Recommandation sur la sécurité du transport aérien A18-03

Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A18-03

Conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien

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Contexte

Le 13 décembre 2017, un aéronef Avions de Transport Régional ATR 42-320 (immatriculé C-GWEA, numéro de série 240) exploité par West Wind Aviation LP (West Wind) effectuait le vol 282 (WEW282) selon les règles de vol aux instruments à partir de Fond-du-Lac (CZFD) (Saskatchewan) à destination de Stony Rapids (CYSF) (Saskatchewan). À bord, il y avait 3 membres d'équipage (2 pilotes et 1 agent de bord) et 22 passagers. Peu après le décollage de la piste 28 à CZFD, WEW282 est entré en collision avec des arbres et le relief à environ 1400 pieds à l'ouest de l'extrémité départ de la piste 28. Neuf passagers et 1 membre d'équipage ont été grièvement blessés; les 13 autres passagers et 2 autres membres d'équipage ont été légèrement blessés. Un des passagers qui a été grièvement blessé a succombé à ses blessures 12 jours après l'accident. L'aéronef a été détruit.

L'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet accident (A17C0146) est en cours, et l'équipe d'enquête est en train d'analyser l'information recueillie. Toutefois, l'équipe d'enquête a cerné des lacunes de sécurité nécessitant des mesures immédiates. Par conséquent, le Bureau émet la recommandation suivante avant la publication du rapport définitif.

Recommandation A18-03 du BST (décembre 2018)

La durée du temps froid et des conditions de givrage varie énormément au Canada. Pour beaucoup d'aéroports nordiques éloignés, la saison de gel peut durer 10 mois ou plus. Les conditions de givrage peuvent être à la fois graves et persistantes.

Des milliers d'aéronefs décollent chaque année d'aéroports nordiques éloignés. Certains aéroports servent de plaque tournante, sont plus achalandés et pourraient avoir de l'équipement plus adéquat.

L'absence d'équipement adéquat augmente la probabilité que les pilotes effectuent un décollage malgré de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique de l'aéronef. En outre, en l'absence de conséquences négatives, les décollages effectués malgré la contamination de surfaces critiques sont une déviation des procédures qui s'est normalisée. Par conséquent, il ne sera probablement pas suffisant de fournir de l'équipement de dégivrage et d'antigivrage adéquat dans le but de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Certaines mesures de protection du système de transport aérien canadien qui visent à empêcher le décollage d'aéronefs ayant de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique sont insuffisantes. Les décollages malgré la contamination de surfaces critiques sont nombreux aux aéroports nordiques éloignés, quels que soient le type d'aéronef et le domaine d'exploitation.

La non-conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien, aux manuels d'exploitation de l'équipage de conduite, aux manuels d'exploitation de compagnies et aux procédures d'utilisation normalisées de compagnies peut constituer un point de défaillance unique du cadre de protection. Pour atténuer cette lacune, Transports Canada et les exploitants aériens doivent agir immédiatement afin d'assurer une meilleure conformité.

Les organismes peuvent assurer la vérification de l'équipement (d'inspection, de dégivrage et d'antigivrage des aéronefs), des politiques (comme les programmes d'opérations en cas de givrage au sol et les mesures de rechange au cas où les ressources ne seraient pas disponibles), de la formation (pour les pilotes et le personnel au sol) et de l'exploitation (procédures, conformité, déviation). Les exploitants aériens pourraient ajouter des questions dans les listes de vérification avant le démarrage et avant le décollage, exigeant que l'aéronef ne présente aucune contamination ou que le commandant de bord prenne des mesures d'atténuation.

Les accidents causés par une contamination de l'aéronef continueront de se produire tant que le secteur de l'aviation et l'organisme de réglementation n'y verront pas un problème systémique, et ne prendront pas les mesures nécessaires pour éliminer les facteurs sous-jacents qui peuvent influer négativement sur la conformité des pilotes.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports et les exploitants aériens prennent des mesures pour améliorer la conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien et réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.
Recommandation A18-03 du BST

Prochaine étape

Conformément au paragraphe 24(6) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, Transports Canada doit répondre au Bureau par écrit dans les 90 prochains jours pour l'aviser de toute mesure prise ou proposée en réponse à la recommandation A18-03.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.

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