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Évaluation de la réponse à la
recommandation A20-02 du BST

 Recommandation A20-02 en PDF [324 KB]

Minimums d’atterrissage au Canada

Contexte

Le 26 février 2018, un Beechcraft King Air A100 (immatriculation C-GJXF, numéro de série B-159) exploité par Strait Air (2000) Ltd. effectuait le vol nolisé NUK107 selon les règles de vol aux instruments en provenance de l’aéroport de Sept-Îles (Québec) à destination de l’aéroport de Havre-Saint-Pierre (Québec), avec 2 membres d’équipage et 6 passagers à bord. Alors que les conditions de visibilité étaient réduites en raison de fortes averses de neige, l’aéronef a effectué une approche vers la piste 08, qui était enneigée, et s’est posé environ 3800 pieds après le seuil, soit à environ 700 pieds de l’extrémité de la piste. Il a continué sa course à l’atterrissage au-delà de la piste, pour finalement aller s’immobiliser dans un banc de neige, à environ 220 pieds au-delà de l’extrémité de la piste. L’accident s’est produit de jour, à 11 h 20, heure normale de l’Est. La radiobalise de repérage d’urgence émettant sur 406 MHz ne s’est pas déclenchée suite à l’événement. L’appareil a subi des dommages importants. Il y a eu 4 blessés légers.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A18Q0030 le 21 mai 2020.

Recommandation A20-02 du BST (mai 2020)

Lors de la conception des approches aux instruments, la visibilité minimale publiée représente la visibilité minimale à laquelle un pilote se trouvant à la hauteur de décision (DH) ou à l’altitude minimale de descente (MDA) en approche devrait être en mesure d’avoir en vue et de maintenir en vue la référence visuelle requise jusqu’à l’atterrissage.

Les normes et pratiques recommandées de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI)Note de bas de page 1 stipulent qu’une approche aux instruments ne sera pas poursuivie à moins que la visibilité rapportée ne soit égale ou supérieure au minimum spécifié. Ce minimum est publié sur les cartes d’approche en fonction du type et du balisage d’approche.

Les diverses autorités de l’aviation civile dans le monde (comme la Federal Aviation Administration [FAA] aux États-Unis et l’Agence de l’Union européenne pour la sécurité aérienne [AESA]) ont établi que la visibilité minimale autorisée est celle spécifiée et publiée pour l’approche effectuée. Ainsi, pour déterminer si une approche est autorisée, il suffit de comparer la visibilité rapportée à la visibilité publiée sur la carte d’approche. Par conséquent, lorsque la visibilité rapportée est inférieure à la visibilité publiée sur la carte d’approche, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) n’autorise pas un aéronef à effectuer l’approche.

Toutefois, au Canada, les visibilités publiées sur les cartes d’approche sont données à titre indicatif seulement.

Pour déterminer s’il est possible d’atterrir en toute légalité à un aérodrome au Canada, il faut d’abord vérifier les restrictions opérationnelles qui s’appliquent à l’aérodrome concerné pour s’assurer que cet aérodrome convient à la manœuvre à exécuterNote de bas de page 2. Un des facteurs déterminants est la visibilité opérationnelle d’aérodrome, qui est définie dans la partie portant sur les minimums opérationnelsNote de bas de page 3 de la section Généralités du volume 6 du Canada Air Pilot (CAP). Cette visibilité opérationnelle minimale est publiée dans le Supplément de vol – Canada (CFS), et plus précisément dans le champ réservé à l’information sur les pistes. Si la visibilité opérationnelle d’aérodrome n’est pas publiée dans le CFS, cela signifie que les opérations ne sont pas autorisées quand la visibilité est inférieure à ½ mille terrestre (SM).

Ensuite, il faut calculer la visibilité minimale de l’interdiction d’approche pour déterminer si l’approche peut être poursuivie jusqu’à la DH ou la MDA. Cette visibilité minimale est calculée à partir de la visibilité publiée sur la carte d’approche et varie en fonction du type d’exploitation comme suit :

Selon ce calcul, la visibilité minimale de l’interdiction d’approche au Canada est inférieure à la visibilité publiée sur la carte d’approche dans tous les cas. Par conséquent, il est probable, qu’une fois à la DH ou la MDA, les pilotes ne soient pas en mesure d’acquérir la référence visuelle requise, référence permettant d’effectuer un atterrissage sécuritaire.

Entre décembre 2006Note de bas de page 4 et décembre 2019, 31 événements sont survenus à la suite d’approches exécutées sous la MDA avec peu de références visuelles. Dix-sept de ces 31 événements sont survenus lors d’atterrissages en conditions météorologiques où la visibilité était inférieure à la visibilité publiée sur la carte d’approcheNote de bas de page 5. Par ailleurs, cette situation persiste encore, car 9 de ces 17 événements se sont produits au cours des 5 dernières années.

Au Canada, en raison de la complexité et de la variation des minimums en fonction du type d’exploitation, l’ATC peut difficilement déterminer si l’approche prévue est interdite. Il autorise ainsi un aéronef à effectuer l’approche quels que soient les minimums publiés, contrairement à ce qui se fait ailleurs dans le monde. Par conséquent, il incombe au commandant d’interpréter l’interdiction d’approche, et à lui seul de décider s’il poursuit l’approche.

Dans l’événement à l’étude, l’interdiction d’approche en vigueur au Canada n’a pas empêché le commandant de poursuivre l’approche, alors que selon les conditions météorologiques, la visibilité était au tiers de la visibilité minimale de l’interdiction d’approche et au quart de la visibilité publiée sur la carte d’approche. Lors de l’approche, au moment où l’aéronef est arrivé à la MDA, il incombait au pilote, et à lui seul, de déterminer s’il avait acquis ou non la référence visuelle requise pour continuer la descente et l’atterrissage. Ainsi, il est raisonnable de conclure que l’interdiction d’approche a été inefficace pour stopper cette approche alors que la visibilité au sol était inférieure aux minimums relatifs à l’interdiction d’approche, ce qui a contribué à la sortie en bout de piste.

Comme le démontre cet accident, en l’absence de mécanisme pour stopper une approche qui est dans les faits interdite, les pilotes peuvent choisir de poursuivre l’approche, ce qui augmente le risque d’accidents liés à l’approche et à l’atterrissage.

Par conséquent, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports instaure un mécanisme pour stopper les approches et les atterrissages qui sont en réalité interdits.
Recommandation A20-02 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A20-02 (août 2020)

Les recommandations A20-01 et A20-02 sont liées et feront l’objet d’une seule réponse.

TC est d’accord avec la recommandation A20-01 et, comme précisé ci-après, a déjà entamé des travaux afin de mettre en œuvre des améliorations aux règlements régissant les approches et les atterrissages aux aérodromes canadiens.

TC est aussi d’accord avec la recommandation A20-02. Tout en reconnaissant qu’il peut être difficile de stopper l’ensemble des approches et atterrissages qui sont interdits par les règlements, l’instauration de règlements simplifiés, conformément à la recommandation A20-01, les rendra plus faciles à observer et à appliquer. TC étudiera en outre des améliorations possibles à la formation et à l’application de la loi dans le cadre de ses prochains travaux dans ce domaine.

Les problèmes de sécurité soulignés par les deux recommandations ne sont pas étrangers à TC. La complexité de la réglementation actuelle sur l’interdiction des approches, promulguée en 2006, est le résultat de multiples compromis consentis à la suite de consultations avec l’industrie, afin de tenir compte des divers contextes dans lesquels évoluent les exploitants aériens. TC a par conséquent mené des travaux importants sur cet enjeu au cours des cinq dernières années :

En raison de la complexité de l’enjeu, les intervenants ont soulevé des préoccupations particulières liées à la charge de travail associée à la mise en œuvre; les répercussions possibles sur les services dans le Nord si les changements aux interdictions d’approche ne se font pas simultanément avec des améliorations à l’infrastructure; l’applicabilité des changements aux interdictions d’approche pour les opérations des hélicoptères; la nécessité d’harmoniser les changements proposés aux interdictions d’approche avec les changements aux normes d’éclairage.

En raison de priorités concurrentes, ce sont les plus récents travaux menés par TC sur cet enjeu.

TC est conscient que des travaux supplémentaires sont nécessaires afin d’atténuer les risques. À cette fin, les révisions à la réglementation sur les interdictions d’approche (A20-01) doivent précéder les mesures visant l’observation de la nouvelle réglementation (A20-02). En s’inspirant des travaux susmentionnés et des commentaires reçus des intervenants, TC réunit et dirigera un groupe de travail sur cet enjeu. Le groupe de travail aura pour mandat de livrer les éléments suivants :

Afin de produire les livrables susmentionnés, les travaux se dérouleront en deux étapes :

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A20-02 (novembre 2020)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation A20-02 et reconnaît qu’en instaurant de la réglementation plus simple régissant les approches et les atterrissages aux aérodromes canadiens, la réglementation sera plus facile à respecter et à appliquer.

À cette fin, TC dirigera un groupe de travail de l’industrie qui rédigera un avis de proposition de modification pour mettre à jour la réglementation sur l’interdiction d’approche ainsi que les documents et les lignes directrices à l’appui. TC prévoit publier le règlement projeté dans la Partie I de la Gazette du Canada d’ici la fin de 2021.

Ce groupe de travail examinera également diverses méthodes auxquelles il pourra recourir pour encourager et assurer le respect de la réglementation révisée sur l’interdiction d’approche.

Le Bureau voit d’un bon œil les mesures que prévoit prendre TC pour régler les lacunes de sécurité liées à la complexité des minimums d’atterrissage au Canada. Ces mesures, lorsqu’elles seront pleinement mises en œuvre, seront susceptibles d’atténuer considérablement les risques liés à la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A20-02.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A20-02 dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST surveillera les progrès réalisés à l’égard des mesures que prévoit prendre TC pour atténuer les risques liés à la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A20-02, et réévaluera la lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.