Enquête sur la sécurité du transport aérien A19C0070

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 31 août 2020.

Table des matières

Perte de puissance des deux moteurs lors de la montée initiale

North Star Air ltée
Aéronef Douglas DC-3C de Basler Turbo Conversions TP67, C-FKGL
Lac Eabamet (Ontario)

Voir le rapport final

L'événement

Le , vers 1 h 40, heure avancée de l’Est, un aéronef Douglas DC-3C de Basler Turbo Conversions TP67 exploité par North Star Air ltée (immatriculation C-FKGL, numéro de série 19066) effectuait un vol entre l’aéroport de Fort Hope (CYFH), en Ontario, et l’aéroport de Pickle Lake (CYPL), en Ontario, avec 2 membres d’équipage de conduite à bord. Peu après le décollage de l’aéronef, ses 2 moteurs (Pratt & Whitney Canada PT6A-67R) ont subi une perte de puissance en même temps. L’équipage de conduite a effectué un amerrissage forcé sur le lac Eabamet (Ontario). Après l’amerrissage, l’équipage a évacué l’aéronef par la porte principale de la cabine et a regagné la rive à la nage. Le Service de police Nishnawbe-Aski est intervenu et a amené l’équipage dans un poste de soins infirmiers pour se faire soigner. Aucun des membres de l’équipage de conduite n’a été blessé. L’aéronef a été lourdement endommagé, mais aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact. Le Centre conjoint de coordination de sauvetage à Trenton (Ontario) n’a reçu aucun signal de radiobalise de repérage d’urgence au moment de l’accident, mais en a reçu un environ 4 heures après l’accident. L’accident est survenu pendant les heures d’obscurité.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-08-31

Un déplacement accidentel des manettes de commande carburant est à l’origine de la perte de puissance des moteurs entraînant l’accident de juin 2019 sur le lac Eabamet (Ontario)
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2019-05-30

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs suite à un accident survenu près de Fort Hope (Ontario), le 21 juin 2019

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs examiner un appareil DC-3T qui a été récemment sorti du Lac Eabamet, près de Fort Hope (Ontario), suite à un accident survenu le 21 juin dernier. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Ray McNabb

M. McNabb s’est joint au BST en 2014 en tant qu’enquêteur technique principal, enquêtes aéronautiques, au Bureau régional situé à Winnipeg. M. McNabb a travaillé pour la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada pendant 23 ans. Il a entamé sa carrière au sein des Services des aéronefs comme technicien d'entretien d'aéronefs et il a occupé le poste de chef d'équipe régional avant de se joindre au BST.

Avant de se joindre aux Services des aéronefs, M. McNabb a occupé divers postes de maintenance sur de nombreux types d'avions. M. McNabb a une vaste expérience dans la réparation et la révision de turbines à gaz et il a occupé le poste de représentant des services de maintenance qui l’a appelé à faire des travaux de maintenance et de diagnostic de pannes partout en Amérique du Nord. Il est titulaire d'un permis valide de technicien d’entretien d’aéronefs de classe M1 et M2 et d'une licence de pilote professionnel pour avions avec flotteurs, skis et multi moteurs et compte 1700 heures d'expérience de vol.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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