Recommandation aérienne A07-03

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Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-03

Prise de décision du pilote

Introduction

L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France, une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique du vol 358 d'Air France montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. L'équipage décide de poursuivre l'atterrissage. L'avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste de 9000 pieds. L'avion ne peut s'arrêter sur la piste et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 nœuds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A05H0002 a été publié le 12 décembre 2007.

Recommandation A07-03 (12 décembre 2007)

D'après les indices perçus ou compris, on peut dire que les décisions prises dans le poste de pilotage ont deux composantes : l'évaluation de la situation et le choix du plan d'action. Les indices, ou les renseignements sur la situation, peuvent varier de clairs à ambigus. Des indices clairs permettent de prendre des décisions avec facilité. Les indices ambigus sont beaucoup plus difficiles à saisir, à comprendre et à assimiler. Par conséquent, plus un indice est ambigu ou complexe, plus il y a de risques que la décision soit loin d'être idéale.

On a déjà beaucoup écrit sur le processus de prise de décision des pilotes en général au moment de l'atterrissage. Quoi qu'il en soit, l'accident du 2 août 2005 et d'autres accidents indiquent clairement qu'il existe encore des risques associés à la prise de décision. Le Bureau croit que la capacité à saisir et à interpréter des indices essentiels dans le processus entourant la décision d'atterrir est insuffisante, notamment quand ces indices sont ambigus ou ne sont pas immédiatement dissuasifs. En conséquence, des pilotes vont continuer à atterrir dans des conditions météo qui se dégradent, une fois que la décision d'atterrir aura été prise, même si des indices révèlent qu'une remise des gaz ou une approche interrompue devrait être exécutée. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports oblige tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent.

A07-01

Réponse de Transports Canada (21 février 2008)

Dans sa réponse, Transports Canada indique que, bien que la criticité d'une prise de décision appropriée quant au fait de décider d'atterrir dans des conditions météorologiques qui se dégradent ne puisse pas être niée, il existe d'autres éléments pour lesquels une prise de décision appropriée est également critique. Transports Canada dit qu'il ajoutera une exigence de formation visant les pilotes assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin de leur permettre d'être mieux préparés à prendre des décisions d'ordre opérationnel lorsqu'ils volent au milieu ou à proximité de conditions météorologiques difficiles ou qui se dégradent.

Évaluation du Bureau (10 juillet 2008)

Cette réponse indique que Transports Canada croit qu'un processus solide de prise de décision de la part des pilotes est essentiel à la sécurité des vols, non seulement lorsque les pilotes se trouvent à proximité d'orages, mais aussi dans d'autres phases de vol. Le Bureau n'est pas en désaccord avec cette affirmation. Transports Canada dit qu'il ajoutera une exigence de formation en prise de décision pour les pilotes assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Cette mesure devrait aider les pilotes à reconnaître les dangers d'effectuer des approches lorsque les conditions météorologiques se dégradent rapidement, comme lorsqu'ils volent à proximité d'orages. Par contre, jusqu'à ce que les mesures proposées soient mises en œuvre, les risques persisteront.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (10 juillet 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Réponse de Transports Canada (15 février 2010)

Dans sa dernière réponse, Transports Canada indique que la rédaction d'un APM portant sur les opérations régies par la sous-partie 705 du RAC a débuté et que des APM similaires seront préparés pour les sous-parties 704 et 703.

Évaluation du Bureau (28 juillet 2010)

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau. Transports Canada fait une mise à jour de ce qu'il avait déjà déclaré avoir l'intention de faire, à savoir d'inclure une exigence portant sur la formation en prise de décision des pilotes volant sous le régime des sous-parties 703, 704 et 705 du RAC. À ce jour, un seul des trois APM a été rédigé. Cette mesure prévue, une fois qu'elle aura été entièrement mise en œuvre, va réduire grandement ou éliminer la lacune en matière de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention satisfaisante

Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-03 (21 janvier 2011)

TC mentionne que ce projet a été interrompu pendant l'achèvement d'autres projets davantage prioritaires. Il est actuellement prévu que les travaux associés à cette recommandation reprennent en juin 2011.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-03 (9 mars 2011)

Le Bureau est préoccupé par le fait que TC a interrompu ses mesures liées à la formation en prise de décision des pilotes. La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau, et l'inactivité de TC en rapport avec cette question n'aidera pas à atténuer les risques associés à la prise de décision des pilotes dans des conditions météo qui se dégradent. TC a mentionné que son projet visant à améliorer la prise de décision des pilotes se poursuivra.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (9 mars 2011)

Le personnel du BST surveillera les activités de TC reliées au projet sur la prise de décision des pilotes, et il étudiera les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée. Le BST surveillera toute autre mesure d'atténuation subséquente de la part de TC.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-03 (mai et septembre 2011)

Mai 2011

[traduction]

Puisque cette question est principalement liée à la formation en gestion des ressources d'équipages (CRM), elle sera traitée dans le cadre de la recommandation A09-02. Alors que la recommandation A09-02 ne demande qu'aux exploitants aériens commerciaux relevant des sous‑parties 703 et 704 de dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources d'équipages (CRM), nous souhaitons que les exploitants aériens commerciaux relevant de la sous-partie 705 soient aussi soumis au même règlement. Transports Canada croit qu'un programme de formation sur la prise de décisions liées à des éléments critiques, comme une formation à l'intention des pilotes sur l'aide à la décision des équipages pour l'approche et l'atterrissage dans des conditions météorologiques dégradées, devrait être ajouté à la portée de la recommandation A09-02.

Un mandat de création d'un groupe de travail sur la formation en gestion des ressources d'équipages (CRM) sera présenté à la réunion du Comité technique du CCRAC de septembre 2011.

30 Septembre 2011

Le 19 septembre, le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) a demandé qu'un groupe de discussion soit formé dans les meilleurs délais à l'automne pour étudier cette question.

On doit préparer des renvois aux recommandations en matière de CRM (A09-02, A07-01, A07‑05, A00‑06).

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-03 (7 mars 2012)

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la liste de surveillance du Bureau. Le Bureau est préoccupé par la lenteur des mesures prises par TC en rapport avec la lacune établie dans la recommandation A07-03. Cependant, le plan d'action lancé en 2008, s'il est bien mis en vigueur, réduira de façon substantielle ou éliminera la lacune de sécurité.

Le Bureau estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (7 mars 2012)

Le personnel du BST continuera de surveiller les activités de TC liées au projet, y compris la création prévue d'un groupe de discussion sur la prise de décision des pilotes. Il étudiera en outre les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation est fondée. Le BST examinera également toute autre mesure d'atténuation subséquente de la part de TC.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-03 (4 décembre 2012)

La recommandation A07-03 du BST sera prise en considération par l'élaboration d'une nouvelle norme de formation en matière de gestion des ressources d’équipages (CRM), conformément au rapport du groupe de discussion sur la CRM.

Il a été déterminé qu’une norme de formation contemporaine en CRM serait élaborée et qu’elle inclurait la gestion des menaces et des erreurs afin de permettre aux équipages d’être mieux préparés à évaluer les conditions et à prendre les décisions appropriées lorsqu’ils se retrouvent en situation critique comme le fait de voler dans des zones de turbulence de convection. TC rédigera les règlements et les normes nécessaires, afin qu’ils soient inclus dans les sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC. Les recommandations connexes sont A00-06 et A09-02.

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-03 (6 mars 2013)

La question des accidents à l’atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la liste de surveillance du BST. Le Bureau continue d'être préoccupé par l’extrême lenteur des activités de TC en ce qui a trait à la lacune soulevée dans la recommandation A07-03. Cependant, le plan d’action lancé en 2008, s’il est bien mis en vigueur, réduira de façon substantielle ou éliminera la lacune de sécurité.

C’est pourquoi on estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (6 mars 2013)

Le personnel du BST continuera de surveiller les activités de TC, notamment en ce qui concerne son intention d’élaborer une norme de formation contemporaine en matière de CRM. Le personnel du BST surveillera les événements présentant des lacunes relatives à la prise de décisions du pilote qui sont de nature similaire à celles qui sont soulevées dans cette recommandation. Le BST continuera également à examiner toute autre mesure d’atténuation subséquente de la part de TC.

Le présent dossier est classé actif.