Recommandation aérienne A11-05

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Évaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A11-05

Évacuation d'urgence des hydravions

Contexte

Le 29 novembre 2009, le de Havilland DHC-2 MK 1 de Seair Seaplanes Ltd. (immatriculé C-GTMC et portant le numéro de série 1171) quitte Lyall Harbour sur l’île de Saturna pour se rendre à l’hydroaérodrome de l’aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique). Après une tentative manquée de décollage vent arrière, l’aéronef décolle face au vent en direction de Lyall Harbour. À environ 16 h 3, heure normale du Pacifique, l’hydravion décolle, mais demeure plus bas que le relief avoisinant. Alors qu’il effectue un virage à gauche, l’aéronef descend et percute la surface de l’eau. Des personnes à proximité réagissent immédiatement; cependant, la cabine est entièrement submergée quand elles atteignent l’appareil. Il y avait 8 personnes à bord; le pilote et 1 passager adulte survivent, mais sont gravement blessés.

Le Bureau a terminé son enquête, et a publié le rapport A09P0397 le 17 mars 2011.

Recommandation A11-05 (17 mars 2011)

Au Canada, les voyages en hydravions sont fréquents, surtout dans les provinces comme la Colombie-Britannique où souvent le seul moyen de se rendre rapidement à destination est de prendre un hydravion ou un hélicoptère. Chaque année, dans le port de Vancouver, environ 33 000 mouvements d’avions à flotteurs transportent près de 300 000 passagers.

Selon les conclusions du BST, les risques de noyade sont élevés pour les occupants d’hydravions. En effet, les données du BST et du British Columbia Coroners Service (bureau des médecins légistes de la Colombie-Britannique) montrent qu’au cours des 20 dernières années, près de 70 % des victimes d’accidents d’aéronefs où l’appareil s’est abimé dans l’eau se sont noyées. Or la moitié des victimes ont été retrouvées dans l’épave immergée. Il n’est pas toujours possible de déterminer les faits avec certitude; cependant, certaines enquêtes ont pu établir que les occupants étaient conscients et capables de se déplacer dans la cabine avant de se noyer. De tels événements confirment la probabilité selon laquelle des personnes aptes physiquement peuvent se retrouver coincées dans un aéronef immergé et se noyer.

La présente enquête a permis de conclure que certains passagers avaient survécu à l’impact, mais se sont noyés parce que 2 des 4 sorties normales étaient coincées. Si toutes les sorties avaient été accessibles ou s’il y avait eu d’autres issues de secours, telles que des fenêtres largables, il y a de fortes chances qu’un plus grand nombre de personnes auraient réussi à sortir de l’hydravion et à survivre à l’accident. Une des mesures de sécurité en cours concerne la mise au point de fenêtres largables pour le modèle DHC-2, mais une telle mesure ne vise qu’un seul type d’hydravion parmi tant d’autres. De plus, aucune exigence réglementaire n’impose l’installation de telles issues de secours.

C’est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les sorties normales et les issues de secours des hydravions commerciaux, neufs et actuellement en service, permettent une évacuation rapide après un impact avec l’eau offrant des chances de survie.

A11-05

Réponse de Transports Canada (10 juin 2011)

« Transports Canada (TC) a pris des mesures, au cours des années, pour traiter la question de la sécurité des hydravions à flotteurs, notamment des campagnes de promotion et de sensibilisation à la sécurité, de même que des mesures réglementaires. TC mènera une campagne actualisée sur la sécurité des hydravions à flotteurs pendant l’été 2011.

TC a publié une alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) le 6 juin 2011, qui s’adresse aux exploitants d’hydravions à flotteurs privés et commerciaux, et qui recommande de suivre les pratiques exemplaires en matière de sécurité des hydravions à flotteurs :

  • un baudrier pour les occupants des sièges avant;
  • un exposé aux passagers concernant la bonne utilisation des dispositifs de flottaison lors d’une évacuation d’urgence;
  • une formation sur l’évacuation d’urgence sous-marine pour l’équipage de conduite;
  • des améliorations à la conception de la sécurité des aéronefs visant à faciliter l’évacuation.

En août 2011, TC organisera un groupe de consultation composé de membres du milieu aéronautiques choisis pour déterminer les moyens les plus efficaces de répondre aux recommandations concernant la rapidité de l’évacuation et le port obligatoire de dispositifs personnels de flottaison. La conclusion du groupe de discussion sera présentée au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) d’ici le printemps 2012 pour servir de base aux modifications aux règles, et toute proposition de modification fera l’objet d’une consultation expéditive. TC accélèrera aussi la mise en œuvre des propositions de modification au Règlement ayant déjà fait l’objet de consultation et qui donneront davantage de possibilités dans le choix des types de dispositifs personnels de flottaison. »

Évaluation du Bureau (le 13 juillet 2011)

Dans sa réponse, TC mentionne qu’il établira un groupe de consultation afin de l’aider, dans une certaine mesure, à recenser les moyens les plus efficaces de répondre à la recommandation relative à l’évacuation rapide des hydravions après un impact avec l’eau offrant des chances de survie. Les conclusions du groupe de consultation seront présentées au CCRAC, d’ici le printemps 2012, afin de servir de fondement aux modifications à la réglementation, et toute proposition de modification fera l’objet d’une consultation rapide. Entretemps, TC poursuit ses campagnes de promotion et de sensibilisation à la sécurité et encourage les exploitants et les équipages de conduite à adopter volontairement les pratiques exemplaires de l’industrie en matière de sécurité des hydravions.

Les conclusions du groupe de consultation et le processus enclenché auprès du CCRAC pourraient entraîner des modifications aux règles au chapitre des exigences relatives aux sorties des hydravions commerciaux. Ces modifications pourraient réduire considérablement ou éliminer la lacune de sécurité. Toutefois, jusqu’à maintenant, l’évolution des mesures n’est pas encore assez avancée pour réduire les risques liés à la sécurité des transports.

C’est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi effectué par le BST (13 juillet 2011)

Le personnel du BST continuera à surveiller les progrès réalisés à l’égard de la mise en œuvre des mesures envisagées et fera une évaluation annuelle de la lacune ou au besoin.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A11-05 (septembre 2011 et mars 2012)

« Mise à jour, 30 septembre 2011 [traduction]

Transports Canada a formé un groupe de discussion au cours de l’été 2011 avec des intervenants de l’industrie, afin d’évaluer les recommandations A11-05 et A11-06 portant sur l’installation de sorties normales et d’urgence sur les hydravions pour permettre une évacuation rapide après un impact avec l’eau offrant des chances de survie et d’étudier la proposition voulant que les passagers d’un hydravion commercial soient tenus de porter un dispositif qui leur permettrait de flotter à la suite d’une évacuation d’urgence.

Ces propositions ont été étudiées subséquemment en détail et acceptées par la haute direction de Transports Canada au cours d’une réunion du Comité réglementaire de l’aviation civile (CRAC) au début septembre. La rédaction des règlements appropriés est en cours en vertu d’un processus accéléré. »

« Mise à jour, 28 mars 2012 [traduction]

La Division de l’aviation civile de Transports Canada a commencé à rédiger des directives visant à modifier le Règlement de l’aviation canadien (RAC) afin :

  • de réviser les programmes de formation actuels des exploitants d’hydravions et d’hydravions à flotteurs afin d’y ajouter une formation initiale sur les évacuations sous-marines pour les membres d’équipage (Partie VI, Division VIII);
  • d’intégrer une évaluation des types d’appareils à la réglementation.

La Division de l’aviation civile de Transports Canada discutera avec ses vis-à-vis internationaux afin d’améliorer l’évacuation des nouveaux hydravions.

La Division de l’aviation civile de Transports Canada étudie en outre les possibilités suivantes :

  • remplacer la norme de formation CRM actuelle par une nouvelle norme qui comprendrait une formation initiale et périodique destinée aux pilotes à la sous-section 725.124(39) des Normes de service aérien commercial, et élargir la portée des exigences sur la formation en gestion des ressources d’équipages (CRM) aux sous-parties 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC); et
  • installer des marquages luminescents sur toutes les sorties d’urgence.

L’étude du projet d’installer des marquages luminescents a été confiée à des spécialistes.

Transports Canada a lancé un processus d’évaluation intensif des anciens rapports du BST portant sur des accidents associés à des plans d’eau qui se sont produits au cours des dernières années, ainsi que des renseignements et des études publiés sur le sujet. La Division de l’aviation civile de Transports Canada sera ainsi en mesure de confirmer/d’évaluer les facteurs qui nuisent aux évacuations dans l’eau dans le but d’améliorer la performance des évacuations sous-marines des hydravions en service et des nouvelles définitions de types.

Les résultats de ces travaux, dont l’exécution exigera plusieurs mois, devraient mener à une approche réglementaire qui permettra de traiter cette recommandation.»

En outre, Transports Canada a fourni des explications sur son processus de réglementation accéléré.

Les recommandations A11-06, A11-05, A11-04 et A11-03 font partie d’un projet pilote lancé par la Division de l’aviation civile de Transports Canada portant sur un processus de réglementation accéléré. Deux groupes ayant pour mandat de discuter de l’analyse des risques ont été formés avec des représentants de l’industrie afin de recommander des mesures. Un avis d’intention a été envoyé aux membres du CCRAC pour les informer des changements proposés au règlement et les inviter à présenter leurs commentaires. La préparation de l’ébauche des règlements proposés par le ministère de la Justice et la consultation publique auront lieu simultanément. Les modifications proposées seront finalisées au terme de la période de consultation publique et de la lecture des commentaires. [Traduction]

Évaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A11-05 (31 mars 2012)

Dans sa réponse, Transports Canada indique qu’il a formé un groupe de discussion au cours de l’été 2011 avec des intervenants de l’industrie afin d’évaluer la recommandation A11-05 portant sur l’installation de sorties normales et d’urgence sur les hydravions qui permettraient une évacuation rapide après un impact avec l’eau offrant des chances de survie.

Il indique que les propositions du groupe de discussion ont été présentées à la haute direction de Transports Canada au cours d’une réunion du Comité réglementaire de l’aviation civile (CRAC) et que, au terme d’une étude détaillée, la haute direction de TC les a acceptées. Même si Transports Canada indique que la rédaction des règlements appropriés est en cours en vertu d’un processus accéléré, il n’a fourni aucune date d’échéance.

Les mesures proposées peuvent améliorer l’évacuation d’urgence des hydravions commerciaux et sont susceptibles de réduire de façon significative ou d’éliminer la lacune de sécurité. Toutefois, à ce jour, les mesures ne sont pas assez avancées pour diminuer le risque pour la sécurité du transport.

Le BST estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (31 mars 2012)

Le personnel du BST va continuer à assurer le suivi des mesures que prendra TC pour régler la lacune de sécurité définie dans la recommandation A11-05 afin d’établir si les mesures retenues réduisent ou non les risques qui sont associés aux évacuations d’urgence des hydravions.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A11-05 (4 décembre 2012)

« Transports Canada a lancé un processus d’évaluation intensif des anciens rapports du BST portant sur des accidents associés à des plans d’eau qui se sont produits au cours des dernières années, ainsi que des renseignements et des études publiés sur le sujet. Transports Canada sera ainsi en mesure de confirmer/d’évaluer les facteurs qui nuisent aux évacuations dans l’eau dans le but d’améliorer la performance des évacuations sous-marines des hydravions en service et des nouvelles définitions de types. Les résultats de ces travaux, dont l’exécution exigera plusieurs mois, devraient mener à une approche réglementaire qui permettra de traiter cette recommandation.

En outre, Transports Canada met en place actuellement une exigence concernant une formation d’évacuation obligatoire pour les équipages d’hydravions à voilure fixe utilisés en aviation commerciale. Transports Canada examine actuellement le besoin de clarifier les exigences actuelles qui demandent aux pilotes de porter un harnais de sécurité lorsqu’un harnais est présent. Les recommandations A11-05 et A11-06 progressent ensemble et leur publication dans la Gazette du Canada est prévue pour 2014. »

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A11-05 (6 mars 2013)

La réponse de Transports Canada à la recommandation du BST ne dit pas la manière dont celle-ci répondra à l’intention de la recommandation et si celle-ci y parviendra. Les actions proposées peuvent améliorer ou non les évacuations d’urgence des hydravions commerciaux. Toutefois, jusqu’à maintenant, l’évolution des mesures n’est pas encore assez avancée pour réduire les risques liés à la sécurité des transports.

Le Bureau estime que l’évaluation de la réponse est impossible.

Suivi exercé par le BST (6 mars 2013)

Le Bureau de la sécurité des Transports du Canada (BST) va surveiller la progression des règlements proposés et réévaluer cette lacune sur une base annuelle ou lorsque la situation l’exigera.

Le présent dossier est classé actif.