Communiqué

Masse et centrage hors limites et illusions d’optique : facteurs contributifs d’un accident de Beaver près du lac Laidman (Colombie-Britannique) en 2016

Richmond (Colombie-Britannique), le 24 janvier 2018 – Dans son rapport d'enquête (A16P0180) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi qu'une masse et un centrage excédant les limites de l'aéronef et des illusions d'optique causées par le vol à faible altitude au-dessus d'un relief ascendant enneigé ont probablement contribué au décrochage et à la perte de maîtrise d'un aéronef de Havilland DHC-2 Beaver près du lac Laidman, en Colombie-Britannique. Le pilote a été mortellement blessé, et deux passagers ont été grièvement blessés. Les deux autres passagers ont subi des blessures mineures. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact, mais l'aéronef a été lourdement endommagé.

Le 10 octobre 2016, vers 8 h 20, heure avancée du Pacifique, un aéronef privé de Havilland DHC-2 Beaver monté sur flotteurs amphibies a quitté l'aéroport de Vanderhoof à destination du lac Laidman, tous les deux en Colombie-Britannique, pour une excursion de chasse. À environ 12 milles marins (nm) de la destination, le pilote a changé de cap pour survoler un site minier situé sur un relief plus élevé à l'est du lac. Pendant environ quatre minutes, l'aéronef a poursuivi son vol à une altitude constante au-dessus d'un relief ascendant, jusqu'à ce qu'il se trouve à environ 100 pieds au-dessus des arbres. Parce que l'aéronef volait trop bas et trop lentement pour monter, le pilote a effectué un virage incliné prononcé à gauche vers le relief moins élevé. L'aéronef a effectué un mouvement de roulis abrupt d'un côté à l'autre avant de percuter les arbres, puis le sol. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) à bord s'est déclenchée dès l'impact, son signal a été détecté, et une opération de recherche et de sauvetage a été lancée.

L'enquête a permis de déterminer qu'au moment de l'événement, la masse de l'aéronef excédait de 682 livres sa masse maximale, les marchandises à bord n'étaient pas arrimées et son centre de gravité dépassait de 3,1 pouces la limite arrière. La masse et le centrage hors limites ont accru la vitesse de décrochage de l'aéronef et ont entraîné une dégradation de sa performance en montée, de sa stabilité et de ses caractéristiques de vol à basse vitesse. Durant l'impact, les passagers ont été blessés par la projection vers l'avant des marchandises non arrimées et la séparation partielle des sièges arrière.

L'enquête a aussi permis de déterminer qu'au moment où l'aéronef s'est approché de la crête montagneuse, le ciel couvert en altitude et la végétation uniformément enneigée étaient propices aux illusions d'optique associées au vol en relief montagneux. Il est probable qu'en raison de ces illusions, le pilote a mal évalué la proximité du relief et a adopté par inadvertance un cabré de plus en plus prononcé sans toutefois remarquer la réduction de la vitesse anémométrique avant de virer abruptement pour éviter le flanc de colline. À mesure qu'augmentait l'angle d'inclinaison durant le virage, la vitesse de décrochage a aussi augmenté et l'aéronef s'est trouvé en état de décrochage accéléré. Ces conditions, combinées à la basse altitude, ont probablement empêché le pilote de reprendre la maîtrise de l'aéronef avant qu'il ne percute le relief.

L'absence d'un avertisseur de décrochage a privé le pilote d'un ultime mécanisme de défense contre le décrochage et la perte de maîtrise de l'aéronef. En 2017, le BST avait recommandé que tous les aéronefs DHC-2 en exploitation commerciale au Canada soient munis d'un système avertisseur de décrochage. Même si la réponse à la recommandation A17-01 n'a pas encore été évaluée, le rapport que nous publions aujourd'hui souligne les avantages de munir tous les aéronefs DHC-2 d'un système avertisseur de décrochage afin de réduire les risques de blessure ou de mort liés à un décrochage à basse altitude.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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