Rapport d'enquête ferroviaire R96D0018

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Collision
Canadien National
Point milliaire 62,3, subdivision Joliette
Charette (Quèbec)
31 janvier 1996

Résumé

Vers 15 h 23, heure normale de l'Est (HNE), le train no M-369-21-30 (train 369) du Canadien National (CN) est entrè en collision avec le train no A-421-21-31 (train 421) au point milliaire 62,3 de la subdivision Joliette du CN, à Charette (Quèbec). Personne n'a ètè blessè.

This report is also available in English.

Autres renseignements factuels

Le train 369 roule vers le sud à destination de Montrèal (Quèbec). Vers 15 h 18 HNE, aux environs du point milliaire 55,0, l'èquipe reçoit la feuille de libèration no 1129, qui l'autorise à circuler de l'aiguillage sud de Charette (point milliaire 62,32) à Saint-Cuthbert (point milliaire 88,2) avec les restrictions suivantes : ne pas quitter Charette avant l'arrivèe du train 421 à Charette; se protèger contre le contremaître d'entretien de la voie entre Charette et le point milliaire 66; à Charette, l'aiguillage sud est peut-être dans sa position renversèe. Après avoir reçu la feuille de libèration no 1129, le chef de train appelle le contremaître d'entretien de la voie pour lui demander s'il peut avancer jusqu'au point milliaire 66,0. Le contremaître indique que la voie est libre jusqu'au point milliaire 66,0.

À l'approche de l'aiguillage nord de la voie d'èvitement de Charette situè au point milliaire 61,0, le mècanicien serre le frein indèpendant pour rèduire la vitesse du train. Après avoir franchi l'aiguillage nord de la voie d'èvitement et en franchissant le passage à niveau public situè au point milliaire 61,99, l'èquipe voit les phares avant du train 421 qui s'engage en sens opposè sur la voie d'èvitement par l'aiguillage sud, à quelque 2 000 pieds devant elle. Le mècanicien serre les freins de service à fond, puis les freins d'urgence, mais ne rèussit pas à arrêter le train avant qu'il ne heurte le 21e wagon du train 421 à environ 9 mi/h. La locomotive de tête du train 369, ainsi qu'un wagon plat et deux wagons couverts du train 421, ont subi des dommages considèrables, tandis que deux autres wagons couverts ont ètè mis à la ferraille. Les deux trains comprenaient des wagons de rèsidus de marchandises dangereuses, mais ces derniers n'ètaient pas directement en cause dans la collision.

Le train 369 se composait de 2 locomotives, de 60 wagons chargès et de 6 wagons de rèsidus. Il mesurait environ 3 980 pieds de long et pesait quelque 6 770 tonnes.

Le train 421, qui roulait vers le nord, se composait de 2 locomotives, de 8 wagons chargès, de 28 wagons vides et de 3 wagons de rèsidus. Il mesurait environ 2 200 pieds de long et pesait environ 1 830 tonnes. Il s'engageait sur la voie d'èvitement sous le règime de la feuille de libèration no 1114 transmise à 14 h 39 HNE.

Dans le secteur de la collision, la subdivision est une voie principale simple où la dèclivitè est faible ou nulle. La voie d'èvitement de Charette s'ètend entre les points milliaires 61,0 et 62,32. La vitesse maximale autorisèe tombe de 50 mi/h à 35 mi/h au point milliaire 62,0. Dans ce secteur, le mouvement des trains est règi par le système de règulation de l'occupation de la voie (ROV), est autorisè par le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), et est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) postè à Montrèal.

L'èquipe du train 369 se composait d'un mècanicien et d'un chef de train. Le train 421 ètait aussi exploitè par une èquipe de deux employès : un mècanicien et un chef de train. Les membres des deux èquipes connaissaient bien la subdivision; ils rèpondaient aux exigences en matière de repos et de condition physique et rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs.

Les donnèes du consignateur d'èvènements du train 369 confirment la chaîne des èvènements dècrite par l'èquipe. D'après les calculs, le frein indèpendant a ètè serrè juste au sud du point milliaire 61,0 (aiguillage nord de la voie d'èvitement de Charette) pendant que le train roulait à 41 mi/h. Les freins automatiques de service ont ètè serrès à fond 1 minute et 39 secondes plus tard, tandis que le train roulait à un peu plus de 21 mi/h, et les freins d'urgence ont ètè serrès 32 secondes plus tard. La vitesse du train ètait tombèe à 9 mi/h au moment de l'impact.

L'utilisation du frein indèpendant à des vitesses supèrieures à 25 mi/h ou sur des distances de plus d'un demi-mille peut endommager les locomotives et causer un dèraillement avec mise en portefeuille. Le mècanicien a serrè le frein indèpendant parce qu'il y avait un dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes au point milliaire 60,0 et qu'il savait par expèrience qu'un tel freinage ètait appropriè et suffisant pour immobiliser le train avant le point milliaire 62,32.

La tempèrature ètait de moins 12 degrès Celsius. Le ciel ètait clair et les vents ètaient calmes.

Analyse

Le train 421 s'est engagè en direction nord sur la voie d'èvitement de Charette conformèment à sa feuille de libèration. La mèthode d'exploitation de ce train n'a jouè aucun rôle dans l'accident.

La dècision prise par l'èquipe du train 369 de serrer le frein indèpendant au moment où le train approchait de l'aiguillage sud de la voie d'èvitement ètait incorrecte. L'effort de freinage n'a pas ètè suffisant pour immobiliser le train, et les freins du train n'ètaient pas règlès et armès lorsqu'il est devenu èvident qu'il fallait augmenter l'effort de freinage.

Il convient de signaler que le dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes se trouve au point milliaire 60,0 et que les membres de l'èquipe s'inquiètaient que l'alarme se dèclenche s'ils utilisaient les freins automatiques à cet endroit. Les dètecteurs de boîtes chaudes et de pièces traînantes sont conçus pour qu'une diffèrence de tempèrature entre les fusèes de chaque essieu dèclenche l'alarme, mais le fait de freiner à l'emplacement d'un dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes peut dèclencher l'alarme, et le fait effectivement, ce qui oblige l'èquipe du train à arrêter et à inspecter son train. Étant donnè qu'il y a un point de rencontre pour les trains à cet endroit et qu'une limitation de vitesse au point milliaire 62,0 oblige les trains en direction sud à serrer les freins, il aurait peut-être ètè plus appropriè de placer le dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes à un endroit où l'alarme ne se dèclencherait pas si le train est exploitè normalement.

Il n'y a pas de raison de croire que l'èquipe du train 369 a oubliè momentanèment qu'elle allait devoir arrêter au point milliaire 62,32. Si elle avait eu l'intention de traverser le secteur à la vitesse maximale prescrite de 35 mi/h (au sud du point milliaire 62), elle n'aurait pas eu de raison de ralentir à un peu plus de 21 mi/h aux environs du point milliaire 61,99.

Conclusions

  1. Le train 421 ètait exploitè conformèment à la feuille de libèration.
  2. Le mècanicien du train 369 a cru à tort qu'il pouvait arrêter avant le point milliaire 62,32 grâce au frein indèpendant seulement.
  3. Les freins du train n'ètaient pas règlès et armès à l'approche du point de rencontre, ce qui rèduisait l'efficacitè de freinage.
  4. Le fait qu'il soit possible qu'un freinage normal puisse dèclencher l'alarme du dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes situè au point milliaire 60,0 a peut-être une influence nèfaste sur les dècisions des èquipes des trains qui roulent en direction sud.

Causes et facteurs contributifs

Les membres de l'èquipe du train 369 ont ètè incapables d'arrêter leur train avant la limite fixèe dans leur feuille de libèration, et le train a heurtè le train 421 parce que les membres de l'èquipe n'ont serrè que le frein indèpendant en essayant d'arrêter leur train.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 7 octobre 1997 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles H. Simpson et W.A. Tadros.