Évaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-12

 Recommandation A16-12
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Surveillance de l’aviation commerciale au Canada : mise en œuvre d’un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l’Est, l’hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l’aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l’aéroport d’Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l’hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l’aéroport d’Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l’aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l’hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d’une zone broussailleuse et marécageuse. L’aéronef a été détruit par la force de l’impact et l’incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l’hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n’a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l’endroit où l’hélicoptère s’était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n’y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-12 du BST (juin 2016)

Il incombe aux entreprises de transport de gérer les risques pour la sécurité liés à leurs activités. La conformité à la réglementation n’offre qu’un niveau de sécurité de base à tous les exploitants d’un secteur donné. Puisque les exigences réglementaires ne peuvent prévoir tous les risques liés à une activité particulière, les entreprises doivent pouvoir cerner et atténuer les dangers propres à leurs activités.

Le modèle traditionnel de la surveillance ne prévoit pas que les entreprises aient en place des systèmes en bonne et due forme pour gérer continuellement la sécurité des systèmes. La surveillance se fait au moyen d’une approche d’inspection et de correction. Ainsi, le rôle de l’organisme de réglementation consiste à relever des cas de non-conformité à la réglementation, que l’exploitant doit ensuite corriger. Cette approche a une incidence limitée sur la sécurité, pour 2 principales raisons.

Premièrement, l’organisme de réglementation ne peut pas examiner continuellement tous les aspects des activités d’un exploitant. De nombreuses enquêtes antérieures du BST ont fait état des difficultés à détecter les non-conformités (p. ex., A12W0031, A12C0154 et A13W0120). Par exemple, dans l’événement A13W0120, bien que Transports Canada (TC) avait évalué l’exploitant en cause comme présentant un risque élevé et qu’il le soumettait fréquemment à des activités de surveillance, celles-ci étaient toujours axées sur les systèmes et non sur la conformité à la réglementation. Par conséquent, la surveillance de TC n’a pas relevé les pratiques d’exploitation dangereuses qui ont contribué à la gravité de l’événement.

Deuxièmement, à défaut de cerner et de corriger les causes systémiques des non-conformités, il est probable que les conditions dangereuses persistent. Plusieurs enquêtes antérieures du BST ont cerné cette tendance (p. ex., A10Q0098, A10Q0117 et A13H0002). Par exemple, le rapport d’enquête aéronautique A13H0002 fait état de faiblesses dans la surveillance d’un exploitant en transition vers un système de gestion de la sécurité (SGS). Dans ce cas, l’exploitant avait de la difficulté à dresser des plans de mesures correctives (PMC) acceptables et à respecter les délais de mise en œuvre proposés, avec pour résultat des retards répétés dans la correction des manquements. TC a reporté les activités de surveillance additionnelles pendant le processus de mise en œuvre des PMC. La suspension des activités de surveillance pendant la mise en œuvre des PMC a de fait réduit la fréquence de la surveillance d’un exploitant qui était considéré comme étant à risque élevé; il a ainsi fait l’objet d’une surveillance moins fréquente que prévu durant une longue période.

Lorsqu’ils sont mis en œuvre adéquatement, les SGS fournissent aux entreprises un cadre efficace de gestion du risque pour rendre leurs activités plus sûres. Des exigences réglementaires obligeant les entreprises à mettre en œuvre des SGS sont la première étape pour que tous les exploitants puissent satisfaire à leurs responsabilités en matière de sécurité. C’est pourquoi le BST a repris les propos de l’Organisation de l’aviation civile internationale et du secteur mondial de l’aviation civile qui soulignent les avantages des SGS.

Pourtant, malgré les exigences sur les SGS, il y aura toujours des écarts dans la capacité et la volonté des entreprises de gérer efficacement le risque. Une surveillance moins fréquente et axée sur les processus de gestion de la sécurité d’un exploitant suffira pour certaines entreprises. Toutefois, l’organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l’objet de ses activités de surveillance afin de surveiller efficacement les entreprises qui ne veulent ou ne peuvent pas satisfaire aux exigences réglementaires ou gérer efficacement le risque. De plus, dans de tels cas, l’organisme de réglementation doit pouvoir prendre les mesures d’application nécessaires.

Les exploitants qui ont un SGS bien établi et efficace, étayé par une culture et des capacités de sécurité qui vont de pair, pourraient faire l’objet d’une surveillance des systèmes moins fréquente que ceux qui se montrent incapables de gérer efficacement les risques au niveau des systèmes; la surveillance de ces derniers doit, en plus d’être plus fréquente, insister davantage sur la conformité à la réglementation. À mesure que les systèmes d’un exploitant s’implantent et gagnent en efficacité, la fréquence de la surveillance pourrait diminuer et porter plutôt sur les systèmes que sur la conformité.

Dans son enquête sur l’accident d’Ornge RW survenu à Moosonee, le BST a constaté que l’approche de TC relativement aux activités de surveillance n’avait pas mené à la rectification des non-conformités en temps opportun. L’enquête a également permis de constater que selon les inspecteurs de TC, outre les PMC, les outils à leur disposition pour rétablir la conformité réglementaire d’un exploitant prêt à collaborer étaient soit inutilisables, soit inappropriés. Ainsi, durant la prise de décisions après surveillance, la volonté de l’exploitant de corriger les constatations de surveillance a supplanté les préoccupations sur sa capacité de corriger les lacunes. En outre, l’enquête a permis de constater que la formation et les directives fournies aux inspecteurs de TC avaient donné lieu à de l’incertitude, source d’incohérence et d’inefficacité dans la surveillance d’Ornge. En définitive, malgré une surveillance fréquente et systématique, l’approche de TC pour aider l’exploitant à rétablir sa conformité correspondait mal aux capacités de ce dernier.

L’enquête a également noté que, quoique TC misait lourdement sur le processus PMC, l’exploitant n’était pas tenu d’avoir un SGS et, par conséquent, n’a pas démontré à TC qu’il avait les processus en place pour gérer efficacement la sécurité.

Le BST a déjà cerné ces enjeux par le passé : la gestion de la sécurité et la surveillance est un élément multimodal sur la Liste de surveillance du BST, qui cerne les enjeux de sécurité qui font courir les plus grands risques au système de transport du Canada. La Liste de surveillance propose les solutions suivantes à cet égard :

  • TC doit mettre en œuvre une réglementation qui exige que tous les exploitants aériens aient en place des mécanismes en bonne et due forme de gestion de la sécurité, et TC doit assurer la surveillance de ces mécanismes.
  • Les entreprises qui possèdent un SGS doivent démontrer que celui-ci fonctionne bien, c’est-à-dire qu’il permet de cerner les dangers, et que des mesures efficaces d’atténuation des risques sont mises en œuvre.
  • Enfin, si les entreprises ne peuvent pas assurer une gestion de la sécurité efficace, TC doit non seulement intervenir, mais le faire de façon à changer les pratiques d’exploitation non sécuritaires.

Les enquêtes sur l’accident d’Ornge et sur d’autres événements récents soulignent la nécessité pour les exploitants de pouvoir gérer efficacement la sécurité. Plus de 10 ans après la mise en place de la première réglementation sur les SGS des exploitants aériens et des entreprises qui font la maintenance d’aéronefs, voilà que la mise en œuvre des SGS stagne. Quoique beaucoup d’entreprises, dont Ornge RW, ont reconnu les avantages d’un SGS et ont volontairement amorcé la mise en œuvre d’un tel système au sein de leur organisation, environ 90 % de tous les titulaires de certificat d’aviation canadien ne sont toujours pas tenus d’avoir de SGS, selon la réglementation en vigueur. Par conséquent, TC n’a aucune assurance quant à la capacité de ces exploitants de gérer efficacement la sécurité.

C'est pourquoi le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
Recommandation A16-12 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (septembre 2016)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

TC exige déjà un système de gestion de la sécurité de la part des transporteurs aériens commerciaux qui représentent environ 95 % des passagers-kilomètres. Le Ministère reconnaît la valeur ajoutée d'un système de gestion de la sécurité.

TC entend donner suite à cette recommandation de deux manières. Premièrement, en continuant à promouvoir l'adoption volontaire d'un système de gestion de la sécurité chez le reste des transporteurs aériens commerciaux. Pour y arriver, le Ministère entend publier des documents d'orientation mis à jour qui visent les entreprises de plus petite taille cette année. Deuxièmement, au cours des 18 prochains mois, le Ministère réexaminera la politique, les règlements et les programmes relatifs aux systèmes de gestion de la sécurité dans l'aviation civile. Le résultat escompté de cet examen est une détermination de la portée, de l'instrument de réglementation, de l'applicabilité et du modèle de surveillance.

L'examen fera appel à la contribution des employés du Ministère, ainsi qu'à celle de l'industrie, des administrations internationales et d'autres spécialistes de ce secteur.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (novembre 2016)

TC a répondu qu'il continuerait à promouvoir l'adoption volontaire d'un SGS en publiant des documents d'orientation qui visent les entreprises de plus petite taille. Le BST se réjouit que TC compte continuer à promouvoir les avantages des SGS, et qu'il ait publié des documents d'orientation à l'intention des exploitants de plus petite taille.

TC a également fait savoir qu'il réexaminerait la politique, les règlements et les programmes relatifs aux SGS dans l'aviation civile. Rien n'indique clairement pour le moment ce que TC entend faire une fois l'examen complété ni s'il a l'intention d'entreprendre un processus de modification des règles afin d'exiger que tous les exploitants d'aviation commerciale mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-12, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (décembre 2019)

Dans sa précédente réponse à la recommandation, Transports Canada (TC) s’est engagé à entreprendre un examen de la politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Cet examen est en cours et vise à trouver une réponse aux nombreuses questions qui subsistent au sujet des SGS, de sorte qu’ils soient mis en œuvre d’une manière qui permette de renforcer la sécurité et qui soit durable, et à laquelle sont préparés TC et les membres de l’industrie.

Étant donné que l’examen de la politique relative aux SGS est en cours, à l’heure actuelle, aucun plan visant à modifier les exigences relatives aux SGS ou à étendre leur application à d’autres secteurs n’a été mis en œuvre, et aucune décision n’a été prise à cet égard.

Actuellement, ceux qui doivent officiellement respecter l’exigence de mise en œuvre d’un SGS au titre du Règlement de l’aviation canadien (RAC) comptent notamment les exploitants d’une entreprise de transport aérien visés par la sous-partie 705 et leurs fournisseurs de services de maintenance, les services de la navigation aérienne et les fournisseurs de services de la circulation aérienne visés par la partie VIII, les exploitants des aéroports certifiés visés par la partie III et les exploitants privés visés par la sous-partie 604.

Par conséquent, pour se conformer aux normes et aux pratiques recommandées énoncées à l’annexe 19 de la Convention de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), TC devra déterminer si des exigences relatives aux SGS devront être définies pour :

  • les exploitants de services de transport aérien commercial international visés par les sous-parties 702, 703 et 704 du RAC;
  • les organismes de maintenance agréés (sous-partie 573 du RAC) qui fournissent des services à ces exploitants;
  • les organismes de formation agréés (sous-partie 406 du RAC);
  • les organismes de conception (sous-partie 505 du RAC);
  • les organismes de construction (sous-partie 561 du RAC).

La première phase de l’examen de la politique relative aux SGS est presque terminée, y compris l’examen de l’état actuel de la situation et des leçons apprises depuis la mise en œuvre initiale des SGS en 2005. Les travaux de la première phase comprenaient notamment une analyse des examens réalisés par le passé au sujet des expériences avec les SGS à TC, y compris :

  • les recommandations formulées lors d’une évaluation des SGS au sein d’organismes d’aviation civile effectuée par les Services d’évaluation et de conseils de TC de l’année 2017 à l’année 2019;
  • les conclusions d’une analyse environnementale axée sur les titulaires d’un certificat d’aéroport visés par la partie III du RAC réalisée afin de déterminer les aspects pour lesquels TC pourrait améliorer ses documents d’orientation et ses autres mesures de soutien destinés aux inspecteurs et aux exploitants des aéroports.

La deuxième phase, soit la stratégie de mobilisation, doit avoir lieu à l’hiver 2020. Elle aura pour objectif :

  • d’examiner l’approche des autres ministères et organismes chargés de la réglementation qui ont entrepris des examens semblables;
  • d’examiner les pratiques exemplaires d’autres organismes chargés de la réglementation dans le secteur de l’aviation (p. ex., la Federal Aviation Administration, l’Agence européenne de la sécurité aérienne, la Civil Aviation Safety Authority, la Civil Aviation Authority) qui ont récemment entrepris de vastes initiatives de modernisation de leur réglementation;
  • de consulter les intervenants de l’industrie, les régions de TC et d’autres experts;
  • de déterminer le soutien requis pour le programme de surveillance tandis que TC poursuit ses efforts pour moderniser les pratiques actuelles en matière de SGS et pour mettre en œuvre les SGS dans d’autres secteurs dans l’avenir.

À la fin de la deuxième phase, un exposé des options sera rédigé et indiquera les recommandations à l’égard des outils de nature réglementaire et non réglementaire requis pour la modernisation des pratiques actuelles en matière de SGS ainsi que pour la mise en œuvre des SGS dans d’autres secteurs dans l’avenir.

En plus d’effectuer l’examen de la politique relative aux SGS, TC continue de jouer un rôle de premier plan dans la promotion et le développement des SGS dans le cadre de sa participation au Groupe international de collaboration en matière de gestion de la sécurité. Le groupe a récemment publié un document d’orientation intitulé « Determining the value of SMSNote de bas de page 1 » qui présente des outils pour calculer le rendement du capital investi lors de la mise en œuvre des SGS, y compris une ventilation des coûts et une analyse des avantages ou de valeur de la sécurité.

Réévaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-12 (mars 2020)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) indique qu’il a entamé un examen en deux phases de sa politique relative aux systèmes de gestion de la sécurité (SGS) afin de s’assurer que la mise en œuvre des SGS renforce la sécurité et s’effectue de façon durable, et que toutes les parties concernées soient prêtes pour la mise en œuvre. TC n’entend pas modifier les exigences relatives aux SGS ou étendre leur application à d’autres secteurs tant que l’examen ne sera pas terminé.

De plus, TC a indiqué qu’il était en train de terminer la première phase de son processus d’examen qui en compte deux. Toutefois, il n’a pas fourni d’échéancier pour la réalisation de la deuxième phase. Il n’a également pas fourni d’échéancier pour la rédaction de l’exposé des options concernant ses recommandations à l’égard des outils de nature réglementaire et non réglementaire à utiliser pour moderniser les pratiques en matière de SGS et mettre en œuvre les SGS dans d’autres secteurs.

Pendant ce temps, le Canada ne respecte pas les normes et les pratiques recommandées en matière de SGS énoncées à l’annexe 19 de la Convention relative à l’aviation civile internationale publiée par l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Comme TC l’a souligné, les intervenants suivants ne se conforment pas aux exigences relatives aux SGS énoncées à l’annexe 19 de la Convention de l’OACI :

  • les exploitants de services de transport aérien commercial international visés par les sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC);
  • les organismes de maintenance agréés (sous-partie 573 du RAC) qui fournissent des services à ces exploitants;
  • les unités de formation au pilotage (sous-partie 406 du RAC);
  • les organismes d’approbation de conception (chapitre 505 du Manuel de navigabilité);
  • les constructeurs agréés (sous-partie 561 du RAC).

Le Bureau voit d’un bon œil le fait que TC veuille s’assurer que la politique relative aux SGS réponde aux objectifs indiqués ci-dessus. Par contre, l’examen de la politique n’est toujours pas terminé, même si TC avait initialement indiqué, en 2016, que le processus prendrait un an et demi.

Il n’y a actuellement aucune mention évidente des mesures que TC compte prendre une fois l’examen terminé, ni aucune indication claire de son intention d’adopter des modifications au règlement afin d’exiger que tous les exploitants de services aériens commerciaux, qui exercent leurs activités au Canada et à l’étranger, mettent en œuvre un SGS en bonne et due forme.

Par conséquent, à l’égard de la réponse à la recommandation, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller la progression des mesures prises par TC pour atténuer les risques associés à la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A16-12, et réévaluera cette lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.

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