Recommandation sur la sécurité du transport maritime M17-02

Réevaluation de la réponse à la recommandation M17-02 du BST

Exigences et directives explicites pour la mise en œuvre de processus de gestion des risques

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Contexte

Le 25 octobre 2015, vers 15 h, heure avancée du Pacifique, le navire à passagers Leviathan II effectuait une excursion d'observation des baleines avec 27 personnes à bord lorsqu'il a chaviré au large des récifs Plover, dans la baie Clayoquot (Colombie-Britannique). Les opérations de sauvetage subséquentes ont permis de récupérer 21 survivants (18 passagers et 3 membres de l'équipage). Il y a eu 6 décès. Le chavirement a entraîné le rejet d'environ 2000 litres de carburant dans l'eau.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport M15P0347 le 14 juin 2017.

Recommandation M17-02 du BST (juin 2017)

Environ 4000 navires à passagers sont immatriculés au Canada. Ils transportent des passagers dans le cadre de différents types de voyages, dont des traversées, des excursions de bateau-taxi, des soupers croisières et des excursions d'observation des baleines. L'âge, les capacités et les besoins linguistiques des passagers qui prennent place à bord de ces navires peuvent varier, et certains passagers peuvent même avoir des besoins spéciaux en raison, par exemple, d'une déficience auditive, visuelle ou motrice. Comme il est probable que les passagers ne connaissent pas les procédures d'urgence et les techniques de survie en mer, ils sont très vulnérables en cas d'urgence maritime.

Selon l'environnement maritime dans lequel on exploite un navire à passagers, les passagers peuvent être exposés à différents dangers. Ces dangers peuvent causer des urgences maritimes, comme un incendie, une collision, la chute d'une personne par-dessus bord, un échouement, un envahissement par les eaux ou un chavirement. Même si les urgences maritimes sont rares à bord de navires à passagers, elles peuvent poser des risques pour la vie des passagers et de l'équipage, et avoir des résultats catastrophiques. On juge donc que les risques liés à ces activités sont élevés.

Ainsi, il est essentiel que les exploitants de navires à passagers soient conscients des risques liés à leurs activités et en assurent une gestion proactive au moyen de processus de gestion des risques, réduisant les risques au niveau le plus bas possible. Un processus efficace de gestion des risques aide les exploitants à cerner et évaluer les dangers et à établir des procédures et des politiques d'exploitation sécuritaires permettant d'atténuer les risques repérés, et offre un moyen de s'assurer que les risques font l'objet d'une évaluation continue. Une approche systématique et documentée contribue à faire en sorte que les personnes à tous les niveaux d'un organisme, y compris les capitaines, possèdent les connaissances et les outils voulus pour gérer les risques efficacement ainsi que l'information nécessaire pour prendre des décisions judicieuses dans toute condition d'exploitation.

La gestion des risques est un aspect fondamental de tout système de gestion de la sécurité (SGS). À la suite d'un événement survenu en 2002 au cours duquel le véhicule à passagers amphibie Lady Duck a sombré dans la rivière des Outaouais, ce qui a causé la noyade de 4 passagers, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour assurer que les entreprises exploitant des petits navires à passagers aient un système de gestion de la sécurité en place.
Recommandation M04-01 du BST

TC ne prévoit pas obliger les exploitants de petits navires (moins de 24 m de longueur et transportant moins de 50 passagers) à adopter un SGS. Selon TC, les problèmes de sécurité liés aux navires de cette catégorie sont abordés au moyen de la réglementation actuelle, d'inspections et d'initiatives de sensibilisation, dont le Programme de conformité des petits bâtiments, programme volontaire visant les navires d'une jauge brute inférieure à 15 tonneaux.

À l'heure actuelle, le Bureau considère que la réponse de TC est insatisfaisante.

Depuis qu'il a émis la recommandation M04-01, le Bureau a constaté des lacunes relatives au repérage des dangers et à la gestion des risques dans divers autres événements ayant mis en cause des navires à passagers canadiens. La question des processus de gestion de la sécurité figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Dans la Liste de surveillance, on indique :

  • qu'il manque un cadre réglementaire clair exigeant que toutes les entreprises mettent en œuvre des processus structurés de gestion de la sécurité;
  • que de nombreuses enquêtes ont révélé que les processus de gestion de la sécurité en place étaient insuffisants ou n'étaient pas utilisés;
  • que la surveillance assurée par TC a révélé une incapacité à repérer les processus inefficaces des entreprises et à intervenir quand il le faut, ainsi qu'un déséquilibre entre les processus de vérification et les inspections conventionnelles.

Le cadre réglementaire actuel du Canada comprend 2 exigences relatives à la mise en œuvre d'un SGS ou d'un processus de gestion des risques. En premier lieu, le Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments exige que les navires canadiens assujettis au chapitre 9 de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (SOLAS) mettent en œuvre un SGS conforme au code international de gestion de la sécurité de l'exploitation des navires et la prévention de la pollution (Code ISM). En second lieu, la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada exige l'élaboration de procédures pour l'exploitation sécuritaire des navires et la gestion des urgences.

Toutefois, ces dispositions n'ont pas permis de s'assurer que tous les exploitants de navires à passagers du Canada mettent en œuvre des processus d'évaluation des risques qui cernent efficacement les dangers et atténuent les risques de manière continue.

Dans le premier cas, le Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments fait référence au Code ISM, dans lequel le besoin d'établir des processus de gestion des risques n'est que sous-entendu. Selon le Code, les objectifs de la gestion de la sécurité d'une entreprise consistent à évaluer tous les risques repérés pour ses navires, son personnel et l'environnement, et à établir les mesures de protection appropriées. Même si d'autres directives publiées par l'International Association of Classification Societies (IACS) indiquent qu'une évaluation des risques est essentielle au bon respect du Code ISM et que la méthode choisie doit être systématique et documentée, le Code ISM ne comporte pas d'exigences explicites relativement à la gestion des risques et ne présente pas d'approche particulière de la gestion des risques.

De plus, des enquêtes du BST ont permis de constater que même s'ils ont un SGS vérifié et certifié, certains exploitants de navires n'ont pas établi de processus structurés et systématiques d'évaluation des risques.

Par exemple, le traversier à passagers Jiimaan était assujetti à un SGS certifié et vérifié par une société de classification reconnue. L'enquête du BST sur l'échouement de ce navire a permis de constater que certains risques n'avaient pas été cernés et atténués, car le SGS de l'entreprise ne comprenait pas de processus d'évaluation des risques. Cette enquête a également révélé que le processus d'évaluation des risques proposé par l'entreprise (après une vérification externe de son SGS en 2011) n'était pas conforme aux principes établis par l'IACS pour la mise en œuvre d'un processus efficace d'évaluation des risques. Toutefois, la société de classification avait jugé que le processus d'évaluation des risques proposé pour le navire était acceptable lorsqu'elle avait effectué une vérification en vertu du Code ISM.

Le traversier à passagers Princess of Acadia, qui s'est échoué à l'approche d'un quai, était aussi assujetti à un SGS certifié et vérifié. L'enquête du BST a permis de constater que le SGS ne donnait pas de directives au capitaine pour l'aider à repérer les risques de manière proactive et à faire enquête sur des événements dangereux, ce qui a accru les risques liés à l'exploitation du navire.

Pour aider les exploitants de petits navires à se conformer aux exigences liées aux SGS, TC a rédigé des lignes directrices en langage clair sur les SGS comprenant des exemples de documents de SGS. Ces lignes directrices décrivent la gestion des risques en termes généraux, encourageant l'utilisation d'un processus de création de rapports permettant le repérage continu des dangers et d'un « registre de risques » pour consigner la mise en œuvre et la surveillance des mesures d'atténuation des risques. Si ces lignes directrices contribuent à faire en sorte que tous les exploitants de navires à passagers mettent en œuvre des processus systématiques pour gérer les risques liés à leurs activités, il existe des lacunes clés qui en limitent l'efficacité :

  • Ces lignes directrices ciblent les exploitants de navires qui mettent en œuvre un SGS de manière volontaire. En vertu des exigences réglementaires actuelles, un SGS n'est obligatoire que pour les navires effectuant des voyages internationaux.
  • Un grand nombre des « dangers » figurant dans l'exemple de registre de risques constituent en fait des résultats possibles (p. ex., une collision, un échouement, un incendie ou des dommages environnementaux) ou des références générales à des types de dangers (p. ex., l'espace machines ou l'eau). Comme les exemples n'indiquent pas des dangers précis pouvant contribuer à ces résultats (p. ex., une zone achalandée à l'approche d'un quai, l'ensablement d'un chenal navigable ou la détérioration de l'isolation), on n'y énonce pas de mesures ciblées permettant de réduire la probabilité qu'un événement se produise.

Dans le deuxième cas, l'alinéa 106(1)b) de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada concernant la nécessité d'élaborer des procédures d'exploitation sécuritaire des navires et de gestion des cas d'urgence s'applique à tous les navires canadiens, y compris ceux qui n'ont pas l'obligation de mettre en œuvre un SGS (comme le Leviathan II). Si TC considère que l'exigence « d'établir des pratiques d'exploitation sécuritaires » comprend implicitement la gestion des risques, le lien entre ces 2 éléments est vague. Des lignes directrices explicatives ou des normes relatives à l'application de l'article 106 ne sont pas fournies aux exploitants de navires ou aux inspecteurs de TC. Même si les inspecteurs de TC peuvent vérifier si des procédures d'exploitation sécuritaire sont en place à bord d'un navire, ils n'évaluent pas ces procédures ou le processus utilisé pour les élaborer. Le Leviathan II faisait l'objet d'inspections périodiques, mais aucune procédure de ce type n'était en place à bord. Au moment de la publication du présent rapport, l'entreprise exploitant le navire n'avait pas encore adopté de techniques structurées de gestion des risques permettant de cerner et d'atténuer les dangers propres aux zones où elle exploite ses navires.

Dans le cadre d'enquêtes du BST qui ont révélé des problèmes liés à la gestion des risques à bord de navires à passagers (y compris dans l'événement à l'étude), on a constaté qu'il existe clairement une différence fondamentale entre le fait de connaître l'existence d'un danger et le fait d'être capable, comme organisation, de pleinement reconnaître un danger comme tel, puis de le gérer de manière systématique. De plus, les lignes directrices de l'IACS indiquent que le repérage des dangers est la première et la plus importante étape de l'évaluation des risques.

D'autres administrations maritimes ont pris des mesures pour s'assurer que les processus de gestion des risques sont mis en œuvre de manière efficace. Par exemple, l'Australian Maritime Safety Authority (AMSA) a des règlements qui exigent explicitement que les propriétaires et les exploitants de navires mettent en œuvre, dans le cadre d'un SGS, des processus de gestion des risques pour assurer la sécurité opérationnelle des navires commerciaux intérieurs. De plus, l'AMSA a publié des lignes directrices détaillées et rigoureuses accompagnant ces règlements, qui fournissent des conseils sur la mise en œuvre d'un processus de gestion des risques. Ces lignes directrices :

  • sont présentées dans un format convivial et rédigées en langage clair;
  • décrivent la théorie du repérage des dangers et de l'évaluation/l'atténuation des risques;
  • fournissent des renseignements et des outils utiles aux exploitants pour les aider à mettre la théorie de la gestion des risques en pratique à bord de leurs navires;
  • insistent que le processus de gestion des risques doit être continu (tenant compte des dangers précédemment non repérés dès qu'ils se manifestent) et maintenu à jour (périodiquement ou lorsque les circonstances changent);
  • soulignent les avantages d'organiser des exercices pertinents de gestion des risques;
  • comprennent des exemples évocateurs;
  • attirent l'attention sur le besoin d'examiner les particularités de toutes les activités maritimes, y compris les situations normales et d'urgence.

Au Canada, même si TC offre des conseils sur les SGS, on n'énonce pas clairement la nécessité d'établir un processus complet d'évaluation des risques et on offre peu de conseils aux entreprises sur les modalités de mise en œuvre d'un tel processus.

On considère que les processus de gestion des risques constituent un moyen essentiel de gérer la sécurité à bord de navires à passagers. De plus, il faut établir des exigences et des lignes directrices claires pour aider les exploitants de navires et les inspecteurs de TC à mettre en œuvre et à surveiller de tels processus.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige que les exploitants de navires à passagers commerciaux adoptent des processus explicites de gestion des risques et qu'il élabore des lignes directrices exhaustives pour aider les exploitants de navires et les inspecteurs de Transports Canada à mettre en œuvre et à surveiller ces processus.
Recommandation M07-02 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation M17-02 (mars 2018)

TC accepte en principe la recommandation. Des études et des analyses approfondies sont nécessaires pour déterminer si l'élaboration de lignes directrices exhaustives permettrait d'étayer efficacement les exigences actuelles.

En vertu de l'alinéa 106(1)b) de la LMMC 2001, TC exige que les RA élaborent des règles d'exploitation sécuritaire à l'égard du bâtiment ainsi que la procédure à suivre en cas d'urgence.

En ce qui a trait aux bâtiments qui ne sont pas assujettis au Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments (p. ex., les petits bâtiments dont la longueur est inférieure à 24 mètres, les bâtiments transportant moins de 50 passagers), TC est d'avis que le régime actuel de règlements pris en vertu de la LMMC 2001 ainsi que les programmes de conformité de TC, qui comprennent des inspections obligatoires et axées sur le risque, sont les mieux placés pour gérer les préoccupations en matière de sécurité. Les risques associés aux petits bâtiments visent généralement un nombre restreint de facteurs fondamentaux (p. ex., identification des dangers, élaboration de procédures opérationnelles, gestion du risque), plutôt que les enjeux plus complexes liés à la gestion de grands bâtiments, lesquels sont assujettis à des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) officiels. TC encourage les propriétaires de bâtiments commerciaux canadiens à se servir des documents d'orientation relative au SGS qui sont à leur disposition sur son site Web ainsi qu'à mettre en œuvre un SGS complet et fonctionnel.

Depuis 2010, TC a consulté les intervenants de manière exhaustive, dans le cadre du CCMC national, à l'égard des changements au Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments. Les commentaires des représentants de l'industrie et des intervenants ont faits l'objet de discussions, d'évaluations et d'examens. Afin de refléter les préoccupations et les conseils des intervenants de l'industrie, la proposition initiale de TC visant une application plus vaste du projet de règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments a été révisée de manière à mettre l'accent sur les bâtiments commerciaux transportant 50 passagers ou plus.

Par conséquent, en ce qui a trait aux processus de gestion du risque précis cernés dans le cadre des recommandations du BST susmentionnées, les lignes directrices relatives au SGS publiées sur le site Web de TC abordent les éléments nécessaires pour mettre en place un système rigoureux (p. ex., identification des dangers, évaluation du risque et gestion du risque en cernant les facteurs d'atténuation, formation). Par conséquent, TC est d'avis qu'il s'est déjà conformé à la première partie de la recommandation M17-02 du BST.

En ce qui a trait à la deuxième partie, TC propose d'adapter la liste de vérification de la campagne d'inspection concentrée (CIC) de 2014-2015 à l'égard des bâtiments canadiens transportant moins de 50 passagers, ce qui comprendrait l'examen approfondi de la conformité à l'alinéa 106(1)b) de la LMMC 2001. Cette approche permettrait d'offrir aux exploitants de petits navires à passagers davantage d'orientation, de promouvoir les SGS et, enfin, de renforcer la sensibilisation des capitaines et des équipages à la sécurité et à la sûreté.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M17-02 (mars 2018)

Un SGS est un cadre de gestion des risques reconnu à l'échelle internationale qui permet aux entreprises de cerner les dangers, de gérer les risques et de sécuriser leurs activités, lorsqu'il est mis en place correctement. Lors d'une séance d'information qui a eu lieu au début de mars 2018, Transport Canada (TC) a rappelé au Bureau qu'il était en train de modifier le Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires afin que les exigences sur les SGS s'appliquent à un plus grand nombre de navires, notamment aux navires à passagers battant pavillon canadien certifiés pour transporter plus de 50 passagers.

Bien que les navires à passagers de moins de 50 passagers ne devront pas se conformer aux exigences liées aux SGS, TC reconnaît que les risques associés aux petits bâtiments visent généralement un nombre restreint de facteurs fondamentaux, comme l'identification des dangers, l'élaboration de procédures opérationnelles et la gestion des risques. TC a également reconnu que le risque encouru par les passagers participant à des activités touristiques à bord de petits navires à passagers diffère du risque encouru par des membres d'équipage naviguant à bord d'autres types de petits navires (p. ex., des remorqueurs ou des bateaux de pêche). Par conséquent, TC prévoit évaluer le niveau de risque des différentes catégories de navires non assujettis à la convention tout en ayant comme objectif de déterminer si les exigences liées au SGS pour ce type de navires devraient être traitées différemment.

Bien que TC ne prévoit pas obliger la mise en place de processus exhaustifs de gestion des risques pour l'ensemble des petits navires, il entend revoir le risque associé à ce type de navires. Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation M17-02 dénote une attention en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation M17-02 (janvier 2019)

Transports Canada (TC) est d'accord en principe avec cette recommandation. TC a entrepris l'analyse du Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments afin de déterminer si la portée des modifications proposées pourrait être élargie à certains navires de moins de 24 m, en tenant compte des avantages sur le plan de la sécurité et des coûts que cela entraînerait pour les petites entreprises. Cette analyse tiendra compte de la taille du navire et de l'entreprise, du type de navire et d'activités, ainsi que du type de système de gestion de la sécurité (SGS) (c.-à-d. vérification par un tiers, approbation ou surveillance en fonction du risque, système inspiré du Code ISM ou adaptation du système national de gestion de la sécurité). Lors de la réunion nationale du Conseil consultatif maritime canadien (CCMC) de novembre 2018, le Comité permanent sur la surveillance réglementaire des bâtiments canadiens a demandé aux intervenants leurs réactions initiales sur l'élargissement aux petits navires de la portée du SGS obligatoire. TC recueillera les commentaires au cours de l'hiver et en tiendra compte pour formuler une proposition mise à jour qui sera soumise à une première consultation lors de la réunion du CCMC au printemps 2019.

D'ici à ce que les modifications réglementaires relatives aux SGS soient finalisées, la culture de sécurité et les pratiques de sécurité continueront d'être réglementées et promues par TC au moyen de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada et de divers règlements (p. ex. le Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche, le Règlement sur le personnel maritime, le Règlement sur les mesures de sécurité au travail et le Règlement sur la santé et la sécurité au travail en milieu maritime) et programmes (p. ex., le Programme de conformité des petits bâtiments [PCPB] et le PCPB-P), ainsi que leurs lignes directrices.

TC a publié le BSN 09/2018 (Exploitation sécuritaire des bâtiments à passagers commerciaux) pour rappeler aux exploitants leur obligation d'élaborer des procédures d'exploitation sécuritaire, notamment en déterminant, parmi d'autres facteurs environnementaux et de sécurité, les zones et les conditions susceptibles de former des vagues dangereuses, et d'adopter des stratégies pratiques d'atténuation des risques afin de réduire les probabilités qu'un bâtiment à passagers soit exposé à de telles conditions. 

Une révision de la liste de vérification de la campagne d'inspection concentrée (CIC) 2014-15 à l'égard des bâtiments canadiens transportant moins de 50 passagers est en cours. En mars 2018, la vérification de l'existence de procédures de sécurité a été ajoutée.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M17-02 (mars 2019)

Le Bureau prend note que Transports Canada (TC) analyse actuellement le Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments afin de déterminer si la portée des modifications proposées pourrait être élargie à certains navires de moins de 24 m et que TC a demandé aux intervenants leurs réactions lors de la réunion du CCMC de novembre 2018. Le Bureau prend également note que le processus de modifications en est encore à ses débuts et que TC élaborera une proposition mise à jour qui sera soumise à une première consultation lors de la réunion du CCMC au printemps 2019.

La révision par TC de la liste de vérification de la CIC 2014-2015 à l'égard des bâtiments canadiens transportant moins de 50 passagers est toujours en cours. D'ici à ce que TC ait élaboré des lignes directrices exhaustives pour aider les exploitants de navires et les inspecteurs de TC à mettre en œuvre et à surveiller ces processus, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera d'analyser la mesure mise de l'avant par TC relativement à cette recommandation.

Le présent dossier est actif.

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