Rapport d'enquête maritime M97W0048

• Table des matières

  1. Renseignements de base
  2. Analyse
  3. Faits établis
  4. Mesures de sécurité

Résumé

L'embarcation rapide de sauvetage « G.R.1 », dépêchée par le « GORDON REID », le 29 mars 1997, pour répondre à un appel de recherche et sauvetage urgent, a heurté un rocher vers 1 h 40 à une vitesse d'environ 30 noeuds. Les trois occupants ont été éjectés et projetés par-dessus le rocher, et ont atterri dans l'eau de l'autre côté. L'embarcation, emportée par son élan, a parcouru environ 18 mètres dans les airs avant de s'immobiliser, elle aussi de l'autre côté du rocher, mais en bordure de l'eau. Les trois occupants, souffrant de blessures diverses, ont été repêchés par d'autres bateaux et conduits à l'hôpital. L'embarcation rapide de sauvetage, lourdement endommagée, a été récupérée sur le rocher et transportée au chantier de la Garde cotière canadienne à Victoria (Colombie-Britannique), où elle a été déclarée perte totale.

Renseignements de base

Fiches techniques des navires

Le pneumatique à coque rigide Zodiac Hurricane 733 est une embarcation non pontée constituée de deux boudins pneumatiques qui forment les côtés et d'un fond en fibre de verre et aluminium. La propulsion est assurée par deux hors-bord qui fournissent une vitesse maximale d'environ 50 noeuds.

La Garde côtière canadienne (GCC) possède plusieurs embarcations de ce type, qu'on appelle « embarcations rapides de sauvetage » (ERS). Celles-ci sont adaptées à l'usage auquel elles sont destinées et affectées aux garde-côtes. Elles sont ordinairement désignées par les initiales de leur navire-mère.

Le « G.R.1 » était attribué au « GORDON REID », garde-côte de la GCC qui patrouille les eaux côtières de la C.-B. Arrimée sur une rampe arrière spécialement conçue, l'embarcation était mise à l'eau au besoin avec un équipage fourni par le navire-mère.

Le « G.R.1 » était muni de trois sièges, dont deux qui se trouvaient côte à côte à l'arrière et un autre devant ceux-ci. Les occupants voyageaient à califourchon sur les sièges ce qui, ajouté à la rambarde, leur assurait une bonne protection contre les chutes accidentelles par-dessus bord.

Les sièges n'étaient pas munis de ceintures de sécurité. Apparemment, la ceinture de sécurité ne convient pas à ce type d'embarcation parce qu'elle limite les occupants dans les déplacements corporels par lesquels ils font contrepoids quand l'embarcation roule et tangue.

Les instruments présents à bord du « G.R.1 », à savoir le compas magnétique, le radar, le GPS, le sondeur et le radiotéléphone VHF étaient installés sur les pupitres devant les sièges.

Le siège avant, destiné au timonier, était en face de la roue de gouvernail, de la commande des gaz, des divers indicateurs et interrupteurs ainsi que du compas magnétique, tous regroupés sous une petite coupole. Le radar R10X et le poste VHF, l'un et l'autre dans un boîtier étanche, étaient placés devant les sièges de bâbord et de tribord, respectivement.

Le radar du « G.R.1 » , de modèle Raytheon R10X, ne fonctionnait qu'en mode « avant en haut ». Lorsque l'embarcation changeait de direction, la ligne de foi ne bougeait pas, alors que les cibles, y compris la terre, s'écartaient dans la direction opposée à l'évolution de l'embarcation. L'appareil fonctionnait sur les portées 0,125, 0,25, 0,5, 0,75, 1,5, 3, 6, 12, 16 et 24 milles de l'échelle de distance.

Un cordon coupe-circuit était fixé au levier de commande, juste en dessous du commutateur d'allumage. L'autre bout du cordon était fixé au timonier. Toute traction un peu forte provoquait l'arrêt des moteurs et l'embarcation s'immobilisait sur une courte distance.

Le 28 mars 1997 à 10 h 55,^{Note de bas de page 1} le patrouilleur de recherche et sauvetage (SAR) et garde-pêche « GORDON REID » a mouillé dans la baie Norman Morrison sur l'île Campbell, par 52°11,8′N et 128°11,6′W.

Un autre navire, le « TANU », affecté aux mêmes tâches, était aussi mouillé dans la baie à environ trois encablures à l'est du « GORDON REID ». Il s'agissait d'un secteur où il devait sous peu y avoir une période d'ouverture de la pêche au hareng, et les deux navires attendaient l'arrivée d'une flottille de bateaux de pêche.

L'équipage de pont du « GORDON REID » vaquait à ses occupations normales. Le travail était organisé en quarts de 12 heures assurés par un officier de pont et deux matelots. Le capitaine n'avait pas de quart régulier, mais il était appelé dans la timonerie au besoin.

Peu avant minuit, le second et deux matelots ont pris leur quart. La nuit était noire, le ciel couvert, il pleuvait et un fort vent du sud-est soufflait avec des rafales atteignant les 35 noeuds. La mer présentait un fort clapotis et la visibilité était réduite sous la pluie.

Vers 1 h 25 le 29 mars, un appel « PAN PAN » urgent en provenance d'un bateau-taxi de Bella Bella qui avait des problèmes avec son groupe propulseur a été capté par le « GORDON REID ». L'appel était destiné aux SCTM de Prince Rupert qui y ont répondu. Cependant, l'officier du quart du « GORDON REID », vu la nature de l'appel et la zone d'où il provenait, a ordonné à sa bordée de se préparer à mettre à l'eau l'ERS « G.R.1 ».

À 1 h 31, le Centre de coordination du sauvetage (CCS) à Victoria a demandé l'intervention du « GORDON REID ». Le bateau en difficulté se trouvait à sept milles environ de la baie Norman Morrison.

Le capitaine a été demandé dans la timonerie et on a mis à l'eau le « G.R.1 » avec un équipage de trois personnes, soit la bordée au complet. Les trois hommes avaient des combinaisons de flottaison, des chapeaux, des lunettes, des bottes et des gants, mais pas de casques protecteurs.

On a vérifié l'équipement de l'embarcation, qui fonctionnait bien. Cependant, l'équipage précédent du « GORDON REID » avait noté un défaut d'alignement de la ligne de foi du radar de l'embarcation. Le second a donc décidé d'essayer celui-ci avant le départ.

À 1 h 36, en quittant la rampe du navire, le second a ordonné au timonier d'écarter l'embarcation d'environ une encablure du navire, de faire demi-tour et de maintenir le nez de l'embarcation en direction du « GORDON REID ». Le garde-côte étant ainsi toujours visible de l'embarcation, le second a pu comparer l'image radar avec la position réelle.

Il n'y avait pas d'erreur. La ligne de foi coïncidait avec l'avant de l'embarcation ainsi qu'avec la cible du « GORDON REID » sur l'écran radar. Satisfait du résultat, le second a ensuite demandé au timonier de virer de bord pour s'éloigner du « GORDON REID ».

Le second connaissait bien la région et avait aussi une carte marine à bord. Il savait que pour sortir de la baie, il lui fallait tout d'abord mettre le cap au nord, pour passer entre la pointe Kintail sur l'île Campbell et la pointe Hose sur l'île Horsfall, à tribord de cette dernière.

Le timonier a fait venir l'ERS sur tribord, en s'éloignant du « GORDON REID », et il a augmenté la vitesse. Le radar, réglé sur les basses portées, entre 0,25 et 0,5 mille, était le seul outil utilisé pour la navigation. On ne se servait pas du projecteur. Le second savait que la pluie, qui créerait des reflets dans le faisceau du projecteur, nuirait à la visibilité. Elle rendait le projecteur inutile pendant la mission.

Quelques secondes plus tard, le second a remarqué un écho de terre émergée droit devant, presque à la limite de l'écran. Supposant que c'était la pointe de l'île Horsfall, il a ordonné au timonier de venir sur la droite. Comme l'écho de terre grossissait et restait droit devant tandis que la distance diminuait, le second a donné l'ordre de venir de 20° de plus à droite. Il a aussi tenté de régler le radar.

Le timonier a indiqué qu'en entendant cet ordre, il a noté que le cap compas était au 050° environ. Il tournait la tête vers le second quand l'embarcation, qui filait déjà à une trentaine de noeuds, a heurté un objet dur et volé dans les airs. Les trois occupants ont été éjectés de leurs sièges quand l'embarcation a finalement atterri sur le rocher.

On a su après l'accident que le « G.R.1 » avait heurté un rocher par 52°11,8′N et 128°10,3′W, à environ neuf encablures au sud-est de la pointe Kintail et huit encablures à l'est du « GORDON REID ».

Le point de contact initial était jalonné d'éclats de pierre et de débris d'aluminium et de fibre de verre orange, dont la disposition indiquait que l'embarcation se déplaçait approximativement en direction du sud-est quand elle a heurté le rocher; le point de contact suivant, balisé de traces de frottement et de débris, se trouvait à 18 m plus loin. L'embarcation avariée reposait environ un mètre en avant de ce point. Elle gisait sur son flanc tribord, appuyée sur l'étrave à l'avant et sur les pieds des moteurs à l'arrière.

Les occupants ont été projetés par-dessus le rocher et ont atterri dans l'eau de l'autre côté. L'un d'eux a probablement heurté le rocher avant d'aboutir dans l'eau. Les trois ont réussi à nager ou à ramper vers l'ERS échouée et, en s'entraidant, à se hisser à bord.

Le « G.R.1 » avait parcouru environ sept encablures avant de heurter une élévation rocheuse découvrante. Au moment de l'accident, le rocher émergeait d'environ deux mètres à cause du niveau de l'eau et avait environ 20 m de largeur. L'embarcation a fini par s'immobiliser de l'autre côté, partiellement submergée.

L'embarcation n'avait jamais quitté la baie. Après l'essai du radar, elle avait viré à droite et s'était dirigée vers l'est, dans la baie. L'officier responsable a indiqué que quand il a commandé le changement de direction au timonier, il s'est guidé sur l'image radar et sur son image mentale de la zone, mais qu'il n'a pas regardé le compas qui était difficile à voir de son siège. Il a cru que la terre dont l'écho apparaissait en avant sur l'écran radar était l'île Horsfall, qu'il lui fallait laisser sur bâbord, et il a donc ordonné de venir à droite.

À 1 h 41, le second a appelé le « GORDON REID » sur son poste VHF portatif pour avertir le capitaine de l'accident et il a lancé une fusée éclairante. Après l'appel, deux bateaux de secours ont été mis à l'eau, l'un à partir du « GORDON REID » avec un auxiliaire médical à bord et l'autre à partir du « TANU ».

Les équipages des bateaux de secours ont administré les premiers soins aux victimes sur le rocher et, vers 2 h 25, les ont ramenées au « GORDON REID ». En raison de la gravité de certaines blessures, on a décidé de transporter les trois victimes à Bella Bella où se trouve l'hôpital le plus proche.

À 2 h 53, le « GORDON REID » a quitté le mouillage de la baie Norman Morrison à destination de Bella Bella où il a accosté à 3 h 35. Vers 4 h 02, les trois survivants ont été transportés en ambulance à l'hôpital.

Un matelot souffrant de fractures à la jambe et au poignet ainsi que de contusions et de lacérations majeures a été transporté par avion à un hôpital de Vancouver, où il a été opéré. L'autre matelot, souffrant de contusions et de douleurs musculaires, a bénéficié de six jours de congé et a été envoyé se rétablir chez lui. Le second, qui n'était pas blessé, a reçu son congé de l'hôpital aussitôt après avoir été examiné par un médecin et il est retourné sur son navire.

La conduite des ERS est régie par une Ordonnance de la flotte de la Garde côtière canadienne (OFGC) qui contient des exigences concernant les qualifications des conducteurs, l'équipement de sécurité, l'entretien et les responsabilités. Ces exigences sont complétées par une publication de la GCC touchant les dispositifs de protection individuelle des conducteurs d'embarcations rapides de sauvetage.

Apparemment, les exigences des publications ci-dessus ont été respectées sur le « GORDON REID », exception faite du port du casque protecteur. Le personnel avait reçu la formation obligatoire et le « G.R.1 » avait été entretenu et vérifié tel que requis.

Le second, qui commandait le « G.R.1 » au moment de l'accident, possédait les brevets et certificats requis pour exercer ses fonctions. Il était titulaire de certificats de navigateur océanique de classe 2, de navigation électronique simulée de niveaux 1 et 2, et d'aides aux pointages radar automatiques, datant tous de 1991. Il avait accumulé environ 19 ans de service en mer à bord de navires de la GCC, dont le « GORDON REID », y compris huit ans environ comme officier de pont.

Le timonier, qui était matelot sur le « GORDON REID » lorsqu'il a été victime de l'accident, est titulaire d'un brevet de lieutenant de quart délivré en 1985. Il avait déjà été premier lieutenant sur le « GORDON REID ».

Le second et le timonier avaient suivi le cours de formation à l'intention des conducteurs de pneumatiques à coque rigide.

Le troisième occupant du « G.R.1 » avait suivi le cours d'homme de pont compétent en 1995. Il en était à son premier voyage en mer à bord du « GORDON REID » lorsque l'accident est survenu. Il possède l'expérience de la plongée autonome et de la navigation de plaisance sur les lacs.

Les ERS ne sont pas inspectées périodiquement par la Direction de la sécurité maritime de Transports Canada. Cependant, grâce aux inspections quotidiennes régulières de l'équipage du « GORDON REID » et à des révisions périodiques dans le chantier de radoub de la GCC, le « G.R.1 » et les instruments étaient en bon état. La dernière révision du « G.R.1 » avant l'accident datait de novembre 1996 et avait été faite dans le chantier de radoub de la GCC à Victoria.

Analyse

À 1 h 40 le 29 mars, la marée était presque haute, et les élévations découvrantes les plus basses ainsi que certaines parties de la terre étaient submergées.

L'ERS « G.R.1 » a quitté sa route et a heurté le rocher même si elle était conduite par du personnel qualifié et si son équipement était en bon état. La gravité des blessures aux trois occupants a été atténuée par la marée montante, qui avait recouvert les terres basses de l'autre côté du rocher, ce qui a amorti leur chute.

Le second qui commandait l'embarcation a tenu à s'assurer que le radar fonctionnait bien avant le départ, mais il n'a pas été aussi méticuleux dans la navigation par la suite. Il n'a pas pris tous les moyens à sa disposition pour s'assurer que l'embarcation se dirigeait dans la bonne direction et aucun des deux membres d'équipage n'a vérifié ses ordres.

L'accident peut avoir été causé par une distraction momentanée, par une erreur dans l'utilisation des instruments, par le fait que l'accès à l'équipement était obstrué, par une déficience au niveau du travail d'équipe, ou par des conditions météorologiques défavorables. En fait, il est probable que chacun de ces facteurs a eu un rôle à jouer.

Le second connaissait bien le secteur et il n'avait probablement pas besoin de carte marine pour diriger l'embarcation. Il connaissait la route à suivre, mais il n'a pas consulté le compas quand il a donné les ordres au timonier. Au lieu de cela, il s'est fié entièrement à l'image radar. S'il avait regardé le compas ou demandé le cap compas, il se serait rendu compte que l'embarcation allait dans la mauvaise direction. À la différence du compas, l'image radar non stabilisée où la ligne de foi était immobile ne permettait pas de savoir quel était le cap de l'embarcation par rapport au nord.

Le radar était réglé sur les portées inférieures de l'échelle de distance; l'écran représentait donc une zone limitée et ne fournissait pas assez d'information pour diriger l'embarcation de façon sécuritaire. Le second pouvait passer sans risque entre les deux îles à l'aide du radar seul. Mais ainsi réglé sur une portée réduite, celui-ci ne lui permettait pas de comparer l'image de l'écran à la carte de la zone.

En voyant l'écho de la terre la plus proche sur le périmètre de l'écran, le second a bien vu que l'embarcation piquait droit vers celle-ci. Il a cependant cru qu'il s'agissait de l'île Horsfall, qu'il devait laisser sur son côté bâbord. S'il avait réglé le radar sur une plus longue portée, il aurait vu que la terre devant lui était en fait l'île Campbell qu'il devait laisser sur son côté tribord.

Le timonier a manoeuvré l'embarcation selon les ordres du second. Il n'a toutefois pas communiqué à ce dernier l'information à laquelle il avait accès concernant le cap de l'embarcation. Il s'est rappelé que le compas était au 050° quand, après avoir essayé le radar, le second lui a donné l'ordre de virer sur tribord. Il a exécuté l'ordre et augmenté la vitesse. Si le timonier avait communiqué immédiatement au second le cap compas, ce dernier se serait rendu compte de son erreur et aurait modifié la route.

Le timonier a augmenté l'allure de l'embarcation à 30 noeuds environ après la fin de l'essai du radar. La grande vitesse de l'embarcation ne laissait pas au second le temps de balayer la zone au radar à différentes portées de l'échelle de distance pour vérifier le cap. En outre, la vitesse a augmenté la violence de l'impact contre le rocher.

Les conditions météorologiques ont empêché l'équipage de bien observer, communiquer et comparer. La nuit noire ne permettait pas de distinguer le plus petit signe de la terre. La pluie et les rafales de vent nuisaient à la vision en obstruant les lunettes et en forçant à détourner la tête pour échapper à la pluie qui cinglait les visages. La pluie rendait aussi le projecteur inutile.

Contrairement aux ordres permanents de la GCC, personne à bord du « G.R.1 » ne portait de casque protecteur. Le casque protecteur aurait pu diminuer la gravité de certaines blessures.

Les équipages du « GORDON REID » et du « TANU » ont réagi promptement; ils ont envoyé leurs embarcations et porté immédiatement secours aux blessés.

Faits établis

1. L'équipement de propulsion et de navigation de l'ERS a été vérifié et il était en bon état.
2. Le second a dirigé l'embarcation en se fiant uniquement au radar.
3. Comme le radar était réglé sur une portée faible, l'image de l'écran ne correspondait qu'à une zone limitée et ne fournissait pas assez d'information pour diriger l'embarcation en toute sécurité.
4. Le second a mal interprété l'image radar et a commandé un mauvais changement de direction.
5. La vitesse de l'embarcation a été augmentée sans examen préalable minutieux du trajet à suivre.
6. La vitesse de l'embarcation était excessive dans les circonstances.
7. Les trois occupants de l'embarcation ont été éjectés, projetés par-dessus le rocher et ils ont atterri dans l'eau de l'autre côté de celui-ci.
8. Deux des victimes ont subi des blessures graves.
9. L'embarcation, lourdement avariée, a été déclarée perte totale.
10. Le seul compas à bord du « G.R.1 » était placé devant le timonier et était difficilement visible du siège de l'officier responsable.
11. Contrairement aux ordres permanents, les occupants de l'ERS ne portaient pas de casques protecteurs.
12. L'intervention des deux navires SAR après l'accident a été efficace et appropriée dans les circonstances.

Causes et facteurs contributifs

L'ERS « G.R.1 » a heurté un rocher parce qu'elle était dirigée dans la mauvaise direction à très grande vitesse. Le fait que l'embarcation était conduite à l'aide du seul radar, réglé sur une faible portée, la visibilité réduite, l'accès obstrué à l'équipement ainsi qu'un travail d'équipe déficient ont contribué à l'accident. Les victimes ont été blessées parce qu'elles ont été éjectées de l'ERS par la décélération brusque provoquée par le choc.

Mesures prises

Après cet accident, la Région du Pacifique de la GCC, dans le cadre de son examen continu, a fait à sa propre enquête interne. Elle envisage d'implanter plusieurs mesures préventives dans un proche avenir. On rappellera aux équipages des patrouilleurs de la GCC qui se servent d'ERS similaires l'importance d'utiliser l'équipement de sécurité obligatoire (casques protecteurs) et d'appliquer les principes de la Gestion des ressources à la passerelle (GRP) à bord des embarcations. L'application des principes de la GRP doit comprendre l'organisation de séances préparatoires d'information avant les missions, l'amélioration de la communication au sein des équipages d'ERS, et la contre-vérification des intentions de chacun.

Des ordonnances régionales viendront compléter les instructions d'exploitation d'ERS actuelles et pour introduire des restrictions en fonction des conditions météorologiques et de l'expérience des équipages. On demandera aux commandants de navires (capitaines) d'inclure des instructions d'exploitation locales ou spécifiques dans les ordres permanents. On rappellera à tous les conducteurs d'ERS les obligations liées aux usages maritimes et, si possible, on leur offrira un rafraîchissement des connaissances touchant le pilotage sans visibilité.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 4 février 1998 par le Bureau, composé du président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.