Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0088

Table des matières

Perte de maîtrise durant la montée initiale et collision avec le sol

Pitts S2E (aéronef de construction amateur), C-GONV
Saint-Jean-Port-Joli (Québec)

 Voir le rapport final

L'événement

Le , un avion privé de type Pitts S2E a heurté le relief peu après le décollage de Saint-Jean-Port-Joli (Québec). Un pilote et un passager étaient à bord. Le pilote a survécu à l'accident et a été transporté à l'hôpital pour des blessures graves. Le passager a été mortellement blessé. L'avion a été lourdement endommagé.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-03-03

Rapport d’enquête : collision mortelle avec le relief après le décollage à Saint-Jean-Port-Joli (Québec) en juin 2019
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2019-06-17

Le BST a déployé une équipe d'enquêteurs à Saint-Jean-Port-Joli (Québec) suite à un accident d’avion

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déployé une équipe d'enquêteurs à Saint-Jean-Port-Joli (Québec) suite à un accident mettant en cause un avion de type Pitts S2E. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Jean-Marc Ledoux

M. Ledoux possède 40 ans d’expérience en aviation civile. En avril 1999, il s’est joint à l’équipe de la Direction des enquêtes (Air) du Bureau de la sécurité des transports (BST) à Dorval (Québec) à titre d’enquêteur. Depuis 2003, il occupe le poste de gestionnaire régional du Québec. Il a agi à titre d’enquêteur désigné dans plusieurs enquêtes aéronautiques.

Au cours de sa carrière, M. Ledoux a travaillé en tant que pilote de ligne au service de différents transporteurs aériens canadiens. Il totalise plus de 15 000 heures de vol effectuées un peu partout à travers le monde. Il a piloté divers types d’aéronefs, des petits aéronefs d’entraînement aux avions de transport régional, pour enfin piloter des grands avions à réaction comme le DC8, le L1011, le B747 et l’Airbus 310. Il est également titulaire d’une licence de pilote d’hélicoptère. Avant de se joindre au BST, M. Ledoux a travaillé à Transports Canada à titre d’inspecteur à l’application de la loi.

Depuis qu’il s’est joint au BST, M. Ledoux a participé à plusieurs enquêtes du BST et a aussi assisté divers organismes d’enquête étrangers dans leurs enquêtes sur des accidents survenus à l’étranger. M. Ledoux est également membre de l’équipe du Programme universel d’audits de la supervision de la sécurité (USOAP) de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI).


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 4. Ces enquêtes ont une portée limitée et, bien que leur rapport final puisse contenir une analyse succincte, il ne contient ni de faits établis ni de recommandations. Les enquêtes de catégorie 4 se concluent généralement en 220 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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