Recommandation sur la sécurité du transport aérien A00-08

Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A00-08

Modification du train d'atterrissage du Beech King Air suggérée par Aviadesign

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Introduction

À 8 h 30, heure avancée de l'Est, le Beech A100 King Air portant le numéro de série B-103 et ayant à son bord 2 membres d'équipage décolle de l'aéroport international d'Ottawa/MacDonald-Cartier (Ontario) pour effectuer un vol d'entraînement selon les règles de vol aux instruments (IFR) à destination de North Bay (Ontario). À North Bay, l'équipage effectue sous guidage radar une approche alignement arrière de la piste 26, un posé-décollé suivi de 2 posés-décollés selon les règles de vol à vue, puis un atterrissage avec arrêt complet. Les membres de l'équipage de conduite changent de siège et effectuent le vol de retour vers Ottawa en IFR. À Ottawa, l'équipage commande la sortie du train d'atterrissage et observe une indication train non verrouillé dans le poste de pilotage. Il demande alors au contrôle de la circulation aérienne l'autorisation de remettre les gaz, ce qui lui est accordé. Pendant la manœuvre, une observation visuelle faite à partir du sol permet de confirmer que le train d'atterrissage n'est pas sorti. L'équipage de conduite suit la procédure de sortie d'urgence du train d'atterrissage et observe malgré tout une indication de train principal droit non verrouillé; cependant, vu du sol, le train d'atterrissage semble sorti. L'équipage de conduite discute de la façon dont il va atterrir et demande la présence des services d'intervention d'urgence avant d'atterrir sur la piste 25. Pendant la course à l'atterrissage, le train principal droit s'affaisse et l'appareil sort du côté droit de la piste. L'accident est survenu de jour, dans des conditions météorologiques de vol à vue et n'a fait aucun blessé.

Le Bureau a terminé son enquête, et a publié le rapport d'enquête A98O0184 le 1er mars 2000.

Recommandation A00-08 (12 avril 2000)

Les mesures de sécurité prises par la Direction générale des services des aéronefs (DGSA) de Transports Canada peuvent avoir des répercussions sur le maintien de la navigabilité de la flotte des appareils semblables exploités ailleurs au Canada et à l'étranger. Les mesures en question sont les suivantes : il est maintenant permis de faire un seul réenclenchement en vol du disjoncteur de 60 ampères du moteur électrique de la pompe hydraulique; un disjoncteur a été installé dans le poste de pilotage et un miroir a été installé pour permettre au pilote de voir la position du train d'atterrissage avant à partir du poste de pilotage. La diffusion de cette information aux autres exploitants de King Air au Canada et à l'étranger pour qu'ils puissent prendre des mesures de sécurité semblables permettrait de réduire les risques d'accident de ce genre.

L'annexe 8 de la Convention relative à l'aviation civile internationale, intitulée Certificats de navigabilité d'aéronefs, renferme des dispositions obligeant l'État d'immatriculation d'un appareil à mettre au courant l'État de conception des renseignements qui pourraient nuire au maintien de la navigabilité. Il semble de mise que les modifications apportées à la configuration et aux procédures d'exploitation de la flotte de King Air de Transports Canada soient signalées à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, qui est l'État de conception, pour que des mesures de sécurité puissent être prises au niveau de la flotte. En conséquence, le Bureau recommande que :

Réponse de Transports Canada (5 juillet 2000)

Dans sa réponse, Transports Canada indique avoir envoyé une lettre à la FAA pour lui faire part de ses préoccupations entourant le certificat de type supplémentaire (CTS) SA 0313WE.

Évaluation du Bureau (13 juin 2001)

Si la lettre envoyée à la FAA indiquait bien les préoccupations de Transports Canada entourant le CTS, elle ne renseignait toutefois pas la FAA sur les mesures de sécurité en train d'être prises par la DGSA de Transports Canada. Le personnel du BST a établi que ces renseignements n'avaient pas été inclus parce que Transports Canada ne pensait pas qu'ils auraient été d'une quelconque utilité dans la prévention de nouveaux incidents de ce type.

Depuis sa réponse à cette recommandation, Transports Canada a informé les exploitants des circonstances de cet accident dans son magazine Feedback et, afin de déterminer l'étendue du problème, il a demandé aux lecteurs de lui signaler les incidents liés à un déclenchement de disjoncteur de moteur électrique de train d'atterrissage (pour les trains à fonctionnement tant hydraulique que mécanique) de Beech 90, 99, 100, 200 et 1900. Le personnel du BST a établi que Transports Canada avait l'intention de se servir de cette rétroaction pour aider à régler le problème de l'état de navigabilité du disjoncteur et du CTS.

Comme cette mesure traite de la cause sous-jacente de tels incidents, on estime que la réponse de Transports Canada dénote une « intention entièrement satisfaisante ».

Suivi exercé par le BST

Aucun.

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