Recommandation aérienne A13-01

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Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A13-01

Enregistreur de bord léger obligatoire dans les aéronefs exploités à titre commercial non régis par l'article 605.33 du RAC

Contexte

Le de Havilland DHC-3 Otter à propulsion par turbine exploité par Black Sheep Aviation et Cattle Co. Ltd. (immatriculé C-GMCW, numéro de série 108) quitte Mayo pour effectuer un vol de jour de 94 milles terrestres selon les règles de vol à vue à destination de la bande d'atterrissage de Rackla (Yukon). À 15 h 07, heure avancée du Pacifique, environ 19 minutes après le départ de l'aéronef de Mayo, le Centre canadien de contrôle des missions capte un signal de la radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz. Le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria en est avisé, et un hélicoptère commercial est envoyé de Ross River (Yukon). À 18 h 33, heure avancée du Pacifique, l'épave de l'aéronef est retrouvée sur le flanc d'une colline à 38 milles marins au nord-est de Mayo. L'aéronef équipé de roues et de skis s'est désintégré en vol, et le pilote, qui était seul à bord, a subi des blessures mortelles. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact. Les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et des données de vol n'étaient pas disponibles lors de l'enquête, ce qui a empêché de déterminer et de communiquer les lacunes au chapitre de la sécurité et ainsi d'améliorer la sécurité des transports.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A11W0048 le 14 mai 2013.

Recommandation A13-01 du Bureau (14 mai 2013)

Compte tenu des statistiques combinées sur les accidents impliquant les exploitations des sous-parties 702, 703 et 704 du RAC, il existe des arguments convaincants pour que l'industrie et l'organisme de réglementation déterminent les dangers et gèrent les risques inhérents à ces exploitations de façon proactive. Afin d'assurer une gestion efficace du risque, il faut savoir pourquoi les incidents se produisent et quelles pourraient être les lacunes de sécurité qui y ont contribué. En outre, une surveillance régulière des activités normales peut aider ces exploitants à améliorer leur efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu'elles ne causent un accident. Si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes d'enregistrement des données de vol légers fourniraient des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité dans le cadre de l'enquête.

Le Bureau reconnaît qu'il faudra régler certains enjeux pour faciliter l'utilisation réelle des enregistrements provenant des enregistreurs des données de vol légers, notamment des questions relatives à l'intégration de cet équipement dans un aéronef, à la gestion des ressources humaines et aux enjeux d'ordre juridique, comme la restriction concernant l'utilisation d'enregistrements des conversations et vidéo dans le poste de pilotage. Néanmoins, compte tenu de ce que cette technologie combinée à la surveillance des données de vol offre comme possibilités d'améliorer considérablement la sécurité, le Bureau croit qu'aucun effort ne doit être épargné pour surmonter ces obstacles.

En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes. A13-01

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 (14 août 2013)

Le 14 août 2013, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a reçu une réponse du ministre des Transports à la recommandation A13-01. Cette réponse stipulait que le ministère des Transports avait engagé des discussions avec l'industrie, plus tôt cette année, dans le cadre d'une évaluation des risques visant à étudier d'autres méthodes de surveillance des données de vol au Canada. Le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) étudiera les résultats de cette évaluation à l'automne 2013. En outre, le ministère souhaite réunir, d'ici au 31 mars 2014, un groupe de discussion composé des intervenants de l'industrie, afin de déterminer les obstacles et les entraves à la surveillance des données de vol, en vue de compléter les résultats de l'évaluation des risques et de définir les meilleures pratiques à adopter.

Dans le cas des enregistreurs des données de vol légers des exploitants commerciaux, la révision et l'analyse seront incorporées à l'évaluation planifiée des enregistreurs de conversations de poste de pilotage et des enregistreurs de données de vol, qui devrait débuter au cours de l'année 2014-2015.

Évaluation du Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13 01 (19 septembre 2013)

La réponse de Transports Canada à la recommandation A13-01 présente une intention claire d'engager le processus de discussion avec l'industrie afin d'éliminer les obstacles et d'élaborer des pratiques recommandées pour les systèmes de surveillance des données de vol et l'utilisation d'enregistreurs légers. Les BST se réjouit des mesures proposées par Transports Canada et est convaincu que leur mise en œuvre intégrale permettra aux exploitants relevant des sous-parties 702, 703 et 704 du RAC de déterminer les dangers et de gérer de façon proactive les risques inhérents à ces exploitations.

En conséquence, le BST évalue que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Prochaine mesure du BST (19 septembre 2013)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) surveillera la progression de la mise en œuvre des mesures proposées et réévaluera cette lacune sur une base annuelle ou lorsque la situation l'exigera.