Enquête sur la sécurité du transport aérien A22O0060
Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 5 janvier 2024.
Table des matières
Perte de maîtrise et collison avec le relief
Diamond Aircraft Sales USA Inc.
Diamond Aircraft Industries GmbH DA 42 NG, N591ER
Aéroport de London (Ontario)
L'événement
Vers 13 h 29, heure avancée de l’Est, le 25 mai 2022, l’aéronef DA 42 NG de Diamond Aircraft Industries GmbH (immatriculation américaine N591ER, numéro de série 42.081), a quitté la piste 09 de l’aéroport international de London (Ontario), dans le cadre d’un vol d’essai local à la suite d’une révision majeure réalisée dans les installations de Diamond Aircraft Industries Inc. à l’aéroport.
Pendant le décollage, quand l’aéronef a pris son envol, il a brusquement effectué un mouvement de lacet à gauche. Le pilote a essayé de remédier au mouvement de lacet inattendu, mais n’a pas pu garder la maîtrise en direction de l’aéronef. Le pilote a tenté de faire un atterrissage d’urgence sur la piste 27; toutefois, pendant l’approche, le pilote a continué à avoir de la difficulté à maîtriser l’aéronef et il a plutôt tenté d’atterrir sur la voie de circulation A, avant de finalement se poser sur l’herbe entre la piste et la voie de circulation.
Quand l’aéronef s’est posé brutalement sur la pelouse, la gouverne de direction et la masse d’équilibrage de l’aileron gauche se sont rompues. Le train d’atterrissage s’est effondré et l’aéronef s’est immobilisé après une glissade d’environ 265 pieds à partir du point d’impact initial. Le pilote n’a pas été blessé. L’aéronef a été lourdement endommagé.
Il est ressorti, lors de l’examen initial de l’aéronef après l’incident, que le palonnier avait bougé dans la direction opposée à celle commandée par le pilote.
Ressources pour les médias
Communiqué de presse
Une erreur non détectée dans la maintenance d’un aéronef a entraîné une perte de maîtrise et une collision avec le relief à l’aéroport international de London (Ontario)
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Avis de déploiement
Le BST a envoyé une équipe d’enquêteurs suite à un accident d’avion à London (Ontario)
Richmond Hill (Ontario) 26 mai 2022 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé aujourd’hui une équipe d'enquêteurs à la suite d’un accident mettant en cause un avion Diamond DA-42 survenu hier à l’aéroport international de London (Ontario). Le BST recueille des renseignements et évalue l'événement.
Informations d'enquête
Carte de la région
Enquêteur désigné
Peter Rowntree possède 26 ans d'expérience en aviation civile. Il s'est joint au BST en novembre 1997 à titre d'enquêteur/spécialiste technique au bureau régional de l'Ontario de la Direction des enquêtes (Air) du BST à Richmond Hill, en Ontario.
Avant de se joindre au BST, il a travaillé comme surveillant de l'entretien d'aéronefs dans l'Arctique pour un grand transporteur aérien canadien. Pendant cette période, il a assuré l'entretien et supervisé l'entretien de différents types d'aéronefs, des petits aéronefs aux grands avions de transport régional et avions à réaction. M. Rowntree était également un agent de bord certifié et un sapeur-pompier volontaire.
Depuis ses débuts avec le BST, M. Rowntree a participé à de nombreuses enquêtes et à plusieurs grandes enquêtes du BST, notamment l'enquête de 1998 sur le vol 111 de Swiss Air à Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse, l'enquête de 2004 sur l'accident de MK Airlines à Halifax, en Nouvelle-Écosse, l'enquête de 2005 sur l'accident d'Air France à Toronto, en Ontario, l'accident d'un hélicoptère Cougar en 2009 à St. John's, Terre-Neuve et l'accident de First Air en 2011 à Resolute, au Nunavut. Au nom du BST, il a également apporté son aide lors de nombreuses enquêtes sur des accidents dans d'autres pays.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.
Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.