Rapport d'enquête ferroviaire R96H0021

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Chemin de fer Saint-Laurent et Hudson (StL&H)
(filiale de la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique)
Train numèro 902-29
Point milliaire 42,7, subdivision Winchester du StL&H
Près de Dalhousie Mills (Quèbec)
29 août 1996

Rèsumè

Le 29 août 1996 vers 11 h 20, heure avancèe de l'Est (HAE), 36 wagons du train de marchandises no 902-29 du Chemin de fer Saint-Laurent et Hudson (StL&H), qui roulait vers l'est sur la voie sud de la subdivision Winchester du StL&H, ont dèraillè au point milliaire 42,7. Un des wagons dèraillès, GATX 73738, s'est renversè sur le flanc et a laissè èchapper une quantitè pouvant atteindre 1 900 litres (500 gallons amèricains) d'une marchandise dangereuse, en l'occurrence du peroxyde d'hydrogène. Deux autres wagons ont pris feu. Par mesure de prècaution, on a fait èvacuer une quarantaine de maisons de Dalhousie Mills (Quèbec) pendant environ cinq heures. L'accident n'a pas fait de blessè.

Le Bureau a dèterminè que le wagon-trèmie dècouvert vide MSDR 81026 a dèraillè par suite d'un chevauchement du rail consècutif au roulis excessif de la caisse du wagon et à un mouvement de galop du bogie gènèrè par la vitesse du train. Le roulis excessif de la caisse et la propension au galop du bogie ètaient dus au fait que l'usure des pièces de bogie n'est pas reconnue comme ètant une avarie compromettant la sècuritè.

Autres renseignements de base

L'accident

Le train, à destination de Montrèal (Quèbec), roule à 64,4 mi/h et descend une pente douce sur une voie en alignement, près du point milliaire 42, lorsque les freins d'urgence se dèclenchent. Quand le train s'arrête, les locomotives sont aux environs du point milliaire 41,23. Après avoir pris les mesures d'urgence nècessaires, l'èquipe constate que 36 wagons (du 21e au 57e à partir de la tête du train) ont dèraillè aux environs du point milliaire 42,7.

Le point de dèraillement initial est situè en Ontario, mais les wagons dèraillès finissent leur course dans diffèrentes positions, bloquant les deux voies principales de part et d'autre de la frontière entre l'Ontario et le Quèbec. Trente wagons sont endommagès sans espoir de rèparation rentable et la voie ferrèe subit des dommages considèrables sur une distance de quelque 1 400 pieds.

Peu après l'accident, un policier arrive au passage à niveau du point milliaire 41,66, dans le village de Dalhousie Mills (Quèbec), situè à un demi-mille environ à l'est des wagons dèraillès. Après s'être entretenu avec le chef de train et l'agent de train au sujet de l'incendie et de la fumèe qui s'èchappent des wagons, le policier dècide, par mesure de prècaution, d'èvacuer les rèsidants d'une quarantaine de maisons du village. Après environ cinq heures, les rèsidants sont autorisès à regagner leurs maisons.

Le service d'incendie de Lancaster (Ontario) arrive sur les lieux peu de temps après le dèraillement et èteint les incendies qui se sont dèclarès dans deux wagons couverts isothermes vides. Les incendies se sont dèclarès après que les rèservoirs des essieux ont ètè perforès et ont laissè fuir leur contenu, à savoir du mèthanol servant à alimenter les chaufferettes des wagons, qui a pris feu.

Un petit incendie commence aussi près du wagon GATX 73738. Ce dernier wagon, chargè de peroxyde d'hydrogène, classe 5.1 (8) (no UN 2015), se renverse après avoir dèraillè. Le peroxyde d'hydrogène peut rèagir avec un grand nombre de mètaux courants et peut mettre le feu à des matières combustibles placèes à proximitè. C'est aussi un produit corrosif qui attaque les tissus humains et dont les vapeurs irritent les yeux et les muqueuses. Le feu, rapidement èteint par les pompiers, s'est dèclarè lorsque le produit, qui fuyait par les èvents de sècuritè et par la tubulure de vidange, est entrè en contact avec des traverses, de l'herbe et des arbustes. Par la suite, le personnel d'intervention d'urgence recueille dans des barils une petite quantitè de produit qui continue de fuir.

Il y avait deux autres wagons chargès de marchandises dangereuses dans le train, mais ni l'un ni l'autre n'a dèraillè.

Renseignements sur le train

Le train, dont le groupe de traction ètait formè de 2 locomotives, comptait 41 wagons chargès et 28 wagons vides. Il mesurait environ 4 000 pieds et pesait quelque 5 500 tonnes.

Renseignements sur le personnel

L'èquipe se composait d'un mècanicien, d'un chef de train et d'un agent de train. Ils connaissaient bien le territoire, rèpondaient aux exigences de leurs postes et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique.

Particularitès de la voie

Sur le lieu de l'accident, la subdivision se compose de deux voies principales sur lesquelles les trains de marchandises ne doivent pas dèpasser 60 mi/h. Le mouvement des trains est règi par block automatique et le système de règulation de l'occupation de la voie (ROV) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), et est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) postè à Toronto.

Tous les èlèments de la voie ètaient en bon ètat. Les mesurages de l'ètat gèomètrique de la voie, faits à l'ouest du point où le dèraillement s'est produit, ont rèvèlè des ècarts mineurs d'ècartement et de nivellement transversal qui n'excèdaient pas les normes pertinentes du StL&H. Le superviseur adjoint de relève d'entretien de la voie a inspectè les voies à bord d'une voiture rail-route avant l'accident, le 29 août 1996, et n'a relevè aucune irrègularitè à ce moment. Une voiture d'auscultation des rails a inspectè les rails le 6 juin 1996 et n'a pas relevè de dèfaillance.

Renseignements sur le lieu de l'èvènement

Au point milliaire 42,7, on a relevè des marques sur le champignon du rail sud, sur une distance d'environ 39 pieds vers l'est. Puis, des marques ont ètè observèes sur les anticheminants, sur une courte distance vers l'est, à partir de l'endroit où le wagon a quittè la voie du côtè extèrieur du rail sud. Les dommages causès aux traverses entre les rails ont commencè près du point milliaire 42,4. Quatre passages à niveau de ferme ont ètè endommagès entre les points milliaires 42,4 et 41,8. Un platelage de passage à niveau a ètè dèplacè et a ètè retrouvè un peu à l'est du wagon MSDR 81026, en l'occurrence le wagon dèraillè qui ètait le plus à l'est et le 21e wagon à partir de la tête du train. Les deux tronçons de la voie principale ont ètè dètruits entre les points milliaires 42,2 et 41,8.

Lorsque le train ètait passè devant un dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes au point milliaire 52,1, à environ 10 milles du lieu du dèraillement, aucune anomalie n'avait ètè relevèe.

Renseignements consignès

Les donnèes du consignateur d'èvènements ont indiquè que le train roulait à une vitesse consignèe de 61,7 mi/h à 11 h 21 min 34 s(1), lorsque les freins d'urgence se sont dèclenchès. Le train s'est immobilisè à 11 h 23 min 9 s. Avant le dèraillement, le mècanicien avait manipulè la manette des gaz pour règler la vitesse du train. Au moment du freinage d'urgence, la manette des gaz ètait à la position no 6.

Wagon MSDR 81026

Le wagon MSDR 81026, un wagon-trèmie dècouvert vide de 48 pieds à dèchargement par le bas, qui avait ètè placè avec le bout «B» en avant, a perdu ses bogies lors du dèraillement. Les bogies et les essieux montès nos 1 et 4 ont ètè rècupèrès. Les deux autres essieux montès, les ressorts et les frottoirs de traverse danseuse des bogies se sont retrouvès pêle-mêle avec des pièces d'autres wagons dèraillès, si bien qu'il a ètè impossible de trouver les pièces qui allaient avec le wagon MSDR 81026.

Les tables de roulement des roues ainsi que l'avant et l'arrière des voiles des roues L-1 et R-1 du wagon MSDR 81026 montraient de nombreuses entailles et abrasions sur toute leur circonfèrence. Les surfaces verticales des guides de longeron des bogies et des glissoirs de traverse danseuse ètaient brillants et luisants. De même, les surfaces horizontales et verticales des crapaudines de la caisse et des bogies ètaient luisantes. Le wagon n'ètait pas èquipè de glissoirs de traverse danseuse à contact continu; toutefois, chaque bloc-ressorts ètait muni d'un amortisseur à friction hydraulique.

L'usure des frottoirs de traverse danseuse du bout «A» ètait entre 3 pouces 3/16 et 1/4 de pouce. Celle des frottoirs de traverse danseuse du bout «B» ètait entre 1/8 de pouce et 3/16 de pouce. Lors de la remise en ètat des bogies, des rèparations s'imposent dès que l'usure est supèrieure à 1/8 de pouce.

L'espacement des cales de traverse danseuse au bout «A» mesurait entre 17 pouces 7/16 et 17 pouces 1/2. L'espacement au bout «B» mesurait entre 17 pouces 3/8 et 17 pouces. L'usure de ces surfaces a dû rèduire la capacitè des pièces d'amortissement de la suspension de limiter le roulis de la caisse, et la capacitè du bogie de rèsister au mouvement de torsion des bogies. Lors de la remise en ètat des bogies, des rèparations s'imposent dès que l'espacement est supèrieur à 17 pouces 5/16.

Immèdiatement après l'accident, le Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a procèdè à une inspection et à un mesurage sur deux wagons MSDR identiques dans ses installations, et a constatè qu'ils ètaient tous deux en-deçà des limites d'usure de l'Association of American Railroads (AAR).

L'usure entre les colonnes de traverse danseuse et les guides de longeron allait de 1 pouce 9/16 à 1 pouce 7/8 au bout «A», et de 1 pouce 7/16 à 1 pouce 11/16 au bout «B». Les règles de l'AAR exigent qu'on rèpare les bogies au moment du remplacement des roues ou du dèmontage des bogies, dès que l'ècartement total entre ces deux pièces atteint 1 pouce 1/2. D'après les calculs du service d'essai du CP, l'usure des frottoirs de traverse danseuse et des colonnes de traverse danseuse, mesurèe sur le bogie avant du wagon MSDR 81026, rèduisait la capacitè d'amortissement de 83 p. 100.

Dossier de rèparation

Les dossiers de rèparation montrent que les travaux les plus rècents sur ce wagon remontaient au 5 juillet 1996, quand un atelier de rèparation du CP à Lethbridge (Alberta) a travaillè sur un organe de vidange par le bas. Les travaux les plus rècents qui ont touchè les roues ou les bogies ont ètè faits le 20 mars 1995 à Joliet, Illinois, aux États-Unis, lorsqu'on a remplacè une roue et un triangle de frein du bogie du bout «A».

Inspections de sècuritè

Le wagon MSDR 81026 est entrè au Canada à Windsor (Ontario) le 28 juillet 1996 et s'est rendu à London (Ontario). Il ètait vide à ce moment. Le même jour, il est allè au triage Toronto du StL&H. La première inspection de sècuritè dont il a ètè l'objet au Canada a ètè faite à Toronto par des inspecteurs de wagons autorisès du StL&H, le 28 juillet 1996 à 16 h 45. L'inspection n'a rèvèlè aucune dèfaillance.

Le wagon a quittè Toronto le 30 juillet 1996 à destination de Smiths Falls (Ontario) où il est restè jusqu'au 29 août 1996. Aucune autre inspection de sècuritè n'a ètè faite après que le wagon a quittè Toronto.

Le Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des wagons de marchandises de Transports Canada ènonce des critères relatifs aux inspections de sècuritè. À la section 4.1 de ce règlement, on lit que «. . . les compagnies ferroviaires doivent s'assurer que les wagons qu'elles mettent ou maintiennent en service sont exempts de toutes les dèfectuositès relatives à la sècuritè . . . .» À la section 14, on lit que les compagnies ferroviaires ne doivent pas mettre ni maintenir en service un wagon quand la suspension d'un bogie est inopèrante. Le règlement ènonce six indicateurs d'usure, dont des signes tels que des ressorts brisès, l'absence de plaques d'usure de colonne et l'absence ou l'usure de patins stabilisateurs. L'usure des frottoirs de traverse danseuse et des longerons de bogie n'est pas mentionnèe.

Le Manuel d'instructions mècaniques (CM 418) du CP exige qu'on procède à l'inspection et au mesurage des longerons de bogie et des traverses danseuses quand l'un ou l'autre est usè à un point tel que les caractèristiques de contrôle du roulement du bogie sont altèrèes. Cette information est incluse à la trousse de formation des inspecteurs de wagons autorisès du CP.

Bulletin de composition

L'èquipe du train n'avait pas en sa possession un bulletin informatisè à jour de composition du train lorsque le train a quittè Smiths Falls. Elle avait le bulletin qui accompagnait le train au dèpart de Toronto et qui identifiait 26 wagons devant être dètelès à l'arrière à Smiths Falls. L'èquipe avait aussi une «liste de wagons», c'est-à-dire un bulletin de composition partiel, gènèrè à Smiths Falls, et indiquant qu'on devait ajouter 27 wagons à l'avant à Smiths Falls. Le wagon GATX 73738 ètait identifiè comme ètant un wagon chargè de peroxyde d'hydrogène; toutefois, les renseignements additionnels figurant dans la section de manutention spèciale pour ce wagon montraient qu'il s'agissait d'un wagon de «rèsidus». Dans le Règlement sur le transport des marchandises dangereuses, le terme rèsidu «. . . signifie que la plus grande quantitè possible de marchandises dangereuses a ètè enlevèe . . . .»

Le wagon GATX 73738 ètait indiquè comme ètant le 24e à partir de la tête du train au dèpart de Toronto; toutefois, compte tenu de l'ajout de wagons à Smiths Falls, il ètait le 51e wagon à partir de la tête au moment du dèraillement. Ce changement n'a pas ètè notè dans le bulletin de composition ni dans la «liste de wagons». Lors du dèraillement, le wagon GATX 73738 s'est renversè sur le flanc et a laissè fuir son contenu par les raccords supèrieurs. Il y a eu une certaine confusion initiale sur le lieu de l'accident ainsi qu'au moment où le CCF postè à Toronto a essayè d'identifier les wagons mis en cause dans le dèraillement.

Communications radio

Lors du freinage d'urgence, l'èquipe a dèterminè que la voie ouest ètait bloquèe et, pendant que le train s'arrêtait, l'agent de train a lancè un appel «d'urgence» sur la voie de communication radio de secours pour alerter les autres trains susceptibles d'être dans le secteur. Toutefois, il n'y avait que deux autres trains qui se trouvaient à l'ouest des wagons dèraillès. Quand le train s'est immobilisè, l'agent de train est allè vers l'est et le chef de train est allè vers l'ouest pour assurer la protection par signaleur. Le mècanicien s'est chargè des communications radio et a essayè pendant quatre ou cinq minutes d'entrer en contact avec le CCF sur la voie d'appel approprièe, mais en vain. Il a alors communiquè par radio avec un contremaître d'entretien de la voie qui ètait dans le secteur et qui, à l'aide de son tèlèphone cellulaire, a fait savoir au CCF que l'èquipe du train à Dalhousie Mills essayait d'entrer en contact avec lui. Le CCF a ensuite communiquè par radio avec l'èquipe et l'a relevèe de l'obligation d'assurer la protection par signaleur sur la voie principale adjacente. Le chef de train et l'agent de train ont alors pu aller inspecter les wagons dèraillès.

Le CCF a affirmè qu'il n'y avait pas de problème de communication radio dans la subdivision Winchester le jour de l'accident. Après l'accident, on a vèrifiè les tours de radiodiffusion de Saint-Lazare (Quèbec), point milliaire 23,7, et d'Apple Hill (Ontario), point milliaire 58,0, dont l'une aurait captè le signal radio de l'èquipe du train. Aucune anomalie n'a ètè relevèe. La vèrification de la radio de la locomotive a rèvèlè qu'elle fonctionnait bien.

L'enregistrement des communications radio du CCF ne contient aucune preuve indiquant qu'un appel d'urgence a ètè envoyè au CCF sur la voie de communication d'urgence. Le CCF ètait à son poste de travail au moment du dèraillement. Quand un appel d'urgence est envoyè, une indication en caractères jaunes entourès de rouge apparaît à l'ècran de l'ordinateur. Le CCF a dèclarè qu'aucun signal de ce genre ne s'est affichè à l'ècran.

Le CCF a rèpondu immèdiatement à l'appel que le contremaître d'entretien de la voie a fait à l'aide de son tèlèphone cellulaire.

Mouvement de galop du bogie

Des enquêtes antèrieures du BST (c'est-à-dire R91D0045, R95W0117 et R96T0231 - avis de sècuritè no 04/96, publiè le 6 septembre 1996) ont montrè que certains wagons vides ou peu chargès sont sujets à un mouvement de galop du bogie lorsqu'ils roulent à plus de 50 mi/h. Pour attènuer la gravitè du galop du bogie, on peut èquiper les bogies de glissoirs de traverse danseuse à contact continu, de tampons d'extension des crapaudines, d'amortisseurs hydrauliques ou de renforts de caisse. La remise en ètat des pièces de bogie usèes attènue aussi le galop du bogie.

En 1986, le CP a fait des essais sur des wagons plats vides à parois de bout, mesurant 51 pieds 6 pouces, afin de trouver des raisons qui expliqueraient les dèraillements et d'amèliorer les caractèristiques de roulement des wagons. Les essais ont dèmontrè que le galop du bogie ètait plus accentuè lorsque la vitesse dèpassait 50 mi/h et que les wagons avaient des pièces de bogie usèes.

Vèrification de la vitesse du train

Les donnèes du consignateur d'èvènements indiquent que la vitesse du train ètait de 61,7 mi/h au moment du dèraillement. Cette vitesse aurait aussi ètè indiquèe dans le poste de commande de la locomotive. Toutefois, la vitesse indiquèe est dèterminèe d'après le nombre de tours de roue par unitè de temps et peut être affectèe par une erreur d'ètalonnage. Dans le cas qui nous intèresse, une fois compensèe en fonction du diamètre rèel des roues, la vitesse corrigèe ètait de 64,4 mi/h, soit 4,4 mi/h de plus que la vitesse maximale autorisèe de 60 mi/h. Au dèpart de Smiths Falls, le mècanicien a vèrifiè l'exactitude de l'indicateur de vitesse lors du franchissement des «milles de contrôle» dèsignès; il n'a pas relevè d'ècart.

Conditions mètèorologiques

Au moment du dèraillement, le ciel ètait dègagè et les vents ètaient lègers. La tempèrature ètait de 22 degrès Celsius.

Analyse

Les marques relevèes sur les anticheminants du côtè extèrieur du rail sud et les dommages subis par la table de roulement et le voile des roues indiquent que la roue avant du bogie avant (position L-1) du wagon-trèmie dècouvert vide MSDR 81026 a chevauchè le rail sud et a dèraillè au point milliaire 42,7. Le wagon a poursuivi sa route avec une roue dèraillèe sur une distance de 1 968 pieds, franchissant quatre passages à niveau de ferme, après quoi le bogie dèraillè a dètruit la voie ferrèe et a entraînè le dèraillement gènèral des 35 wagons qui suivaient.

L'usure des pièces de bogie du wagon a altèrè les caractèristiques de roulement du wagon vide, ainsi que sa capacitè de rèsister au roulis de la caisse. Tandis que la caisse oscillait d'un côtè à l'autre, les roues du côtè opposè au roulis se trouvaient dèlestèes. Ce dèlestage faisait en sorte qu'il ètait plus facile pour le boudin de roue de chevaucher le rail et de quitter la voie du côtè où le wagon ètait dèlestè.

Les pièces de suspension usèes du bogie ont dû aussi altèrer la capacitè du bogie de rèsister à la torsion du bogie. À mesure que cette force de torsion augmentait, l'angle d'attaque entre le boudin de roue et le rail a dû aussi augmenter, refermant l'angle entre le boudin de roue et le rail, si bien que la roue ètait davantage portèe à chevaucher le rail. L'usure des guides de longeron des bogies et l'aspect poli et brillant des pièces usèes des guides de longeron et des crapaudines sont des indices caractèristiques d'une usure attribuable au galop du bogie. Comme le train roulait à une vitesse bien supèrieure à 50 mi/h sur une voie en alignement, la gravitè du galop du bogie a pu être accrue.

L'usure des pièces de bogie n'avait pas atteint les limites critiques pour des wagons en service, et il est d'ailleurs difficile de dètecter cette usure lors des inspections courantes des wagons. L'effet cumulatif de l'usure (rèduction de 83 p. 100 de la capacitè d'amortissement) aurait par contre rendu la suspension «inopèrante», ce qui constitue une avarie compromettant la sècuritè, comme on peut le lire dans le Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des wagons de marchandises.

Le degrè d'usure des pièces de bogie indique qu'elles ètaient usèes depuis longtemps avant le dèraillement. Lors de l'inspection de sècuritè faite à Toronto, en fait la seule inspection dont le wagon a fait l'objet après son arrivèe au Canada, on n'a relevè aucune dèfaillance relative à l'usure des bogies. Un mècanisme d'amortissement «inopèrant» est considèrè comme une avarie compromettant la sècuritè; toutefois, le Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des wagons de marchandises ne dit pas que l'usure excessive des traverses danseuses ou des longerons de bogie est un des indicateurs de cette avarie.

Bien que le bulletin de composition ait montrè que le wagon GATX 73738 ètait chargè, les renseignements contenus dans la section sur les instructions spèciales de manutention prècisaient erronèment qu'il s'agissait d'un wagon de «rèsidus». Cette information, combinèe à un bulletin de composition qui a rendu difficile l'identification des wagons mis en cause dans le dèraillement, aurait pu poser de graves difficultès au point de vue de la sècuritè pour le personnel d'intervention sur place.

On ignore pourquoi il a ètè impossible d'ètablir immèdiatement une communication radio entre l'èquipe du train et le CCF. Après examen des renseignements disponibles, l'explication la plus plausible serait que les membres de l'èquipe se sont agitès après avoir constatè que les deux voies principales ètaient bloquèes à cause du dèraillement et ont utilisè une procèdure radio incorrecte.

L'incapacitè d'ètablir immèdiatement la communication radio avec le CCF aurait pu avoir des consèquences plus graves si le dèraillement s'ètait produit dans une zone de banlieue ou pendant une pèriode où aucun employè muni d'un tèlèphone cellulaire n'ètait disponible pour relayer l'information.

La mèthode consistant à vèrifier la vitesse d'un train en calculant le temps nècessaire pour franchir les milles de contrôle en diffèrents endroits peut donner une idèe gènèrale de la vitesse du train, mais elle n'est pas une façon prècise de contrôler l'exactitude des indicateurs de vitesse. Le mècanicien croyait que la vitesse du train n'excèdait pas la vitesse maximale autorisèe de 60 mi/h; cependant, la lecture de l'indicateur de vitesse de la locomotive de tête ètait inexacte, ce qui fait que le train excèdait lègèrement la vitesse autorisèe. Cette vitesse a peut-être accru la gravitè du galop du bogie du wagon MSDR 81026.

Grâce à la compètence et au professionnalisme du personnel d'intervention d'urgence, les rèsidants n'ont pas ètè exposès à des risques indus.

Conclusions

Faits ètablis

  1. Le dèraillement a ètè causè par le mouvement de galop du bogie du wagon MSDR 81026.
  2. L'usure des pièces d'amortissement de la suspension du wagon MSDR 81026 ètait telle que leur capacitè de rèsister au roulis de la caisse ètait rèduite.
  3. Les pièces de bogie usèes du wagon MSDR 81026 ont accentuè le mouvement de torsion du bogie, ce qui a fait augmenter l'angle d'attaque entre le boudin de roue et le rail.
  4. Le train roulait à une vitesse qui a pu accroître la gravitè du mouvement de galop du bogie.
  5. Du fait qu'un bulletin de composition exact n'ètait pas disponible, il a ètè plus difficile de localiser un wagon dèraillè qui contenait des marchandises dangereuses et d'èvaluer rapidement la situation.
  6. Ne pouvant pas communiquer immèdiatement par radio avec le CCF sur la frèquence approprièe, l'èquipe a demandè à un contremaître d'entretien de la voie qui ètait dans le secteur de communiquer pour elle avec le CCF.
  7. Le wagon MSDR 81026 a fait l'objet d'une seule inspection de sècuritè après son arrivèe au Canada le 28 juillet 1996, et aucune dèfaillance n'a ètè relevèe à l'occasion de cette inspection.
  8. Un mècanisme d'amortissement inopèrant est considèrè comme une avarie compromettant la sècuritè; cependant, le Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des wagons de marchandises ne prècise pas que l'usure excessive des bogies et des longerons de bogie constitue une avarie compromettant la sècuritè.
  9. L'intervention d'urgence a ètè menèe avec compètence et professionnalisme.

Cause

Le wagon-trèmie dècouvert vide MSDR 81026 a dèraillè par suite d'un chevauchement du rail consècutif au roulis excessif de la caisse du wagon et à un mouvement de galop du bogie gènèrè par la vitesse du train. Le roulis excessif de la caisse et la propension au galop du bogie ètaient dus au fait que l'usure des pièces de bogie n'est pas reconnue comme ètant une avarie compromettant la sècuritè.

Mesures de sècuritè

Mesures prises

Étalonnage des indicateurs de vitesse

Le 29 octobre 1996, le Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a publiè des instructions à l'intention de tout le personnel d'atelier, dans lequel il rèitèrait l'importance d'un mesurage appropriè des roues et d'un bon ètalonnage des indicateurs de vitesse.

Limitations de vitesse imposèes aux wagons

Pour rèduire le risque que des wagons-trèmies vides de 48 pieds subissent un mouvement excessif de galop du bogie et en viennent à causer des dèraillements par chevauchement du rail, le CP et le Chemin de fer Saint-Laurent et Hudson (StL&H) ont publiè l'avis no 116 disant qu'en date du 2 septembre 1996, les trains qui comptent des wagons-trèmies vides de type K340 de l'AAR, portant les marques MSDR, devraient rouler à une vitesse maximale de 50 mi/h.

Erreurs dans le bulletin de composition

Du fait qu'un bulletin de composition exact n'ètait pas disponible, il a ètè plus difficile de localiser un wagon dèraillè qui contenait des marchandises dangereuses et d'èvaluer rapidement la situation. Le StL&H modifie actuellement la trousse de formation destinèe à son personnel de bureau afin d'accroître le niveau de connaissance des systèmes de contrôle des expèditions et de rèduire le nombre d'erreurs dans les dossiers d'expèdition. De plus, des lecteurs d'identification automatique des èquipements ont ètè installès dans tous les postes de changement d'èquipe du rèseau du StL&H afin de faciliter la vèrification des bulletins de composition, et ce même dans les cas où il faut atteler ou dèteler des wagons en cours de route.

Transports Canada rèvise actuellement le Règlement sur le transport des marchandises dangereuses, et propose que les èquipes de train aient en leur possession une feuille de train lorsqu'un ou plusieurs grands contenants faisant partie d'un train doivent porter une plaque. Les renseignements qui figurent sur la feuille de train doivent être tenus à jour avec exactitude par l'èquipe de train et conservès avec les documents d'expèdition.

Communications

Le StL&H a rèvisè les instructions de son indicateur de façon à expliciter la mèthode d'appel 911N avec composition par clavier numèrique, lorsqu'on doit transmettre un appel d'urgence. De plus, on met en place des autocollants d'information sur les appels d'urgence dans les cabines de commande de toutes les locomotives de la compagnie. Le StL&H a aussi menè deux campagnes-èclair de sensibilisation à la sècuritè auprès des employès d'exploitation, et aborde la question des bonnes mèthodes de communication radio pendant ses rèunions mensuelles sur la sècuritè.

Initiatives de l'industrie ferroviaire

Le 26 juin 1997, l'industrie a tenu à Montrèal une rèunion portant sur l'usure des pièces de bogie, à laquelle le Canadien National, le Chemin de fer Canadien Pacifique, Transports Canada, le Bureau de la sècuritè des transports du Canada et l'Association of American Railroads (AAR) ont dèlèguè des reprèsentants. Le porte-parole de l'AAR a dècrit la portèe des initiatives du groupe de recherche stratègique de l'AAR dans les domaines des systèmes vèhicules-voies, de la mècanique et de l'ingènierie, projets qui visent à dèterminer les mèthodes optimales d'entretien des bogies conventionnels à trois pièces et des pièces de suspension critiques. Les initiatives se poursuivent.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 17 fèvrier 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


[1]  Toutes les heures sont exprimèes en heure avancèe de l'Est (temps universel coordonnè (UTC) moins quatre heures), sauf indication contraire.