Enquête sur la sécurité du transport aérien A19O0103

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 2 avril 2020.

Table des matières

Amerrissage avec train sorti

Cessna A185E (sur flotteurs amphibies)
immatriculé à titre d’aéronef privé, C-GBUI
Upper Raft Lake (Ontario)

Voir le rapport final

L'événement

Le , un appareil Cessna 185 E sur flotteurs amphibies en exploitation privée effectuait un vol entre l’aéroport régional Orillia Ramara (Ontario) et Upper Raft Lake, à environ 48 nm au nord de la base d’hydravions Orillia/Lake St. John. Il y avait sept personnes à bord.

Lorsque l’appareil a touché l’eau pendant l’amerrissage, il s’est renversé et s’est immobilisé dans une position inversée. L’aéronef a subi des dommages importants; il était submergé dans l’eau mais maintenu à flot par les flotteurs. On a constaté que le train d’atterrissage, qui doit normalement être rentré durant un amerrissage, était en position sortie.

Le pilote a été mortellement blessé. Les 6 passagers ont évacué l’aéronef et ont subi des blessures mineures. L’aéronef était muni d’une radiobalise de repérage d’urgence à bord, mais aucun signal n’a été reçu au moment de l’événement par les services d’alerte.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-04-02

Rapport d’enquête : amerrissage mortel avec train d’atterrissage sorti à Upper Raft Lake (Ontario) en aout 2019
Lire le communiqué de presse


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteure désignée

Photo de Beverley Harvey

En tant qu’enquêteure principale, Beverley Harvey travaille au sein de la division des opérations internationales et des enquêtes majeures, à la direction des enquêtes aéronautiques. Mme Harvey, qui a commencé sa carrière comme pilote en Nouvelle-Zélande, détient plus de 40 ans d’expérience en aviation civile. Elle a assumé les rôles d’instructrice de vol à l’Aéroclub Rockcliffe à Ottawa et de pilote d’avion monomoteur pour Earlton Airways et Wanapitei Airways, en Ontario. Elle a ensuite piloté les avions Cessna 402 et Beechcraft 99 pour Austin Airways. À Air Ontario, Mme Harvey a piloté les avions de Havilland DHC-8 des séries 100 et 300.

Mme Harvey a commencé à travailler pour Transports Canada en 2000 avant de se joindre au BST en 2008. Elle a suivi la formation d’enquête sur les accidents d’aéronefs à l’Université de Californie du Sud, et elle est titulaire d’une licence de pilote de ligne valide.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 4. Ces enquêtes ont une portée limitée et, bien que leur rapport final puisse contenir une analyse succincte, il ne contient ni de faits établis ni de recommandations. Les enquêtes de catégorie 4 se concluent généralement en 220 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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