Enquête sur la sécurité du transport aérien A14H0002

Incursion sur piste et risque de collision

7506406 Canada Inc. Agusta AW 139 (hélicoptère), C-GYNM
et
Federal Express Airbus 300B4-622R N748FD
Aéroport international Macdonald-Cartier d’Ottawa
Ottawa (Ontario)
5 juin 2014

Voir le rapport final

L'événement

L'Agusta AW 139 (immatriculé C-GYNM, numéro de série 41245), exploité par 7506406 Canada Inc. et assurant le vol d'évacuation sanitaire Life Flight 4 Medevac (LF 4 Medevac), avait déposé un plan de vol selon les règles de vol aux instruments (IFR) entre l'aéroport international Macdonald-Cartier d'Ottawa (Ontario) et Pembroke (Ontario), le 5 juin 2014. LF 4 Medevac a reçu des instructions pour circuler ainsi que l'instruction de communiquer avec la tour une fois qu'il se trouverait à l'écart de la piste 25. Le contrôleur sol a reçu la relecture correcte, et à 8 h 48, heure avancée de l'Est, LF 4 Medevac a communiqué avec la tour alors qu'il attendait à l'écart de la piste 25. Le contrôleur d'aéroport a accusé réception, puis a modifié l'autorisation IFR de LF 4 Medevac; il a ensuite observé LF 4 Medevac qui franchissait la ligne de point d'attente au même moment où un Airbus 300B4-622R (immatriculé N748FD, numéro de série 633), exploité par Federal Express Corp. et assurant le vol Federal Express 152 Heavy (FDX 152 Heavy), atterrissait sur la piste 25. Le contrôleur d'aéroport a donné à LF 4 Medevac l'instruction de s'immobiliser. Au moment où LF 4 Medevac a arrêté de circuler, FDX 152 Heavy était en pleine course de décélération à une vitesse sol de 110 nœuds, à environ 2600 pieds de l'intersection de la piste 25 et de la voie de circulation Echo.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

Informations d'enquête

Carte de la région

Enquêteur désigné

Officier supérieur à la retraite des Forces canadiennes, M. Roach compte 34 années d’expérience dans le domaine de l’aviation militaire en tant que contrôleur de la circulation aérienne. Il a évolué au sein de plusieurs unités de contrôle de la circulation aérienne selon les règles de vol à vue et de vol aux instruments, devenant par la suite gestionnaire d’unité

M. Roach s’est joint à l’École des opérations de contrôle aérospatial des Forces canadiennes en 1997 à titre d’instructeur en contrôle de la circulation aérienne. Lorsqu’il a quitté cette organisation, il occupait le poste d’instructeur-chef et était chargé de la prestation de l’entraînement du contrôle de la circulation aérienne pour l’Aviation royale canadienne.

Avant de se joindre au Bureau de la sécurité des transports du Canada, en 2013, M. Roach travaillait au Bureau de coordination de la gestion de la circulation aérienne, à Ottawa, où il était responsable de la liaison quotidienne entre le ministère de la Défense nationale, l’Aviation royale canadienne, Transports Canada et NAV CANADA.

  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.