliaire 2.24, embranchement d'Outremont, Montréal (Québec)
Entreprise Chemin de fer Canadien Pacifique
Événement Wagons partis à la dérive et déraillement en voie non principale
Mesures de sécurité prises À la suite de l'événement, le CP a pris plusieurs mesures supplémentaires pour éliminer les intrusions à cet endroit. Il a notamment augmenté la surveillance, amélioré la signalisation et mené des enquêtes de suivi sur tous les incidents liés à une intrusion connus.
Rapport d'enquête ferroviaire R15H0092
Date 1er novembre 2015
Emplacement Point milliaire 72.08, subdivision Webbwood, Spanish (Ontario)
Entreprise Huron Central Railway (HCR)
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le HCR a mis en place des limitations de vitesse pour tous les défauts de la voie relevés sur la subdivision de Webbwood, et ces défauts ont été réparés. Les limitations de vitesse n'ont été levées qu'une fois les réparations effectuées et inspectées par un superviseur.
Rapport d'enquête ferroviaire R15D0118
Date 11 décembre 2015
Emplacement Point milliaire 6.30, subdivision de Montréal de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Montréal (Québec)
Entreprise VIA Rail Canada Inc.
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises VIA Rail a émis un bulletin d'instructions spéciales qui exigent que les équipes transmettent par radio les indications de signal. Le CN a pour sa part mis en place plusieurs mesures d'atténuation afin de s'assurer que les employés se conforment pleinement aux règles sur la protection prévue.
Rapport d'enquête ferroviaire R16W0004
Date 9 janvier 2016
Emplacement Point milliaire 13.45, subdivision Redditt, Webster (Ontario)
Entreprise Chemin de fer Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Bien qu'aucune mesure de sécurité n'ait été prise par l'exploitant à la suite de cette enquête, le BST continue de recueillir des données sur les déraillements dus à une défaillance des roues et sur les initiatives menées par le secteur ferroviaire concernant les détecteurs de défauts de roue.
Rapport d'enquête ferroviaire R16W0059
Date 1er mars 2016
Emplacement Point milliaire 91,10, subdivision Quappelle du CN, Regina (Saskatchewan)
Entreprise Cando Rail Services
Événement Matériel roulant à la dérive
Mesures de sécurité prises Cando Rail Services a pris des mesures pour accroître la sécurité de ses activités. Celles-ci comprenaient l'émission d'un bulletin à l'échelle du réseau, stipulant le serrage obligatoire d'un nombre minimal de freins à main sur tout matériel roulant, même s'il est sous la surveillance d'un employé.

TC a imposé 2 sanctions administratives pécuniaires à Cando Rail Services (Cando) pour des contraventions à la Loi sur la sécurité ferroviaire et au Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF). TC a également effectué des inspections de suivi des activités de Cando à Regina (Saskatchewan) en avril, juillet et septembre 2016. Aucune non-conformité n'a été relevée.

Secteur aérien

Rapport d'enquête aéronautique A13H0001
Date 31 mai 2013
Emplacement Moosonee (Ontario)
Aéronef Sikorsky S-76A (hélicoptère), C-GIMY
Événement Impact sans perte de contrôle
Mesures de sécurité prises Depuis que l'événement à l'étude a eu lieu, TC a pris plusieurs mesures différentes. Bien que selon TC, aucune de ces mesures n'ait été prise comme suite à cet événement en particulier, il importe néanmoins de comprendre en quoi la surveillance de TC a évolué depuis cet accident.

En 2014, TC a lancé la publication des Instructions visant le personnel (IP) SUR-001, édition 05, comme cours d'apprentissage en ligne pour tous les inspecteurs, ainsi qu'un cours en classe de deux jours sur les procédures de surveillance décrites dans l'IP; il a également établi un bureau de formation technique multimodale pour mettre en place un programme de formation technique plus efficace, novateur et rationalisé.

En 2015, TC a publié le Bulletin interne de procédure (BIP) 2015-03 sur la politique des mesures relatives aux certificats pour assurer une prise de décisions plus rapide et plus efficace comme suite aux constatations de surveillance. En outre, il a créé un outil d'élaboration de plan d'échantillonnage et publié des documents d'orientation sur l'analyse des causes profondes et les plans de mesures correctives (PMC) efficaces. Pour obtenir une liste exhaustive des mesures de sécurité prises, veuillez consulter le texte complet du rapport.

Ornge Rotor-Wing (7506406 Canada Inc.) a pris une série de mesures, dont les suivantes : suspension temporaire des opérations en trou noir et mise en place de restrictions et d'interdictions sur diverses autres procédures et opérations, révision des procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, modification du manuel d'exploitation de la compagnie (MEC), modification des procédures de maintenance des radiobalises de repérage d'urgence (ELT), amélioration des procédures de jumelage des membres d'équipages, etc. Pour obtenir une liste exhaustive des mesures de sécurité prises, veuillez consulter le texte complet du rapport.
Rapport d'enquête aéronautique A13Q0098
Date 10 juin 2013
Emplacement Aéroport de Montréal/Saint-Hubert (Québec), 8 nm E
Aéronef Beechcraft King Air 100, C-GJSU
Événement Atterrissage forcé par suite d'une panne sèche
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n'a été signalée au BST à la suite de cette enquête.
Rapport d'enquête aéronautique A14F0065
Date 10 mai 2014
Emplacement Montego Bay (Jamaïque)
Aéronef Airbus A319, C-FZUG
Événement Approche non stabilisée et atterrissage dur
Mesures de sécurité prises Air Canada Rouge a mené une enquête interne sur son système de gestion de la sécurité (SGS) et effectué un examen de ses opérations aériennes lors duquel il a cerné des risques liés à certaines parties de ses opérations aériennes, en particulier les approches non stabilisées, et a mis en œuvre des mesures pour les atténuer. Ces mesures sont les suivantes : augmenter la formation sur simulateur portant sur les approches non stabilisées menant à une approche interrompue, modifier le plan de cours de la formation périodique pour y ajouter plus de pilotage manuel, apporter des changements à ses procédures d'utilisation normalisées (SOP) pour affiner la politique sur les approches stabilisées de la compagnie, et améliorer le programme de formation périodique annuelle de manière à y inclure des modules nouveaux ou améliorés sur la gestion des distractions dans le poste de pilotage, les normes professionnelles et de leadership, et le traitement du non-respect des SOP par l'autre membre d'équipage de conduite.
Rapport d'enquête aéronautique A14Q0068
Date 29 mai 2014
Emplacement Aéroport international de Montréal — Mirabel (Québec)
Aéronef BD-500-1A10 (C Series CS100), C-FBCS
Événement Panne de rotor de turbine non confinée
Mesures de sécurité prises Bombardier a interdit de vol la flotte d'aéronefs d'essais C Series jusqu'à ce que la cause de cet événement soit clairement établie. Pour sa part, Pratt & Whitney a proposé un plan de retour en vol comportant un joint amélioré, une procédure de refroidissement révisée et d'autres mesures pour surveiller les températures des moteurs et empêcher les arrêts à chaud. En outre, les moteurs de production se distingueront par un tube de lubrification amélioré et une configuration de la circulation d'air de refroidissement qui permettra d'établir une séparation physique entre le flux d'air du rotor de turbine et le compartiment des paliers afin de supprimer toute possibilité de récurrence.

De plus, Pratt & Whitney a apporté plusieurs améliorations de conception au système de graissage du compartiment des paliers no 4 de la turbine du PW1500G, à la cavité du bâti de mi-turbine et aux systèmes de circulation de l'air de refroidissement de la turbine basse pression afin de réduire le risque de contrainte thermique lié au circuit d'huile sur le système de rotor de la turbine basse pression.
Rapport d'enquête aéronautique A14P0132
Date 14 août 2014
Emplacement Chantslar Lake (Colombie-Britannique)
Aéronef Aéronef amphibie Air Tractor AT-802A Fire Boss, C-GXNX
Événement Décrochage au décollage et collision avec un plan d'eau
Mesures de sécurité prises Conair Group Inc.  a présenté un plan d'atténuation des risques, embauché un gestionnaire de la sécurité, un pilote vérificateur de la compagnie pour sa flotte de Fire Boss et un gestionnaire des normes pour travailler sur les procédures d'utilisation normalisées, la formation en vol et les opérations sur le terrain. Conair a également ajouté à son document de maintenance supplémentaire une inspection annuelle de ce parcours des câbles, mis en place un dispositif de protection pour empêcher que des objets se coincent sous le manche, conçu de l'espace de rangement additionnel dans le poste de pilotage, et ordonné aux pilotes de ne jamais laisser traîner d'objets autour des câbles et des tubes des commandes.

Des systèmes embarqués de surveillance des chargements Ionode (Latitudes Technology) qui enregistrent des paramètres préétablis afin d'améliorer la surveillance opérationnelle ont été installés à bord de chaque Fire Boss. Les données collectées à l'échelle de la flotte sont comparées puis envoyées au personnel de gestion désigné.

La documentation de formation au sol et les procédures opérationnelles ont été révisées, et des changements majeurs y ont été apportés. Afin de garantir la sécurité des opérations aériennes de lutte, de nouvelles listes de vérification et des procédures d'utilisation normalisées ont été mises en place et modifiées de manière à mettre l'accent sur la réduction des charges, et les initiatives d'établissement des dangers et d'évaluation des risques ont été améliorées afin que tous les dangers liés à l'exploitation des Fire Boss soient cernés, évalués et atténués.
Rapport d'enquête aéronautique A14O0165
Date 5 septembre 2014
Emplacement 53 nm à l'ouest de London (Ontario)
Aéronef Embraer EMB-145LR, N16954
Événement Perte de maîtrise
Mesures de sécurité prises ExpressJet Airlines a amélioré l'utilisation que fait le régulateur des vols du logiciel de suivi des vols et établi une politique et des procédures sur les phénomènes liés au mauvais temps. ExpressJet Airlines a également conçu, à l'intention des membres d'équipage de conduite, un module de formation qui favorise l'utilisation des techniques de radar météorologique pour détecter les tempêtes qui se forment et pour éviter le temps violent.
Rapport d'enquête aéronautique A14O0218
Date 3 octobre 2014
Emplacement Aéroport Billy Bishop de Toronto (Ontario)
Aéronef DHC-8-400 (C-FSRN)
Événement Risque de sortie de piste à l'atterrissage
Mesures de sécurité prises Sky Regional Airlines a mené une enquête interne sur son système de gestion de la sécurité (SGS). La compagnie a déterminé et mis en place des mesures pour atténuer les risques associés à certaines parties de ses opérations aériennes. Les mesures correctives suivantes ont été prises : le capitaine a reçu une formation supplémentaire de rattrapage; les paramètres d'utilisation du train d'atterrissage ont été modifiés dans le manuel d'utilisation de l'avion, le plan de cours et les programmes de formation initiale et périodique sur les procédures d'atterrissage ont été modifiés, et tous les aéronefs Q400 de la flotte ont été équipés d'un enregistreur de vol à accès rapide amélioré pour permettre une analyse exacte des données de vol lors des atterrissages.
Rapport d'enquête aéronautique A14Q0155
Date 7 octobre 2014
Emplacement Aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau, Montréal (Québec)
Aéronef Airbus A330-343, C-GFAF
Événement Sortie de piste
Mesures de sécurité prises Aéroports de Montréal (ADM), en collaboration avec NAV CANADA, a examiné son accord d'exploitation, et a effectué une modification à ses directives et procédures de façon à donner des instructions plus précises à son personnel, notamment au niveau des accidents et incidents nécessitant un rapport obligatoire au BST.

Air Canada a réalisé des exposés sur les menaces pour toutes ses procédures de départ et d'arrivée. La compagnie a également examiné ses politiques et a élaboré et offert de nouvelles lignes directrices aux pilotes sur les conditions de visibilité à l'approche. De plus, un article de sensibilisation à la sécurité pendant les excursions latérales publié dans le magazine Safety First d'Airbus a été envoyé à tous les pilotes d'Air Canada.
Rapport d'enquête aéronautique A14W0177
Date 6 novembre 2014
Emplacement Aéroport international d'Edmonton (Alberta)
Aéronef DHC-8-402, C-GGBF
Événement Effondrement du train d'atterrissage principal droit
Mesures de sécurité prises Jazz Aviation n'utilise plus de pneus rechapés sur le train d'atterrissage principal des aéronefs DHC-8-Q400 de sa flotte. De plus, l'exploitant a apporté des modifications aux procédures opérationnelles des DHC-8-Q400 afin de réduire les contraintes auxquelles les pneus des trains d'atterrissage principaux sont assujettis durant les manœuvres au sol. D'autres exploitants qui utilisent cet aéronef ont adopté des procédures semblables pour réduire les contraintes sur les pneus des trains d'atterrissage principaux.

TC a publié une consigne de navigabilité imposant l'application du bulletin de service SB 84-32-140 de Bombardier.

Bombardier Inc.  a publié la lettre de service sur les opérations aériennes DH8-400-SL-32-046.

La Consigne de navigabilité et la lettre de service sur les opérations aériennes ont conduit à la révision du Manuel de vol de l'aéronef, laquelle a été approuvée par le délégué à l'approbation de la conception de Bombardier. Cette révision sera transmise à TC aux fins d'approbation.
Rapport d'enquête aéronautique A15C0005
Date 21 janvier 2015
Emplacement Lac Key (Saskatchewan), 11 nm SE
Aéronef Eurocopter AS350 B2 (hélicoptère)
Événement Collision avec le relief
Mesures de sécurité prises La compagnie Airspan Helicopters Ltd. a suspendu les opérations de déroulage avec l'hélicoptère AS350 jusqu'à réception du bulletin de service du fabricant. Elle a revu et modifié ses procédures d'utilisation normalisées et apporté des modifications aux vérifications prévol, aux opérations de déroulage et aux procédures de traction de câbles. L'exploitant a également fait appel à des experts-conseils pour vérifier son système de gestion de la sécurité.

TC a confirmé que le libellé du manuel de vol n'était pas clair et qu'il sera modifié par Airbus.
Rapport d'enquête aéronautique A15O0015
Date 24 février 2015
Emplacement Aéroport de Sault Ste. Marie (Ontario)
Aéronef de Havilland DHC-8-102 (C-GTAI)
Événement Impact avec le relief à l'approche
Mesures de sécurité prises Jazz Aviation LP (Jazz) a modifié le manuel d'utilisation d'aéronef du DASH 8, apportant d'importants changements au paragraphe intitulé « Stabilized Approach Factors » (Facteurs d'une approche stabilisée); elle a diffusé plusieurs messages sur la sécurité des vols, distribué des notes de service à tous les pilotes, publié des articles dans le magazine Focus on Safety sur les enjeux de l'approche stabilisée et la non-conformité aux procédures, et ajouté des mises en situation sur simulateur au programme de formation pour refléter les vitesses et les masses du vol à l'étude. La compagnie a également donné une formation additionnelle à l'équipage de conduite en cause.
Rapport d'enquête aéronautique A15O0031
Date 17 mars 2015
Emplacement Parc provincial Rivière des Français (Ontario)
Aéronef Piper PA-32RT-300T, C-GDWA
Événement Désintégration en vol
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n'a été signalée au BST à la suite de cette enquête.
Rapport d'enquête aéronautique A15W0069
Date 22 mai 2015
Emplacement 25 nm au nord-ouest de Cold Lake (Alberta)
Aéronef Aéronef amphibie Air Tractor AT-802A Fire Boss, C-FDHV
Événement Perte de contrôle et collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Conair Group Inc. a retiré du service sa flotte d'aéronefs Fire Boss le 23 mai 2015 et a soutenu tous les membres d'équipage qui souhaitaient être relevés de leurs fonctions pendant plus longtemps.

La compagnie a commandé une étude sur le comportement du feu et a retenu les services d'un cabinet pour qu'il analyse l'accident. Conair a présenté les résultats de cette enquête aux équipages en insistant sur la conscience des conditions environnementales et des dangers liés aux incendies de forêt. Une séance portant sur ces problèmes a été ajoutée au programme de formation.

Un expert-conseil a examiné les opérations de Conair en analysant la documentation, en menant un sondage auprès des employés, et en tenant une série d'entrevues avec le personnel de la compagnie.

La compagnie a installé des harnais 5 points à bord des AT-802 de sa flotte.
Rapport d'enquête aéronautique A15W0087
Date 21 juin 2015
Emplacement Fort McMurray (Alberta), 21 nm N.-E.
Aéronef Cessna 172P, C-GJSE et Cessna A185E, C-FAXO
Événement Collision en vol entre W.M.K. Holdings Ltd. (s/n McMurray Aviation), Cessna 172P, C-GJSE et Cessna A185E, C-FAXO
Mesures de sécurité prises NAV CANADA a publié une modification du Supplément de vol—Canada en y ajoutant la zone d'exercice de formation au pilotage qui est représentée sur la carte de procédures terminales selon les règles de vol à vue de Fort McMurray. De plus, la 17e édition de la carte de navigation selon les règles de vol à vue Lake Athabasca comprend un symbole de formation au pilotage désignant la zone située au nord-est de Fort McMurray.
Rapport d'enquête aéronautique A15P0147
Date 7 juillet 2015
Emplacement Osoyoos (Colombie-Britannique)
Aéronef Beechcraft A36, C-GPDK
Événement Perte de puissance du moteur et atterrissage forcé
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n'a été signalée au BST à la suite de cette enquête.
Rapport d'enquête aéronautique A15A0045
Date 30 juillet 2015
Emplacement 5 nm à l'ouest-sud-ouest de Rigolet (Terre-Neuve-et-Labrador)
Aéronef Airbus Helicopters AS 350 BA (hélicoptère), C-GBPS
Événement Collision avec un fil d'une ligne de transport d'électricité
Mesures de sécurité prises Canadian Helicopters Limited (CHL) a adopté une nouvelle politique qui consiste à effectuer un survol d'inspection avant d'atterrir dans un poste de Bell Aliant, ainsi que de nouvelles procédures d'exploitation locales pour chaque poste. CHL a également mis au point une formation sur l'évitement des collisions qui a été ajoutée au programme de formation périodique annuelle.

Bell Aliant et CHL ont examiné ensemble tous les postes de tours au Labrador pour en déceler et atténuer les risques. De plus, Bell Canada a retenu les services d'un organisme indépendant pour mener une évaluation des risques à tous les postes accessibles par aéronef (sans aéroport) et effectuer un audit de tous les fournisseurs de services d'aviation utilisés. En conséquence, l'héliplate-forme au poste de Moliak a été déplacée à l'extérieur de la circonférence d'ancrage des haubans extérieurs.

Bell Alliant a également mis en place une équipe de projet aéronautique qui a pour objectif de rédiger les normes d'aviation, de créer un programme de formation pour les passagers et un formulaire d'évaluation des dangers en vol, de vérifier les 153 sites de posé d'hélicoptère du pays, de mettre en place des pancartes pour interdire l'accès à chaque poste, d'achever les plans des sites de posé d'hélicoptère, de mener des audits des fournisseurs et de réduire le nombre d'opérateurs embauchés par Entreprises Bell Canada.
Rapport d'enquête aéronautique A15C0130
Date 8 septembre 2015
Emplacement 17 milles marins (nm) au sud de Foleyet (Ontario)
Aéronef Robinson R44, C-GZFX
Événement Collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Apex Helicopters Inc. a revu et souligné l'importance de signaler rapidement les retards d'aéronef, et ce, avec tous les pilotes et employés de soutien nouvellement embauchés.
Rapport d'enquête aéronautique A15C0134
Date 15 septembre 2015
Emplacement Thompson (Manitoba) 1 nm au sud-ouest
Aéronef Piper PA-31-350, C-FXLO
Événement Mauvais type de carburant et atterrissage forcé
Mesures de sécurité prises Le gestionnaire des opérations de Keystone Air Service Ltd a émis une note urgente à tous les pilotes de la compagnie, réitérant l'importance de la supervision par l'équipage de l'avitaillement de l'aéronef et du respect du manuel d'exploitation de Keystone.

TC a mené une inspection de validation du programme après accident. Cette inspection a mis en lumière certaines préoccupations en matière de sécurité, ce qui a entraîné l'annulation du certificat d'exploitation aérienne de Keystone. Par la suite, TC a procédé à un examen approfondi du dossier de sécurité aérienne de Keystone. Le 29 décembre 2015, le ministre des Transports a annulé le certificat d'exploitation aérienne de Keystone, invoquant l'intérêt public et le dossier de sécurité aérienne de la compagnie.
Rapport d'enquête aéronautique A15C0146
Date 22 octobre 2015
Emplacement 7 nm au nord de Paynton (Saskatchewan)
Aéronef Hughes 369D (hélicoptère), C-FOHE
Événement Panne de moteur et collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Oceanview Helicopters Ltd a volontairement suspendu ses activités concernant des lignards après l'accident, et ne les a toujours pas reprises.

SaskPower a mis en place un programme de sécurité pour hélicoptères.

Forbes Bros. Ltd a mené un examen de ses normes d'exploitation d'hélicoptère, adopté la pratique exemplaire d'évaluation des risques prévol de l'Helicopter Association of Canada comme exigence pour tous les fournisseurs de services d'hélicoptères de la compagnie, et retenu les services de tiers experts en sécurité aérienne pour évaluer ses pratiques relatives à l'exploitation des hélicoptères.
Rapport d'enquête aéronautique A15F0165
Date 30 décembre 2015
Emplacement 85 nm ENE d'Anchorage (Alaska)
Aéronef Boeing 777-333ER (C-FRAM)
Événement Présence en zone de forte turbulence
Mesures de sécurité prises Air Canada a mis en œuvre un programme de remplacement des colliers en V pour sa flotte de B777, conformément au Bulletin de service Boeing 777-21-0145R01.

Air Canada a également publié un bulletin de procédures d'utilisation normalisées ainsi qu'un bulletin d'opérations aériennes sur la turbulence. De plus, une nouvelle section du Manuel d'exploitation d'Air Canada sur la turbulence en air clair a été approuvée et sera incorporée dans la version d'avril 2017.

Annexe B – Définitions

Accident
De façon générale, événement de transport qui entraîne des blessures graves ou cause le décès d'une personne ou des dommages considérables aux biens matériels, en particulier dans la mesure où il a une incidence sur la sécurité des opérations (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour obtenir plus de détails).
Avis de sécurité
Moyen moins officiel qu'une recommandation pour signaler un problème de sécurité moins important à un responsable gouvernemental ou non gouvernemental.
Événement
Accident, incident de transport, situation ou condition dont le Bureau a des motifs raisonnables de croire qu'il ou elle pourrait, à défaut de mesure corrective, provoquer un accident ou un incident.
Incident
De façon générale, événement de transport dont les conséquences sont moins graves que celles d'un accident, mais qui aurait pu causer un accident (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails).
Lettre d’information sur la sécurité
Lettre contenant de l'information liée à la sécurité, faisant souvent état de dangers locaux, adressée aux responsables gouvernementaux et aux dirigeants d'entreprises.
Préoccupation liée à la sécurité
Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur une condition dangereuse relevée pour laquelle il n'existe pas assez d'éléments de preuve pour valider une lacune de sécurité; cependant, les risques que pose cette condition dangereuse justifient de la mettre en évidence.
Recommandation
Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur un problème de sécurité au sein du réseau de transport et qui demande habituellement une réponse de la part d'un ministre.

Footnotes

Footnote 1

Bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercice 2016-2017, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2016, sauf mention contraire. Il convient de noter que ces chiffres sont contenus dans une base de données constamment actualisée. Par conséquent, les statistiques peuvent évoluer quelque peu avec le temps. Les comparaisons se font en général par rapport aux chiffres des cinq ou dix derniers exercices. Voir l'annexe B pour connaître la définition des termes comme accident, incident et événement.

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Footnote 2

L'expression «  déclaration volontaire » désigne tout événement signalé au BST qui n'est pas tenu de l'être en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.

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Footnote 3

On considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final est publié. L'annexe A présente une liste des rapports publiés par le BST en 2016-2017 pour chaque secteur.

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Footnote 4

Voir l'annexe B pour lire la définition de chacun des types de communications de sécurité du BST.

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Footnote 5

Les recommandations indiquées au tableau 4 incluent les recommandations actives et en veilleuse en date du 31 mars 2017.

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Note de bas de page 6

Les recommandations indiquées au tableau 5 sont un sous-ensemble du nombre total de recommandations formulées par le BST figurant au tableau 4 et à la figure 5.

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Note de bas de page 7

La figure 6 représente un sous-ensemble des recommandations énumérées au tableau 5.

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Note de bas de page 8

Statistiques annuelles du BST—2016

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Note de bas de page 9

M09Z0001—Enquête sur les questions de sécurité relatives à l'industrie de la pêche au Canada, 28 juin 2012.

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Note de bas de page 10

Un exajoule = 1018 joules. Le joule est une unité de mesure de travail ou d'énergie égale au travail effectué par une force de 1 newton sur une distance de 1 mètre.

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