Recommandation aérienne A02-02

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRONAUTIQUE A02-02

APPROCHES PAR PLAFOND BAS

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Introduction

Le Raytheon Beech 1900D de Régionnai inc. portant le numéro de série UE-347 effectue un vol régulier (vol GIO347) entre Port-Menier et Sept-ÈÎles (Québec) avec deux pilotes et deux passagers à son bord. L'appareil décolle à 23 h 34, heure avancée de l'Est de Port-Menier à destination de l'aéroport de Sept-ÈÎles et s'écrase à 23 h 57 à un mille marin du seuil de piste pendant l'approche sur l'aéroport de Sept-ÈÎles. Les conditions signalées font état d'un plafond à 200 pieds et d'une visibilité d'un quart de mille terrestre. L'incendie qui se déclare après l'impact détruit les ailes, les moteurs et la partie droite de la section centrale du fuselage. Le commandant de bord perd la vie dans l'accident; le premier officier est grièvement blessé; les deux passagers subissent des blessures légères.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A99Q0151 a été publié le 19 mars 2002.

Recommandation A02-02 (le 19 mars 2002)

La majorité des pilotes respectent les règlements établis, les règles de sécurité et les procédures d'utilisation normalisées parce que c'est faire preuve de professionnalisme. La formation destinée aux pilotes et aux autres intervenants de l'industrie aéronautique tente d'instiller une culture de la sécurité pour améliorer la sécurité aérienne. Transports Canada encourage activement le professionnalisme et tente d'éduquer les gens aux méthodes sûres et aux risques liés aux méthodes dangereuses. Toutefois, pour diverses raisons, qu'il s'agisse de pressions au travail, de fierté ou de dévouement pour la tâche à accomplir, certains pilotes continuent de faire des approches par mauvais temps, même quand les chances de se poser en toute sécurité sont minces. Malheureusement, un grand nombre de ces approches se terminent par un accident et causent des blessures qui s'avèrent parfois mortelles. Ces accidents sont directement attribuables au mauvais temps et aux décisions de l'équipage. De toute évidence, le professionnalisme et l'éducation ne sont pas des moyens efficaces pour prévenir ce type d'accident. De tels accidents continueront de survenir, à moins que d'autres mesures ne soient prises. Le Bureau croit qu'un dispositif de sécurité réglementaire à caractère exécutoire s'impose.

L'interdiction d'approche proposée tient compte en grande partie de la visibilité, mais elle ne tient pas compte du plafond. Il existe des règlements interdisant aux pilotes de descendre à une hauteur inférieure à la hauteur de décision (DH) ou au-dessous de l'altitude minimale de descente (MDA) pendant l'approche, mais ces règlements n'ont pas de caractère exécutoire. Ces dernières années, le Bureau a fait enquête sur bon nombre d'accidents survenus en approche par visibilité suffisante, mais alors que le plafond était inférieur aux limites spécifiées dans le Canada Air Pilot pour le type d'approche exécutée. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports prenne immédiatement des mesures pour mettre en œuvre des règlements interdisant aux pilotes de faire des approches quand la hauteur du plafond ne permet pas une approche et un atterrissage en toute sécurité.

Recommandation A02-02 du BST

Réponse de Transports Canada (le 31 mai 2002)

Transports Canada est d'accord avec la recommandation du Bureau et a convenu qu'il faudrait envisager d'inclure des limites de plafond dans l'interdiction d'approche. Transports Canada a reconnu la difficulté d'élaborer un règlement pratique et applicable, car les limitations connues de toute observation météorologique compliquent la définition des conditions du plafond et du ciel pouvant offrir une marge de sécurité adéquate.

Transports Canada présentera cette recommandation au comité technique du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). Un document de discussion sera rédigé pour être remis en février 2003 au Comité technique sur l'utilisation d'aéronefs dans le cadre d'un service aérien commercial. Ce document comprendra la recommandation du rapport, les statistiques fournies par le BST, une règle proposée et une recommandation, ainsi que la nécessité de former un groupe de travail sur l'utilisation d'aéronefs dans le cadre d'un service aérien commercial pour se pencher sur la question.

Évaluation du Bureau (le 21 février 2003)

Puisque Transports Canada a reconnu la lacune et qu'il a l'intention de se pencher sur la question, comme il l'a fait pour l'Avis de proposition de modification (APM) sur la visibilité, on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 21 février 2003)

Le personnel du BST continuera de surveiller les mesures prises par Transports Canada en ce qui a trait à cette recommandation. Il convient de noter qu'en raison de la complexité de ces questions, plus de trois années se sont écoulées avant de voir les 16 APM associés à la recommandation A02-01.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Lors de la préparation pour discuter de cette question auprès du comité technique du CCRAC chargé de la partie VII devant servir à des fins de consultation et de discussion avec les intervenants, Transports Canada a étudié la recommandation et a élaboré le document de discussion 459307.

Selon les résultats de la recherche, il est présentement impossible de mettre en place une interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond en raison des inexactitudes de la technologie actuelle. Tant que les avancées technologiques ne permettront pas d'obtenir systématiquement et de manière rentable des lectures exactes (de la hauteur des nuages) à différents points d'approche, Transports Canada croit que l'exécution de la recommandation du BST aura des répercussions négatives sur les exploitants d'aéroports et aériens, ne permettra pas d'améliorer la sécurité et ne sera donc pas dans l'intérêt public.

Transports Canada croit que l'interdiction d'approche révisée adoptée en matière de visibilité renforce la réglementation actuelle et améliore la sécurité.

Une Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires (CIACA) sera publiée lorsque les changements proposés paraîtront dans la partie II de la Gazette du Canada. Puisque les conditions météorologiques ont toujours eu des répercussions sur la sécurité aérienne et qu'elles continueront de compromettre la sécurité des pilotes qui choisissent d'ignorer les règlements, la CIACA qui porte sur l'interdiction d'approche révisée comprendra une section rappelant aux pilotes les exigences juridiques à respecter lors d'une approche au-delà de la MDA et de la DH.

Réévaluation du Bureau (le 12 juillet 2006)

Dans sa lettre du 14 décembre 2005, Transports Canada a indiqué qu'il examinait la recommandation et qu'il avait rédigé le document de discussion 459307 concluant qu'il est actuellement impossible de mettre en place une interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond. Tant que les avancées technologiques ne permettront pas d'obtenir systématiquement et de manière rentable des lectures exactes (de la hauteur des nuages) à différents points d'approche, Transports Canada croit que l'exécution de la recommandation du BST aura des répercussions négatives sur les exploitants d'aéroports et aériens, ne permettra pas d'améliorer la sécurité et ne sera pas dans l'intérêt public. Transports Canada a conclu que l'APM révisé sur l'interdiction d'approche en cas de mauvaise visibilité qui a été publié renforce les règlements actuels et améliore la sécurité. Une CIACA sera publiée lorsque l'APM sur l'interdiction d'approche sera diffusé dans la partie II de la Gazette du Canada. Elle permettra, entre autres, de rappeler aux pilotes les exigences juridiques à respecter lors d'une approche au-delà de la MDA et de la DH. Puisque la mesure proposée par Transports Canada, si elle est entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement la lacune de sécurité, on estime que l'évaluation dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 12 juillet 2006)

Le personnel du BST surveillera l'évolution des améliorations proposées afin de déterminer si le plan d'action traite de la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A02-02.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 7 février 2007)

La réponse de Transports Canada passe en revue son étude de la recommandation  A02-02 qui conclut que l'imposition d'une interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond ne permettrait pas d'améliorer la sécurité parce que cela est actuellement impossible à cause des limites de la technologie. De plus, Transports Canada est d'avis que sa CIACA 0237, émise en prévision de l'adoption du règlement modifié sur l'interdiction d'approche, rappelle aux pilotes les exigences juridiques qu'ils doivent respecter pour continuer l'approche au-delà de la MDA ou de la DH. Finalement, Transports Canada indique qu'il estime son travail en réponse à la recommandation  A02-02 terminé.

Réévaluation du Bureau (le 24 juillet 2007)

La réponse de Transports Canada est en grande partie une répétition de ses réponses antérieures. La publication de la CIACA 0237 et la promulgation du règlement modifié sur l'interdiction d'approche mettent un terme à son travail en vue de répondre à la recommandation A02-02. Étant donné que le règlement modifié sur l'interdiction d'approche ne comporte aucune interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond, la mesure de Transports Canada en réponse à la recommandation A02-02 se limite à la CIACA 0237, laquelle comporte un rappel des références visuelles requises qui sont nécessaires pour continuer l'approche et qui sont mentionnées à l'article 602.128 du Règlement de l'aviation canadien. Cette mesure réduit jusqu'à un certain point les risques qui sont à l'origine de la recommandation A02-02.

En conséquence, étant donné que les mesures prises permettront de corriger en partie la lacune, sans toutefois la corriger grandement, on estime maintenant qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 3 octobre 2007)

Le personnel du BST communiquera par écrit avec Transports Canada à propos des options qui permettraient d'atténuer davantage les risques liés à la lacune mentionnée dans la recommandation A02-02.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 6 mars 2008)

Dans sa réponse du 6 mars 2008, Transports Canada indique qu'il a examiné la recommandation et élaboré un document de discussion sur la mise en place d'une interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond dans le cadre d'un service aérien commercial. Par la suite de cette étude, on a conclu que la mise en place d'une interdiction d'approche fondée sur un critère de plafond est présentement impossible en raison des inexactitudes de la technologie actuelle. Tant que les avancées technologiques ne permettront pas d'obtenir systématiquement et de manière rentable des lectures exactes (de la hauteur des nuages) à différents points d'approche, l'exécution de la recommandation du BST aura des répercussions négatives sur les exploitants d'aéroports et aériens, ne permettra pas d'améliorer la sécurité et ne sera donc pas dans l'intérêt public.

Transports Canada croit que l'interdiction d'approche révisée qui est en train d'être promulguée sur l'interdiction d'approche en cas de mauvaise visibilité renforce les règlements actuels et améliore la sécurité.

Transports Canada estime que le dossier de cette recommandation est fermé pour les raisons suivantes :

  • il a terminé le travail communiqué au Bureau en réponse à la recommandation;


  • la mise en œuvre de la recommandation d'origine est impossible aussi longtemps que les avancées technologiques ne le permettront pas;


  • étant donné que l'interdiction d'approche révisée sera mise en œuvre, les risques sous-jacents devraient être grandement réduits.

Transports Canada a décidé de ne pas prendre d'autres mesures.

Réévaluation du Bureau (le 13 août 2008)

La promulgation du règlement d'interdiction d'approche par Transports Canada a établi des limites d'approche fondées sur la visibilité. La diffusion par Transports Canada de la CIACA 0237 pourrait sensibiliser davantage les pilotes aux questions de sécurité relatives aux approches dans de mauvaises conditions météorologiques.

Même si ces mesures prises par Transports Canada permettront de réduire les risques liés aux approches dans de mauvaises conditions météorologiques, elles ne corrigent pas la lacune décrite dans la recommandation du BST - précisément qu'il est évident que le professionnalisme et la formation ne sont pas des moyens efficaces pour prévenir des accidents dans des situations où la visibilité est suffisante, mais où le plafond est inférieur aux limites spécifiées dans le Canada Air Pilot pour le type d'approche exécutée. De tels accidents continueront de survenir, à moins que d'autres mesures ne soient prises. Le Bureau continue de croire qu'un dispositif de sécurité réglementaire à caractère exécutoire s'impose.

En conséquence, étant donné que les mesures prises permettront de corriger en partie la lacune, sans toutefois la corriger grandement, on estime encore qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 13 août 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements présentant des lacunes semblables à la lacune décrite dans la recommandation.

Examen du dossier sur la lacune de sécurité A02-02 (23 septembre 2009)

Une recherche dans la base de données du BST démontre que depuis la mise en application du Règlement d'interdiction d'approche le 01 décembre 2006, un total de 33 accidents lors de la phase d'approche se sont produit au Canada. Aucuns de ces accidents ne se sont déroulés lors d'approches où le plafond ne fournissait pas une marge de manœuvre sécuritaire pour l'approche ou l'atterrissage. Ceci semble indiquer que le nouveau Règlement d'interdiction d'approche, avec le maintient de la visibilité, a un effet positive. De plus, Transports Canada considère cette recommandation classée et ne prévoit pas d'actions futures.

Par conséquent, la recommandation demeure en partie satisfaisante.

Le Bureau conclut également que, étant donné que Transports Canada ne prévoit pas d'actions futures, des réévaluations continues n'apporteraient aucuns nouveaux résultats.

Suivi exercé par le BST (23 septembre 2009)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST ne fera pas de suivi auprès des activités de Transports Canada afin de prendre des mesures pour mettre en œuvre des règlements interdisant aux pilotes de faire des approches quand la hauteur du plafond ne permet pas une approche et un atterrissage en toute sécurité.

Le présent dossier est classé en veilleuse.