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Présentation au symposium ISAP de 2017

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Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Dayton Ohio
10 mai 2017

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1 : Page titre

Bonjour.

Diapositive 2 : Aperçu

Diapositive 3 : À propos du BST

Diapositive 4 : Deux questions clés

Aujourd'hui, on a demandé aux panélistes de répondre à deux questions :

et

Eh bien, il est difficile pour le BST de répondre à la première question parce que, en raison de sa nature, notre travail ne nous permet pas d'observer les activités quotidiennes. Nous enquêtons sur des accidents, ce qui veut dire que nous intervenons après que les choses aient mal tourné. En conséquence, les données que nous recueillons ne reflètent qu'un mince segment d'activités anormales. En outre, nos enquêtes sont des examens exhaustifs des « activités d'une très mauvaise journée ».

Pour observer les activités quotidiennes, il faut être beaucoup plus près de l'action que nous le sommes. Cependant, nos enquêtes nous donnent de bonnes indications pour répondre à la deuxième question : que reste-t-il à corriger?

À mon avis, l'enjeu le plus important auquel les spécialistes en facteurs humains (ainsi qu'en psychologie de l'aviation) doivent s'attaquer est le suivant : comment améliorer l'adoption de méthodes et de connaissances sur les facteurs humains dans la conception et la surveillance du système de transport aérien.

Jetons un coup d'œil à quelques exemples tirés d'enquêtes récentes du BST.

Diapositive 5 : A13H0002 – Détroit de M'Clure (Territoires du Nord-Ouest)

Le 9 septembre 2013, un hélicoptère décolle du pont du Navire de la Garde côtière canadienne (NGCC) Amundsen avec un pilote, le capitaine du navire et un scientifique à bord pour effectuer une mission mixte de reconnaissance et de mesure de l'épaisseur de la glace à basse altitude et dans le détroit de M'Clure (Territoires du Nord-Ouest).

Dix-sept minutes après l'heure de retour prévue sur le navire, on vérifie sa position au moyen du système de suivi des vols, qui indique que l'hélicoptère se trouve à 3,2 milles marins du navire. L'équipage du NGCC Amundsen tente à plusieurs reprises de communiquer par radio avec le pilote, mais sans succès. Le navire fait alors route vers la dernière position de l'hélicoptère indiquée; on y trouve rapidement des débris. On met à l'eau l'embarcation rapide de sauvetage du navire pour tirer les trois occupants des eaux; il n'y a pas de survivant.

Diapositive 6 : A13H0002 – Système de suivi des vols

L'hélicoptère s'est vraisemblablement écrasé en raison d'une désorientation spatiale ou d'une distraction durant le vol à basse altitude. Cependant, l'enquête a également étudié les questions de surviabilité. Même si le nouveau système de suivi des vols du navire, que vous voyez à l'écran, affichait une lecture numérique en continu de la position de l'hélicoptère, exprimée en degrés de latitude et de longitude, l'enquête subséquente du BST a permis de conclure que…

Diapositive 7 : A13H0002 – Faits établis quant aux causes

Diapositive 8 : A13H0002 – Risques connexes

Diapositive 9 : A13A0075 – Les défis des systèmes automatisés

Les enquêtes du BST ont permis de conclure qu'un système automatisé avait été mis en service sans avoir été inclus dans les procédures d'utilisation normalisées. Voici un exemple :

Le 3 juillet 2013, un hydravion amphibie Bombardier CL-415 se pose sur le lac Moosehead (Terre-Neuve-et-Labrador) pour refaire le plein d'eau dans le cadre des efforts pour lutter contre un incendie de forêt qui s'était déclaré dans les environs. Durant la manœuvre d'écopage, l'aéronef a pris une quantité excessive d'eau parce que le sélecteur de commande du mécanisme de rétraction automatique des écopes était dans la mauvaise position, ce que l'équipage n'avait pas remarqué. Les secondes supplémentaires sur l'eau ayant amené l'aéronef plus près de la rive que prévu, le pilote a décidé d'amorcer un virage vers la gauche pour avoir une trajectoire de départ plus longue. Durant le virage, le flotteur gauche est entré en contact avec l'eau alors que la coque de l'aéronef était complètement hors de l'eau. Par les forces résultantes, l'aéronef a alors effectué un tête-à-queue sur l'eau avant de s'immobiliser à l'endroit, mais partiellement submergé. Aucun des deux membres de l'équipage n'a été blessé, mais l'aéronef a été détruit.

Diapositive 10 : A13A0075 – sélecteur à bascule

Voici quelques-uns des éléments que notre enquête a révélés :

Diapositive 11 : A13A0075 – Causes et facteurs de risque

Aussi :

Diapositive 12 : A14F0065 – Approche non stabilisée

Les enquêtes du BST ont également révélé des cas où les équipages utilisaient peu souvent certaines fonctions des systèmes automatisés ou les utilisaient dans un mode pour lequel ils ne s'étaient pas exercés.

Voici un dernier exemple :

Le 10 mai 2014, un Airbus A319 effectuait un vol depuis l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario) selon les règles de vol aux instruments, à destination de Montego Bay (Jamaïque), avec 131 passagers et 6 membres d'équipage à bord. L'équipage de conduite a reçu l'autorisation d'effectuer une approche de non-précision de la piste 07 dans des conditions météorologiques de vol à vue. L'approche est devenue instable étant donné sa vitesse excessive, ses écarts par rapport à la vitesse verticale, et sa poussée non stabilisée. De plus, l'équipage n'avait pas terminé ses vérifications avant l'atterrissage. L'aéronef s'est posé brutalement, dépassant les critères techniques du train d'atterrissage. L'aéronef n'a subi aucun dommage structural, et il n'y a eu aucun blessé.

Aucun accident n'est causé par une seule action d'une personne ou d'une organisation. Nous avons donc constaté 10 faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. Toutefois, comme le temps nous est compté, je vais m'arrêter sur un seul pour illustrer l'objectif de la présentation d'aujourd'hui : l'utilisation de la commande automatique de poussée.

Diapositive 13 : A14F0065 – Fait établi quant aux causes

Comme je l'ai souligné, le vol était instable à l'approche de la piste pour différentes raisons. L'altitude était quelque peu élevée, et la vitesse était excessive. L'équipage de conduite a constaté ce fait, mais en raison d'une combinaison de facteurs, incluant une certaine distraction et une confusion liée à la gestion du système d'automatisation, l'équipage a désactivé la commande pour réduire manuellement la poussée afin de ralentir et poser l'aéronef.

Ce faisant, l'équipage de conduite avait la pleine autorité et l'entière maîtrise du système de poussée. Alors, effectivement, il a réussi à réduire la poussée et réduire la vitesse de l'aéronef, mais tout en poursuivant l'approche, il a oublié que la commande automatique de poussée était toujours désactivée. La vitesse de l'appareil a donc continué à diminuer jusqu'à devenir trop lente, passant sous la vitesse cible.

C'est pour cela que l'aéronef s'est posé brutalement.

Les constatations du BST ont permis d'établir ceci :

« Des scénarios d'approche sans commande automatique de poussée ne faisaient pas partie de chacun des modules d'entraînement périodique sur simulateur d'Air Canada Rouge, et les équipages de conduite pilotent habituellement avec les systèmes automatisés activés. Par conséquent, l'équipage de conduite en cause n'était pas entièrement compétent aux approches sans commande automatique de poussée, y compris la gestion des systèmes automatisés. » (Cause no 10)

Diapositive 14 : Conclusions

Commentaires

Comme je l'ai évoqué au début de cette présentation, nous ne sommes pas témoins des activités quotidiennes. Les exemples que j'ai cités ne sont que la pointe de l'iceberg. On retrouve facilement des cas similaires dans les contextes opérationnels où les systèmes d'automatisation ne sont pas bien conçus en tenant compte des facteurs humains ou ne sont pas mis en œuvre de façon efficace. Même si les facteurs humains ne sont pas nouveaux, ils ont peu à peu accédé au rang de domaine dont il faut tenir compte systématiquement durant les activités de développement et d'intégration des systèmes.

Cela cadre bien, également, avec la Liste de surveillance du BST qui énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr, en particulier l'enjeu de la gestion de la sécurité et surveillance.

Les enjeux que j'ai décrits existaient avant ces incidents, et nombre de ceux qui assistent de près et de façon personnelle aux activités quotidiennes devaient probablement les connaître. Comme l'un des orateurs le soulignait lors du sommet sur la sécurité de l'an dernier organisé par le BST : « Vos données prédisent probablement votre prochain incident. »

On ne peut pas prévoir tous les problèmes possibles que le développement et l'intégration d'un nouveau système peuvent entraîner. Voilà pourquoi la circulation de l'information et la surveillance des systèmes au moyen de systèmes comme les SGS (systèmes de gestion de la sécurité) sont essentielles pour l'amélioration continue.

Diapo 15 : Des questions?

Diapo 16 : Mot-symbole Canada