Recommandation sur la sécurité du transport aérien A96-03

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A96-03

Aéronefs d’État

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Contexte

Le 1^er décembre 1993, un aéronef Shorts SD3-30 exploité par le Fonds du service aérien gouvernemental effectuait un vol de Kuujjuarapik à Umiujaq (Québec). Lors du dernier virage pour la piste 21 de l'aéroport d'Umiujaq, l'appareil a décroché. Le commandant de bord a réussi à reprendre le contrôle de l'appareil mais n'a pu monter à une altitude suffisante pour franchir les obstacles, et l'appareil s'est écrasé. Les deux pilotes et deux des onze passagers ont subi des blessures légères.

Le Bureau a déterminé que la vitesse de décrochage de l'aéronef a augmenté en raison de la présence de glace sur les ailes et du virage serré en finale. Le fait que l'équipage a décidé de poursuivre l'approche à vue malgré les conditions météorologiques annoncées a contribué à l'accident. Le Bureau a également constaté des lacunes dans la formulation du Règlement de l'Air et dans l'encadrement réglementaire des exploitants d'aéronefs d'État. Le Bureau a donc émis trois recommandations pour le secteur aérien (recommandations A96-01 à A96-03).

Le Bureau a conclu son enquête et publié le rapport d’enquête aéronautique A93Q0245 on le 28 février 1996.

Recommandation A96-03 du Bureau (février 1996)

Au Canada, plusieurs ministères et organismes des gouvernements fédéral et provinciaux exploitent des flottes d'aéronefs. L'importance de ces flottes peut varier de quelques aéronefs à plus d'une centaine d'appareils, et une même flotte peut comprendre plusieurs types d'aéronefs. Ces appareils sont souvent utilisés pour transporter des passagers, quoique ce ne soit pas à des fins commerciales. Les aéronefs d'État sont généralement exploités en vertu de l'ONA, série I, no 2, régissant le transport des passagers à bord d'aéronefs privés. Dans ce contexte, le terme «aéronef privé» inclut les aéronefs d'État et les aéronefs d'affaires. Ainsi, un aéronef privé qui ne peut transporter que quelques passagers, et un aéronef d'État ou d'affaires qui peut transporter un grand nombre de passagers (souvent beaucoup plus que dans le type d'aéronef en cause dans le présent accident) sont considérés sur le même pied du point de vue de la réglementation. Le Fonds du service aérien gouvernemental est classé comme un exploitant d'aéronefs d'État devant se conformer aux exigences de l'ONA, série I, no 2.

Les opérations commerciales s'effectuent généralement selon les exigences de l'ONA, série VII, no 2 (gros aéronefs) ou de l'ONA, série VII, no 3 (petits aéronefs). Si l'aéronef en cause avait participé à une opération commerciale, il aurait été soumis aux exigences de l'ONA, série VII, no 2. Il y a des différences importantes entre les exigences de l'ONA, série I, no 2, et les exigences des ONA de la série VII (en particulier l'ONA, série VII, no 2) en ce qui concerne le certificat d'exploitation, les exigences opérationnelles, la formation et les qualifications des équipages et l'encadrement réglementaire.

Vers la fin des années 80, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), qui est le prédécesseur du BST, s'est inquiété du nombre élevé d'accidents mettant en cause la Gendarmerie royale du Canada (GRC) qui exploite également une grosse flotte d'aéronefs d'État. On avait noté à l'époque qu'un certain nombre de pratiques et de procédures destinées à augmenter le niveau de sécurité dans le secteur de l'aviation commerciale n'étaient pas suivies par la GRC en ce qui concerne les opérations quotidiennes des aéronefs de la flotte. Le BCSA avait suggéré que l'exploitant demande qu'une étude de sécurité indépendante soit faite pour permettre de cerner plus facilement les lacunes au niveau de l'exploitation. Transports Canada avait alors effectué une étude de sécurité, et des mesures correctives avaient été prises. Certaines de ces mesures dépassaient les exigences de l'ONA, série I, no 2 et correspondaient davantage aux exigences des ONA de la série VII. Depuis 1990, le nombre d'événements graves mettant en cause des aéronefs de la GRC a considérablement diminué.

À la suite du présent accident, Transports Canada a fait une étude de sécurité du Fonds du service aérien gouvernemental, avec l'assentiment de ce dernier. Au terme de l'étude, des changements ont été faits au niveau du personnel de gestion de l'organisme. Le BST n'a pas pu déterminer si d'autres changements ont été faits après l'étude.

Dans le cadre de ses activités de surveillance réglementaire des exploitants commerciaux, Transports Canada utilise des indicateurs de risques pour identifier les transporteurs qui devraient peut-être être surveillés de plus près et faire l'objet d'une vérification plus poussée. Cependant, les exploitants d'aéronefs d'État ne font pas l'objet d'une vérification réglementaire aussi stricte, de sorte qu'il est moins probable que les signes indiquant une augmentation des risques soient décelés. Les opérations aériennes de Transports Canada sont volontairement soumise aux mêmes exigences que celles qui sont stipulées sur le certificat d'exploitation d'un transporteur aérien commercial.

La nouvelle réglementation (RAC) exigera que les exploitants d'aéronefs d'État et les exploitants privés de gros aéronefs ou d'aéronefs à turbine pressurisés servant au transport de passagers respectent des normes de sécurité plus strictes. Cependant, ces normes ne sont toujours pas équivalentes à celles qui s'appliquent aux transporteurs aériens commerciaux. Il est entendu que les aéronefs d'État effectuent souvent des vols bien particuliers, et que, dans la plupart des cas, ces activités ne concernent pas le public voyageur. Néanmoins, lorsque des passagers sont transportés sur une base régulière à bord d'aéronefs d'État, ces passagers sont en droit de s'attendre à ce que les aéronefs et les équipages utilisés pour ces vols d'État soient soumis aux mêmes exigences que les transporteurs commerciaux. Le Bureau croit que les exploitants d'aéronefs d'État tireraient avantage de l'encadrement réglementaire et des normes plus strictes qui s'appliquent à l'heure actuelle aux transporteurs aériens commerciaux.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Réponse de Transports Canada à la recommandation A96-03 (juillet 1996)

En mars 1982, l'adoption de l'Ordonnance sur le transport des passagers à bord d'avions privés (Ordonnance sur la navigation aérienne [ONA], série I, numéro 2) a permis de remédier à plusieurs lacunes de formation de l'équipage, de normalisation et de coordination constatées à la suite de plusieurs accidents d'aéronefs d'affaires pressurisés à turbomoteur. Depuis, il n'y a eu aucun décès de passagers et très peu d'accidents mettant en cause ce groupe d'exploitants.

Le service aérien du gouvernement du Québec est l'un des plus importants exploitants de flotte régis par l'ONA, série I, numéro 2 (sous-partie 604 du RAC). Sa flotte est diversifiée : aéronefs de petite taille, aéronefs de lutte contre l'incendie et plusieurs gros aéronefs pour le transport de passagers. Le transport d'employés à bord d'un Convair CV580 semble largement pratiqué, mais cette activité n'est pas un service aérien offert au public, et ne justifie donc pas l'imposition de normes commerciales accrues.

Au moment de l'accident en question, il y avait des lacunes dans les activités  du service aérien du gouvernement du Québec. À la suite de l'accident, Transports Canada, secteur Aviation, a effectué une vérification de sécurité confidentielle pour le gouvernement du Québec et a ensuite participé à la correction de ces lacunes en collaboration avec le service aérien du gouvernement du Québec. Depuis, il n'y a pas eu d'accidents, d'événements ou d'indicateurs de risque justifiant un niveau accru de surveillance et de vérification.

La mise en œuvre de la sous-partie 604 du RAC relative au transport de passagers par des exploitants privés va instaurer de nouvelles exigences en matière de sécurité dans des domaines comme la formation des agents de bord, l'exposé donné aux passagers, les limites de temps de service en vol et la formation des équipages de conduite. Étant donné l'introduction d'une nouvelle réglementation qui améliorera la sécurité de ces activités et après examen des éléments présentés dans le rapport numéro A93Q0245 du BST, Transports Canada ne juge pas nécessaire d'imposer aux exploitants d'aéronefs d'État les normes et règlements applicables aux exploitants aériens commerciaux.

Évaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A96-03 (septembre 1996)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) formule trois principaux arguments pour étayer sa décision de ne pas soumettre les exploitants d'aéronefs d'État au cadre réglementaire applicable aux transporteurs aériens commerciaux dont les activités sont semblables. Premièrement, depuis l'adoption de « l'Ordonnance sur le transport des passagers à bord d'avions privés (ONA, série I, numéro 2) » en mars 1982, il n'y a eu aucun décès de passagers et très peu d'accidents pour ce groupe d'exploitants. Deuxièmement, bien que certains exploitants d'aéronefs d'État transportent couramment des employés, cette activité n'est pas un service aérien offert au public. Troisièmement, TC fait référence à la mise en œuvre de la sous-partie 604 du RAC « relative au transport de passagers par des exploitants privés » qui « va instaurer de nouvelles exigences en matière de sécurité dans des domaines comme la formation des agents de bord, l'exposé donné aux passagers, les limites de temps de service en vol et la formation des équipages de conduite » qui s'appliquent aux activités avec des aéronefs d'État.

À propos du premier argument de TC sur les décès et le niveau de sécurité d'exploitation des aéronefs d'État, il a été particulièrement heureux que l'équipage et les passagers n'aient été que légèrement blessés lors de l'événement à Umiujaq. Il y aurait facilement pu y avoir treize décès, dont onze passagers employés d'Hydro Québec. De plus, les données du BST indiquent que les dossiers d'accidents de la GRC et du Fonds du service aérien gouvernemental s'étaient révélés médiocres. TC n'a apparemment pas pris en compte le risque de décès ou les dossiers d'événements de certains exploitants d'aéronefs d'État dans sa généralisation sur la sécurité de l'exploitation des aéronefs d'État.

Dans son deuxième argument sur le service aérien offert au public, TC semble associer le niveau de sécurité assuré aux passagers, ou celui auxquels ces passagers sont censés s'attendre, au fait que le vol à bord de l'aéronef est offert ou non au public (on suppose que cela signifie à titre de service commercial). Selon l'avis du BST, lorsqu'un employeur finance le voyage d'un employé à bord d'un aéronef d'État, ce vol se substitue essentiellement à toute autre forme de transport commercial. La flotte d'aéronefs de TC, qui assure un service de transport de passagers non négligeable et non accessible au public, fonctionne conformément à un certificat d'exploitation (CE) semblable à celui des compagnies aériennes commerciales et est, de ce fait, assujettie à la surveillance et aux vérifications réglementaires. Il semble que l'encadrement réglementaire est, aux yeux de TC, avantageux pour ses propres activités (et passagers), mais pas pour celles (et ceux) des autres exploitants d'aéronefs d'état.

La sous-partie 604 du RAC proposant de nouvelles normes de sécurité semble constituer un pas dans la bonne direction. Toutefois, elle ne traite pas de l'avantage en matière de sécurité que peut procurer un programme de vérifications et de surveillance similaire à celui qui s'applique aux activités commerciales de transport de passagers. La GRC et le Fonds du service aérien gouvernemental ont demandé à TC de procéder à des vérifications de sécurité confidentielles. Toutefois, ces vérifications ont eu lieu après l'enregistrement d'une tendance négative, depuis un certain temps déjà, dans les dossiers d'accidents de ces deux exploitants. Une surveillance proactive d'indicateurs de risque comme les tendances aux accidents (comme le fait TC pour les transporteurs commerciaux) aurait permis à ces deux exploitants d'éviter certains événements.

À l'heure actuelle, TC a seulement pris des mesures limitées, à savoir le nouveau RAC proposé, pour assurer aux passagers des aéronefs d'État un niveau de sécurité comparable à celui des passagers d'aéronefs commerciaux semblables.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A96-03 dénote une attention non satisfaisante.

Le présent dossier est classé actif.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A96-03 (février 2004)

La sous-partie 604 du RAC « relative au transport des passagers à bord d'avions privés » contient des exigences semblables à celles qui s'appliquent aux activités commerciales. La sous-partie 604 du RAC ne stipule pas expressément que les « exploitants d'aéronefs d'État » soient tenus de satisfaire à ces exigences, mais, dans sa réponse initiale, TC indiquait que l'exploitant mis en cause dans l'événement (le service aérien du gouvernement du Québec) serait du nombre des exploitants qui y seraient assujettis.

En l'absence de référence directe à l'inclusion des exploitants d'aéronefs d'État à la sous-partie 604 du RAC, la réponse à la recommandation A96-03 dénote une attention en partie satisfaisante.

« Aucune autre mesure ne s'impose » donc pour l'instant, et la recommandation A96-03 passe à l'état inactif.

Examen par le Bureau de l'état du dossier relatif à la recommandation A96-03 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A96-03 soit examinée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A96-03 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été envoyée à Transports Canada, dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

La réponse à la recommandation continue d'être évaluée comme étant en partie satisfaisante.

En conséquence, la recommandation A96-03 passe de nouveau à l'état actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A96-03 (juillet 2015)

Transports Canada a récemment publié des règles qui s'appliquent aux exploitants privés (sous-partie 604 du RAC) ainsi qu'aux exploitants d'aéronefs d'État qui choisissent de ne pas exercer leurs activités conformément à la partie VII du RAC.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A96-03 (mars 2016)

 Les modifications du Règlement de l'aviation canadien (RAC) dont fait état Transports Canada dans sa réponse de juillet 2015 et, plus précisément, l'article 604.03 du RAC, incluent à présent les exploitants d'aéronefs d'État et, de ce fait, les assujettissent aux mêmes exigences que tous les autres exploitants qui choisissent d'exercer leurs activités conformément à la sous-partie 604 du RAC.

Ces modifications devraient considérablement réduire ou éliminer la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A96-03.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A96-03 est entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Aucune autre mesure n'est requise.

Le présent dossier est fermé.