Rapport d'enquête aéronautique A96W0055

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Perte de puissance et décrochage
Cessna 177 RG Cardinal
C-GWNW Airdrie (Alberta)
12 mars 1996

Résumé

Vers 11 h, heure normale des Rocheuses (HNR), le pilote décolle de la piste 34 de l'aéroport international de Calgary pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de l'aéroport de Villeneuve (Alberta). Il monte à 4 500 pieds-mer pour sortir de la zone, puis amorce une montée à son altitude de croisière de 8 500 pieds-mer. À 5 000 pieds-mer, le régime du moteur diminue peu à peu jusqu'au ralenti. Toute tentative de rétablir la puissance normale en agissant sur les commandes moteur et de carburant ne donne aucun résultat. Le pilote déclare une urgence en vol, sort le train d'atterrissage et établi un plané à 65 mi/h. Le contrôle de la circulation aérienne avise le pilote que le terrain d'Airdrie, derrière lui, est l'aéroport le plus proche. Le pilote vire à gauche pour revenir vers Airdrie, mais ne peut se rendre à l'aéroport. Il choisit une route secondaire, dans le sens est-ouest vers Airdrie, pour effectuer son atterrissage d'urgence. En s'inclinant vers l'ouest pour s'aligner avec la route, il remarque un groupe de lignes à haute tension et tire sur le manche; il remarque ensuite un deuxième groupe de lignes à haute tension et vérifie alors la commande de gouverne de profondeur. En manoeuvrant, il entend l'avertisseur de décrochage et remarque que l'avion dérive au sud de la zone d'atterrissage prévue. L'aile gauche s'enfonce, les commandes de vol ne répondent plus, et l'avion entame une descente rapide. Le pilote tente un arrondi pendant le piqué. L'avion encore en piqué se pose brutalement sur le sol avant de rebondir deux fois. La roue droite du train d'atterrissage principal se romp et le train avant s'affaisse. L'avion sort de la route avant de finir sa course dans un fossé contre une clôture de fil barbelé. Le pilote est grièvement blessé. Il coupe l'interrupteur principal et fait le 911 sur son téléphone cellulaire. La police et une ambulance arrivent sur les lieux peu après. On transporte le pilote à un hôpital de Calgary.

 

Autres renseignements de base

Le fuselage de l'appareil a été gravement endommagé à l'impact, montrant des signes de charges verticales élevées, par exemple l'affaissement du plancher du poste de pilotage sous le siège du pilote. Les volets ont été retrouvés en position rentrée. Le pilote ne portait pas la ceinture-baudrier montée dans l'avion. Il n'y avait aucun signe de rotation des pales d'hélice avant qu'une pale ne se coince dans le capotage inférieur. À la demande du pilote blessé, un passant avait réglé la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) sur la position manuelle ON. Selon ce qui a été rapporté, l'avion présentait une fuite de carburant après l'accident.

Un examen de l'avion a montré que le ressort à déclic (réf. 10-51324) de la magnéto (modèle D4LN-2021 de Teledyne Continental Motors/Bendix) s'était rompu. Le moteur (Textron Lycoming IO-360A1B6D) de cet avion est équipé d'une double magnéto à entraînement unique. L'accouplement à déclic est un dispositif à ressort qui retarde l'avance à l'allumage pour faciliter le démarrage. La rupture de ce ressort permet à l'entraînement commun de la double magnéto de se déplacer dans le sens qui retarde l'allumage. Cette situation compromet les deux circuits d'allumage et peut causer une importante perte de puissance si l'avance à l'allumage qui en résulte se trouve près du point mort haut (PMH). Une recherche dans la base de données des rapports de difficulté en service (RDS)a permis de déterminer qu'il y avait eu 58 autres cas de rupture de ce ressort, cinq sur ce modèle de magnéto double, accompagnés de pertes de puissance semblables. Le Laboratoire technique du BST a effectué un examen détaillé du ressort brisé qui a permis de découvrir une zone d'amorces de crique intergranulaire, signe que la fracture a été favorisée par des conditions environnementales. L'examen a révélé que les vis platinées de la magnéto étaient piquées et qu'elles présentaient un écartement incorrect, ce qui s'est traduit par une faible étincelle lorsque la magnéto a fait l'objet d'un essai au banc. On ne croit pas toutefois qu'il s'agisse d'un facteur contributif.

La consigne de navigabilité (CN) 78-09-07 R3 relative à cet avion exige que l'accouplement à déclic fasse l'objet d'une inspection aux 500 heures pour vérifier s'il y a des signes d'usure excessive. Un examen des livrets techniques de l'avion et des dossiers de l'avion a révélé que cette CN n'avait jamais été exécutée. Le livret moteur indique que le moteur totalisait 758,1 heures de fonctionnement depuis sa révision en 1983. Cette CN exige qu'on se conforme au bulletin technique no 599B de Bendix, lequel a été remplacé par le bulletin obligatoire no 645 de Teledyne Continental Motors. Ce bulletin obligatoire contient des exigences supplémentaires concernant l'inspection aux 100 heures des accouplements à déclic rivetés et concernant le remplacement du ressort à déclic si l'accouplement à déclic est démonté pour inspection; il est possible de procéder à l'inspection sans démontage.

L'avion avait été entretenu par un technicien d'entretien d'aéronef (TEA) indépendant, qui était un ami du pilote. Le TEA avait certifié l'avion pour la dernière fois le 3 février 1996, à 2 290,6 heures cellule. Il a indiqué qu'il avait obtenu une liste des CN applicables à cet avion d'une publication américaine de vente d'aéronefs appelée The Aircraft Bluebook. On a examiné la publication, et la CN 78-09-07 R3 ne figurait pas dans la liste des CN pour le Cessna 177RG. Un avis imprimé dans la marge inférieure de la section des notes des CN de cette publication stipule ce qui suit : (TRADUCTION) NOTA - cette liste de CN n'est fournie qu'à titre indicatif et ne constitue pas une liste définitive des CN applicables à quelque type d'aéronef que ce soit.

Le pilote était titulaire de la licence de pilote privé depuis 1986 et totalisait 660 heures de vol, dont 468 sur type. Il avait obtenu son annotation pour le vol de nuit en 1989. Le pilote n'avait pas effectué d'atterrissage forcé, simulé ou réel, depuis sa formation initiale au pilotage. Il possédait un certificat médical de validation de licence de classe III qui exigeait qu'il porte des verres ou des lentilles cornéennes. À la suite de l'accident, le pilote a subi un examen médical qui a révélé qu'une de ses vertèbres avait été écrasée et qu'il avait besoin d'une chirurgie immédiate.

Les conditions météorologiques qui prévalaient au moment de l'accident sont les suivantes : nuages épars à 4 000 pieds, nuages fragmentés à 8 000 pieds, température de 5 degrés Celsius, point de rosée à moins un degré Celsius, visibilité de 40 milles et vents du 350 degrés vrai à 13 noeuds avec des rafales à 18 noeuds. Dans la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) de Transports Canada, le tableau de l'article AIR 2.1 - Limites d'atterrissage par vent de travers indique qu'en règle générale la composante vent de travers maximale pour cet appareil dans un vent de travers de 80 degrés est d'environ 14 mi/h. Le pilote trouvait que les terrains des environs étaient trop raboteux et mous pour un atterrissage forcé, et il a décidé de se poser sur une route. La zone où s'est produit l'accident comprend des terrains recouverts de chaume et de niveau, situés à une altitude de 3 648 pieds-mer. Le terrain était mou, semble-t-il, en raison d'une récente fonte des neiges, mais il aurait pu convenir à un atterrissage forcé.

Le manuel du propriétaire de l'avion Cardinal RG fourni par le constructeur indique que la vitesse de décrochage corrigée est de 66 mi/h (volets rentrés, sans moteur) et de 57 mi/h (volets sortis, sans moteur). La partie III portant sur les procédures d'urgence décrit la procédure d'urgence en cas d'atterrissage forcé :

(TRADUCTION) ATTERRISSAGE D'URGENCE SANS MOTEUR, si toutes les tentatives pour redémarrer le moteur échouent et qu'un atterrissage forcé est imminent, choisir un terrain convenable et se préparer de la façon suivante à l'atterrissage :

  1. Vitesse---5 mi/h (volets rentrés) 75 mi/h (volets sortis)
  2. Mélange---IDLE CUT-OFF
  3. Sélecteur de carburant---OFF
  4. Interrupteur d'allumage---OFF
  5. Train d'atterrissage---SORTI (RENTRÉ si le terrain est raboteux ou mou)
  6. Volets---AU BESOIN (30 degrés recommandés)
  7. Portes---DÉVERROUILLÉES AVANT LE TOUCHER DES ROUES
  8. Toucher des roues---QUEUE LÉGÈREMENT BASSE
  9. Freins---FREINER À FOND

Analyse

Une comparaison entre la procédure d'atterrissage forcé qu'a exécutée le pilote lors des événements et la procédure recommandée par le constructeur dans le manuel du propriétaire a permis d'établir que le pilote n'a pas adopté la bonne vitesse de plané, n'a pas sorti les volets ni coupé le moteur après la perte de puissance. Le pilote se trouvait à environ 1 500 pieds au-dessus du sol au moment de la perte de puissance et il aurait eu suffisamment de temps pour préparer l'avion en vue d'un atterrissage forcé. L'enfoncement de l'aile, des commandes de vol ne répondant plus dans un premier temps, puis une descente rapide sont caractéristiques d'un décrochage aérodynamique; le risque de décrochage aurait été moins grand si les volets avaient été sortis à 30 degrés comme il est recommandé. La dérive au sud de la route choisie en approche finale a été causée par le vent de travers. Un atterrissage forcé sans moteur sur une route étroite par un vent de travers maximal soufflant en rafales dépasse sans doute le niveau de compétence du pilote privé moyen. Un atterrissage forcé dans le vent sur un terrain de niveau, recouvert de chaume aurait sans doute occasionné moins de dommages et de blessures. Le type de dommages subis par l'avion, dont l'affaissement du plancher du poste de pilotage sous le siège du pilote, est caractéristique de forces d'impact verticales sous forte accélération, lesquelles ont causé des blessures au dos au pilote.

Le risque d'incendie aurait été moins élevé si le pilote avait coupé les circuits électrique et de carburant de l'appareil avant l'impact au sol, comme le prescrit la section «Atterrissage forcé» du manuel du propriétaire. Le risque d'incendie était élevé parce que le pilote n'a pas vérifié ces points qui font partie de la liste de vérification et parce que du carburant fuyait de l'avion après l'accident. Un incendie aurait eu de graves conséquences, car le pilote ne pouvait pas bouger après l'accident.

La rupture du ressort à déclic a provoqué une perte de puissance. Si les exigences d'inspection de l'accouplement à déclic figurant dans la CN (78-09-07 R3) qui n'avait pas été exécutée et les bulletins techniques mentionnés avaient été respectées, le ressort à déclic aurait probablement été remplacé, si l'accouplement avait été démonté.

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

  • LP 49/96 - Examination of Magneto Impulse Spring (Examen du ressort d'impulsion d'une magnéto).

Faits établis

  1. Le pilote possédait la licence et les qualifications nécessaires au vol.
  2. Le ressort à déclic de la magnéto s'est rompu en vol, ce qui a causé une perte de puissance.
  3. Le pilote n'a pas sorti les volets pendant l'atterrissage forcé, ce qui aurait fait chuter la vitesse de décrochage.
  4. Les circuits électrique et de carburant n'ont pas été coupés au cours de la procédure d'atterrissage forcé, ce qui présentait un danger d'incendie.
  5. Le pilote a fait décrocher l'appareil pendant qu'il essayait d'effectuer un atterrissage forcé.
  6. L'avion a fait un atterrissage dur; le plancher du poste de pilotage sous le siège du pilote s'est affaissé, et le pilote a subi des blessures au dos.
  7. Le pilote ne portait pas la ceinture-baudrier de son siège.
  8. La CN 78-09-07R3 n'avait pas été exécutée.

Causes et facteurs contributifs

Le pilote a fait décrocher l'avion en approche finale pendant qu'il essayait d'effectuer un atterrissage forcé à la suite d'une perte de puissance. Facteurs contributifs : le fait que le pilote n'a pas maintenu une vitesse appropriée et le fait qu'il n'a pas sorti les volets pendant l'atterrissage forcé. La perte de puissance a été causée par la rupture du ressort à déclic de la magnéto.

Mesures de sécurité prises

À la suite de cet accident, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne à Transports Canada dans lequel il a indiqué qu'il semblait y avoir de la confusion au sujet des critères de conformité à la CN 78-09-07. Le BST a suggéré à Transports Canada de demander à la FAA de modifier la CN 78-09-07 pour qu'elle indique clairement la nécessité de se conformer au bulletin technique obligatoire no 645 de Teledyne Continental Motors.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 27 août 1996 par le Bureau qui est composé du Président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail et W.A. Tadros.