Avis de sécurité ferroviaire 01/22

25 janvier 2022

Directeur général, Sécurité ferroviaire
Transports Canada
14^e étage, Édifice Enterprise
427, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario) K1A 0N5

Le 2 septembre 2021, vers 10 h 25^{Note de bas de page 1} , le train Z14921-02 (Z149) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), composé de 2 locomotives de tête tirant 202 wagons intermodaux chargés de conteneurs gerbés (longueur : 12 359 pieds, poids : 14 688 tonnes courtes), roulait en direction ouest à environ 42 mi/h selon un signal voie libre sur la voie principale nord de la subdivision de Kingston près de Prescott (Ontario). L’équipe d’exploitation du train Z149 comprenait un mécanicien de locomotive et un chef de train.

Dans le secteur, les mouvements de train sont régis par le système de commande centralisée de la circulation (CCC), en vertu du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF), et gérés par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) du CN situé à Edmonton (Alberta). La voie à proximité du lieu de la collision est constituée d’une voie principale double. Il s’agit d’une voie de catégorie 5 au sens du Règlement concernant la sécurité de la voie approuvé par Transports Canada (TC), aussi connu sous le nom de Règlement sur la sécurité de la voie (RSV). En moyenne, 18 trains de marchandises du CN et 12 trains de voyageurs de VIA Rail sont exploités dans le secteur tous les jours, ce qui en fait l’un des corridors ferroviaires les plus achalandés au Canada.

À mesure que le train Z149 s’approchait de Prescott, le train de manœuvre-ligne local L53231-02 (L532) du CN, exploité par un mécanicien de locomotive, un chef de train et un chef de train adjoint, venait de terminer des manœuvres sur les embranchements industriels KE-07 et KE-08. Le train L532 venait de retourner à l’embranchement KE-01, qui était adjacent à la voie principale nord de la subdivision de Kingston et dans le village de Prescott. Le train L532 était alors composé de 2 locomotives seulement : CN 4799 et IC 9629. En prévision du voyage de retour à Brockville, l’équipe du train L532 exploitait ce dernier à partir de la locomotive CN 4799, dont la cabine était orientée vers l’ouest. La cabine de la locomotive menée (IC 9629) était orientée vers l’est.

À l’insu de l’équipe du train Z149, un CCF du CN avait donné une autorisation en vertu de la règle 568 ^{Note de bas de page 2} à l’équipe du train L532. L’autorisation permettait au train L532 d’entrer sur la voie principale à l’aiguillage à manœuvre manuelle situé au point milliaire 113,36 sur la voie principale nord de la subdivision de Kingston, et de procéder en direction ouest vers Brockville.

Alors qu’ils se trouvaient dans la cabine de la locomotive CN 4799 (orientée vers l’ouest), le chef de train adjoint et le mécanicien de locomotive du train L532 ont copié et achevé l’autorisation écrite en vertu de la règle 568. Le chef du train L532 était positionné au sol près de l’aiguillage de liaison KE-01 et a écouté la transmission de l’autorisation sur sa radio portative. Une fois l’autorisation achevée, le chef de train a orienté l’aiguillage de liaison à manœuvre manuelle de la voie KE-01 vers la voie principale nord.

Une fois l’aiguillage orienté, le chef de train adjoint du train L532 a regardé dans le rétroviseur extérieur de la locomotive et a remarqué que le train Z149 s’approchait de l’est sur la voie nord de la subdivision de Kingston. Se rendant compte qu’une collision était imminente, l’équipe du train L532 a tenté d’avertir l’équipe du train Z149 par radio de serrer les freins d’urgence, car l’aiguillage de la voie principale était orienté vers la voie KE-01. Le chef de train adjoint est ensuite sorti de la cabine pour tenter de se rendre à un lieu sûr, alors que le mécanicien de locomotive est resté dans la cabine de la locomotive CN 4799.

À mesure que le train Z149 s’approchait du point milliaire 113,36, l’équipe a observé qu’une cible d’aiguillage était rouge, ce qui indiquait que l’aiguillage à manœuvre manuelle de la voie principale était orienté dans le mauvais sens, soit vers un embranchement adjacent situé au nord. À 10 h 27, le mécanicien de locomotive a serré les freins d’urgence lorsque la locomotive de tête se trouvait à environ 970 pieds à l’est de l’aiguillage. Le train Z149 est ensuite entré sur l’embranchement et a heurté de plein fouet la locomotive orientée vers l’est (IC 9629) du train L532 à 37 mi/h (figure 1).

À la suite de la collision, les 3 membres de l’équipe du train L532 ont été transportés à un hôpital à Ottawa (Ontario). Le chef de train et le chef de train adjoint ont été soignés et ont reçu leur congé de l’hôpital, et le mécanicien de locomotive a été grièvement blessé. Ni l’un ni l’autre des membres de l’équipe du train Z149 n’ont été blessés pendant la collision.

Un examen des lieux a révélé que les locomotives des trains Z149 et L532 ont déraillé et ont été lourdement endommagées. En plus des locomotives, 14 wagons intermodaux sur le train Z149 qui étaient chargés de conteneurs gerbés ont déraillé. Ils se sont immobilisés dans diverses positions dans tout le secteur du déraillement et ont bloqué les voies principales nord et sud de la subdivision de Kingston (figure 2).

Les 2 locomotives du train L532 (CN 4799 et IC 9629) se sont immobilisées sur leur côté au nord de l’embranchement. Le réservoir de carburant de la locomotive IC 9629 a été perforé et une quantité indéterminée de carburant diesel s’est déversée. La force de la collision a propulsé les 2 locomotives du train L532 en direction ouest vers 9 wagons immobilisés sur l’embranchement. Les locomotives sont ensuite entrées en collision avec les wagons, ce qui a déraillé et endommagé 2 wagons-trémies couverts vides.

L’un des wagons intermodaux du train Z149 et les conteneurs qui s’y trouvaient se sont immobilisés à quelques pieds seulement d’un gazoduc adjacent à la voie, près d’un quartier résidentiel (figure 3).

Le déraillement a déplacé ou détruit environ 1000 pieds des voies principales nord et sud de la subdivision de Kingston ainsi que de l’embranchement KE-01 entre les points milliaires 113,36 et 113,55. L’examen des lieux n’a pas relevé de défectuosités mécaniques ni de défauts de la voie.

Jusqu’à présent, l’enquête a permis de déterminer que lorsque le CCF du CN a donné l’autorisation en vertu de la règle 568 du REF à l’équipe d’exploitation du train L532, le CCF n’a pas correctement appliqué l’article 3018 – règle 568(c) du Manuel des contrôleurs de la circulation ferroviaire du CN^{Note de bas de page 3} .

Le CN et le Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) ont tous deux un logiciel que les CCF utilisent pour gérer la circulation ferroviaire dans leurs systèmes, ce qui comprend l’émission d’autorisations en vertu de la règle 568 du REF. Le logiciel affiche un message à l’intention des CCF lorsqu’un train est déjà exploité dans le même canton CCC que celui de l’autorisation demandée, ou lorsque l’aiguillage est orienté de sorte qu’un train entrera dans ce canton. Si un CCF commande un blocage des signaux avant de donner une autorisation en vertu de la règle 568 du REF pour qu’un 2^e train entre sur la voie principale, un message est affiché sur le moniteur du CCF. On s’attend à ce que le CCF obtienne un compte rendu de position de l’équipe du train qui est exploité dans le canton. Le CCF saisit ensuite la position du train dans le système pour s’assurer que le train occupant le canton sur la voie principale a franchi l’endroit où le 2^e train demandant l’autorisation en vertu de la règle 568 du REF prévoit entrer sur la voie principale.

Toutefois, un CCF peut annuler le message et donner l’autorisation en vertu de la règle 568 du REF au 2^e train sans obtenir un compte rendu de position du train occupant le canton. Lorsque le message est annulé, le logiciel produit une autorisation en vertu de la règle 568 du REF achevée, ce qui permet au 2^e train d’entrer sur la voie principale avant que le 1^er train ait franchi l’endroit en question. Cette situation semble s’être produite dans l’événement à l’étude.

Le système des CCF du CN ne permet pas d’annuler un message dans d’autres situations d’occupation de la voie en vertu du REF. Par exemple, lorsqu’un contremaître de la voie du CN demande d’entrer sur la voie principale selon un permis électronique d’occuper la voie suiveur ou lorsqu’un permis normal d’occuper la voie est requis, le logiciel actuel du CN empêche l’annulation d’un message. Dans de tels cas, le compte rendu de position de train est un champ de données obligatoire : il doit être rempli avant que le système produise l’autorisation. Si ce champ n’est pas rempli, le système logiciel rejette automatiquement la demande d’autorisation.

De 2018 à 2020, il y a eu 4 autres événements ^{Note de bas de page 4} dans lesquels des messages du système du CN ont été annulés par des CCF et des autorisations en vertu de la règle 568 du REF ont été données par erreur. Bien qu’un message de système avant de donner une autorisation en vertu de la règle 568 du REF soit de nature administrative, il s’agit d’une tâche essentielle à la sécurité qui est nécessaire pour assurer une protection contre le risque de collision.

Comme le démontre l’événement à l’étude, des accidents ferroviaires graves peuvent se produire lorsqu’un message de système permettant d’assurer la conformité à une tâche essentielle à la sécurité en vertu du REF peut être annulé sans mécanisme de surveillance secondaire ou de défense physique. Par conséquent, Transports Canada pourrait vouloir examiner les messages des logiciels des CCF qui s’appliquent aux tâches essentielles à la sécurité, y compris l’émission d’autorisations en vertu de la règle 568 du REF, qui peuvent être annulés lorsque de l’équipement ferroviaire se trouve déjà dans le canton, et confirmer que des mesures de protection adéquates existent pour protéger contre les décisions non sécuritaires prises par les CCF.

Le BST aimerait être informé de toute mesure prise à cet égard.

Une fois l’enquête R21H0114 terminée, le Bureau publiera son rapport d’enquête sur l’événement.

Je vous prie d’accepter l’expression de mes sentiments distingués.

Original signé par

Paul Treboutat
Directeur des enquêtes ferroviaires et pipelinières
Bureau de la sécurité des transports du Canada

c.c.

• Vice-président adjoint, Sécurité
  Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
• Directeur, Affaires réglementaires
  Association des chemins de fer du Canada
• Vice-présidente adjointe intérimaire, Sécurité et durabilité
  Chemin de fer Canadien Pacifique