Nombre exact de tous les passagers et dénombrement séparé des enfants et des enfants en bas âge pour tous les voyages
Le Bureau de la sécurité des transports recommande que le ministère des Transports mette en œuvre un processus permettant de valider que les navires à passagers connaissent le nombre exact de passagers et dénombrent séparément les enfants et les enfants en bas âge pour tous les voyages.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
Décembre 2025
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| Date de la dernière évaluation |
Mars 2026
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Évaluation impossible
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| État du dossier |
Actif
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques et les problèmes d’accessibilité dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Le 20 août 2022, vers 17 h, heure avancée de l’Est, le traversier à passagers Sam McBride, qui transportait 6 membres d’équipage et environ 910 passagers à bord, a heurté le quai alors qu’il accostait à la gare maritime Jack-Layton à Toronto (Ontario). On a signalé que 20 passagers avaient été blessés. Les services d’urgence sont intervenus sur les lieux de l’accident, et 6 des passagers blessés ont été transportés à l’hôpital. Le navire et le quai ont été endommagés.Aucune pollution n’a été signalée.
Le Sam McBride est un traversier amphidrome, c’est-à-dire qu’il a des hélices à l’avant et à l’arrière. L’analyse par le BST des images de sécurité du voyage à l’étude a permis d’établir que le navire se déplaçait à 5 nœuds lorsqu’il a franchi le premier duc-d’Albe en route vers le quai, alors que la vitesse d’approche lors des autres traversées effectuées ce jour-là avait été d’environ 3 nœuds. Les images ont aussi montré que seule l’hélice arrière tournait lorsque le Sam McBride s’est approché du quai. L’hélice arrière n’a pas été suffisante pour empêcher, à elle seule, le Sam McBride de heurter le quai, compte tenu de la vitesse du navire et de la distance qui le séparait du quai.
Les essais en mer du navire après l’événement ont indiqué que les moteurs avant et arrière et leurs systèmes de commande étaient en bon état de fonctionnement. De plus, les modules de commande des moteurs avant et arrière n’affichaient aucun code ni événement de défaillance pour le jour de l’événement. L’enquête n’a pas permis de déterminer pourquoi le moteur avant et l’hélice ne se s’étaient pas embrayés pour ralentir le navire lors du voyage à l’étude.
Le jour de l’événement, le Sam McBride avait effectué 8 traversées, dont 6 au maximum de sa capacité, et il était en retard par rapport à son horaire publié. Lorsque de nombreuses personnes attendaient le traversier et que celui-ci était en retard, comme dans l’événement à l’étude, les équipages des traversiers de la Ville de Toronto accéléraient les traversées pour répondre à la forte demande en se déplaçant plus rapidement et/ou en réduisant le temps d’accostage en s’approchant à des vitesses plus élevées et en ralentissant plus rapidement. La Ville de Toronto ne disposait pas de procédures écrites définissant une vitesse d’approche sécuritaire pendant l’accostage, ce qui signifie que les décisions relatives à la vitesse d’accostage étaient à la discrétion des capitaines et pouvaient être influencées par la pression opérationnelle. La Ville de Toronto a depuis mis en place des procédures écrites pour l’accostage.
Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport M22C0231 le 19 août 2024.
Justification de la recommandation
Dans une situation d’urgence, il est essentiel de connaître le nombre exact de passagers.S’ils ne connaissent pas le nombre exact de passagers, l’équipage et les intervenants d’urgence seront incapables de déterminer si tous les passagers sont présents. À cette fin, le Règlement sur les exercices d’incendie et d’embarcation exige qu’avant qu’un navire à passagers n’appareille, le capitaine soit avisé du nombre de personnes à bord et obtienne des précisions concernant les personnes qui ont déclaré avoir besoin d’aide ou de soins particuliers dans une situation d’urgence. Dans le cas des voyages de 12 heures ou plus, il est également obligatoire de dénombrer les enfants et les enfants en bas âge séparément des adultes; cependant, aucune obligation de la sorte ne s’applique aux voyages de moins de 12 heures.
Lorsque les passagers montaient à bord du Sam McBride ou d’autres traversiers du parc de l’île de Toronto, le nombre de passagers était estimé (dénombrement par groupes de 5 à 10 personnes) par un membre d’équipage et suivi à l’aide d’un compteur-enregistreur manuel. Cependant, cette méthode ne permettait pas de connaître le nombre exact de passagers embarqués et ne permettait donc pas, en cas d’urgence, de s’assurer que tous les passagers sont présents. De plus, les traversiers du parc de l’île de Toronto ne dénombraient pas les enfants et les enfants en bas âge séparément des adultes, et ils n’étaient pas tenus de le faire. Ils ne disposaient donc d’aucun moyen de déterminer s’il y avait un nombre adéquat de gilets de sauvetage disponibles dans la taille appropriée pour les passagers à bord.
Bien que le dossier de la recommandation M08-01 du BST portant sur les procédures de dénombrement des passagers à bord des traversiers ait été fermé en juillet 2010, la réponse à la recommandation ayant été jugée comme dénotant une attention entièrement satisfaisante, 4 enquêtes subséquentes ont démontré que les dispositions du Règlement sur les exercices d’incendie et d’embarcation exigeant un dénombrement exact des passagers ne sont pas toujours respectées. S’il n’y a pas de méthode précise pour dénombrer les passagers qui embarquent sur un navire, il y a un risque que certains passagers soient laissés à eux-mêmes en cas d’urgence. De plus, s’il n’y a pas de méthode permettant d’identifier les passagers qui nécessitent des soins particuliers ou une assistance supplémentaire en cas d’urgence et si des dispositions n’ont pas été prises pour apporter une telle assistance, la sécurité de ces passagers peut être compromise.
Par conséquent, le Bureau a recommandé que
le ministère des Transports mette en œuvre un processus permettant de valider que les navires à passagers connaissent le nombre exact de passagers et dénombrent séparément les enfants et les enfants en bas âge pour tous les voyages.
Recommandation M24-03 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Novembre 2024 : réponse de Transports Canada
Transports Canada est d’accord avec la recommandation M24-03. En l’absence de confirmation qu’un dénombrement exact des passagers a eu lieu avant un voyage, il est impossible de valider que les composantes de sécurité clés sont respectées, notamment l’obligation de disposer d’un nombre adéquat de gilets de sauvetage dans la taille appropriée pour les passagers à bord, en particulier les enfants et les enfants en bas âge.
Selon le Règlement sur les exercices d’incendie et d’embarcation de Transports Canada, les exploitants de navires à passagers doivent consigner le nombre de personnes à bord avant le début d’un voyage. Toutefois, ils n’ont pas l’obligation spécifique de dénombrer séparément les adultes, les enfants et les enfants en bas âge, à moins que le navire n’effectue un voyage illimité ou un voyage à proximité du littoral, classe 1, ou que le voyage dure plus de 12 heures. En réponse à la présente recommandation, Transports Canada lancera une consultation nationale auprès des exploitants de navires à passagers, tout en réalisant une étude distincte menée par le Ministère pour évaluer les répercussions potentielles du fait d’étendre l’obligation actuelle d’un dénombrement différencié des passagers prévue au Règlement sur les exercices d’incendie et d’embarcation aux navires à passagers qui effectuent des voyages en eaux abritées. Étant donné les conditions d’exploitation logistiques uniques de ces navires, d’autres renseignements sont nécessaires pour évaluer les répercussions économiques et opérationnelles qu’un tel changement pourrait entraîner sur la flotte de navires à passagers. Toutefois, si les consultations et l’étude arrivent à la conclusion que de telles préoccupations pourraient être atténuées, Transports Canada étudiera la possibilité d’apporter des modifications à la réglementation pour obliger tous les navires à passagers à dénombrer séparément les adultes, les enfants et les enfants en bas âge.
Entre-temps, Transports Canada émettra un avis à l’industrie des navires à passagers pour rappeler que conformément aux exigences du Règlement sur l’équipement de sauvetage et du Règlement sur la construction et l’équipement des bâtiments, les exploitants doivent s’assurer qu’ils disposent de gilets de sauvetage de taille approprié pour chaque personne à bord, y compris pour les enfants et les enfants en bas âge. L’avis à l’industrie indiquera clairement que, pour opérationnaliser convenablement cette exigence, un dénombrement exact des passagers qui tient compte de leur âge doit être fait avant le début d’un voyage. Transports Canada mesurera et évaluera la réponse de l’industrie à cet avis et entamera des discussions de suivi avec les exploitants au besoin.
De plus, Transports Canada mettra à jour sa publication de transport (TP) 4957 : Cours de formation aux fonctions d’urgence en mer quant à la formation de familiarisation, afin de mettre l’accent une fois de plus sur l’importance de connaître le nombre exact de passagers et de dénombrer séparément les enfants et les enfants en bas âge. Transports Canada effectuera également un examen de ses instructions aux organisations reconnues et aux inspecteurs en sécurité maritime pour s’assurer que toutes les inspections menées pour approuver le système de gestion de la sécurité d’un navire à passagers vérifieront spécifiquement si les procédures d’exploitation du navire prévoient un dénombrement approprié [des passagers] à bord du navire.
Mars 2025 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)
Le Bureau voit d’un bon œil que Transports Canada (TC) émette un avis à l’industrie rappelant aux exploitants de navires à passagers l’obligation réglementaire actuelle de connaître le nombre exact de passagers, notamment en dénombrant séparément les enfants et les enfants en bas âge. Toutefois, le Bureau ne comprend pas la nécessité de tenir des consultations sur la réglementation relativement à l’ajout d’exigences liées au dénombrement séparé des passagers dans le Règlement sur les exercices d’incendies et d’évacuation, étant donné que des exigences réglementaires sont déjà en place. La mise à jour des exigences relatives à la formation aux fonctions d’urgence en mer afin qu’elles mettent l’accent sur l’importance de connaître le nombre exact de passagers pourrait s’avérer utile pour les événements futurs, mais en l’absence d’exigences relatives aux formations d’appoint, les répercussions à court terme d’un tel changement seront minimes.
L’ajout d’une étape à suivre pour les organisations reconnues et les inspecteurs en sécurité maritime afin de vérifier que les procédures d’exploitation d’un navire prévoient des procédures pour le dénombrement des passagers est une chose positive et contribuera à améliorer les pratiques à bord des navires qui ne disposaient peut-être pas de telles procédures. Toutefois, étant donné que les pratiques pourraient s’écarter des procédures écrites avec le temps, le fait de vérifier que les procédures sont en place ne règle que partiellement la lacune de sécurité. Le Bureau souligne que sa recommandation était de mettre en œuvre un processus pour valider que les équipages de navires à passagers connaissent le nombre exact de passagers et dénombrent séparément les enfants et les enfants en bas âge pour tous les voyages. Un tel processus est essentiel pour garantir qu’il y a assez de gilets de sauvetage de taille appropriée à bord pour tous les passagers et pour s’assurer que chaque passager est pris en compte lors d’une urgence.
Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de TC à la recommandation M24-03 dénote une attention en partie satisfaisante.
Réponse et évaluation les plus récentes
Décembre 2025 : réponse de Transports Canada
À titre de mesure initiale pour donner suite à la recommandation, Transports Canada a mené une Campagne d’inspection concentrée (CIC) en 2025 portant sur la sécurité des opérations des navires à passagers. La campagne a mis l’accent sur les procédures d’évacuation, la stabilité des navires et les annonces aux passagers au sujet de la sécurité, y compris l’accès à de l’équipement de sécurité. Elle a également incorporé des observations et des questions spécifiques concernant l’exactitude des nombres de passagers dénombrés, dans le but d’améliorer la compréhension qu’a Transports Canada de la portée et de la nature d’enjeux connexes avant de mettre à jour les directives fournies aux inspecteurs de la sécurité maritime (ISM) et aux représentants autorisés (RA) de navires à passagers.
Un total de 158 CIC ont été effectuées : 128 pendant que les navires étaient en service et 30, pendant des inspections périodiques. En effectuant des inspections pendant que les navires étaient en service, les inspecteurs ont eu l’occasion d’observer les procédures et les pratiques sur le terrain en temps réel, leur permettant d’évaluer avec une meilleure exactitude comment le dénombrement des passagers et les protocoles de sécurités sont gérés dans des conditions opérationnelles.
En ce qui concerne le dénombrement des passagers, une analyse préliminaire de la campagne a relevé plusieurs écarts entre les exigences de la réglementation et les pratiques sur le terrain :
- 28 % des navires n’avaient pas de procédures écrites pour dénombrer les passagers qui avaient besoin d’une aide spéciale.
- À bord des navires où les enfants représentaient plus de 10 % du nombre total de passagers, 25 % d’entre eux n’avaient pas de procédure précisant qu’il est nécessaire d’obtenir d’autres gilets de sauvetage ou vêtements de flottaison individuels (VFI) pour enfants avant le départ.
- Dans les cas où de telles procédures étaient en place, 28 % des capitaines ne prenaient pas les mesures pour s’assurer qu’il y avait un nombre suffisant de gilets de sauvetage et de VFI pour enfants.
- 26 % des navires de plus de 24 mètres de long n’avaient pas de procédures pour s’assurer que les bons gilets de sauvetage pour jeunes enfants étaient transportés à bord, conformément au nombre de passagers dénombrés.
Une analyse détaillée de ces conclusions est en cours et devrait être achevée au début de 2026. Après avoir terminé l’analyse, Transports Canada aura une compréhension plus complète des efforts ciblés à fournir pour combler les écarts relevés et pour renforcer davantage les pratiques de sécurité des passagers dans le secteur maritime. Cela mènera à d’autres recommandations qui seront élaborées et mises en œuvre pour donner suite aux conclusions.
Mars 2026 : évaluation par le BST de la réponse (évaluation impossible)
Le Bureau de la sécurité des transports a examiné la réponse de Transports Canada dans laquelle étaient présentés les résultats de la Campagne d’inspection concentrée (CIC) de 2025 qui portait sur les opérations de navires à passagers. Le Bureau reconnaît la portée de la campagne et la valeur des inspections menées pendant que les navires étaient en service, qui offrent un aperçu direct des pratiques de dénombrement des passagers et des procédures de sécurité.
L'analyse préliminaire des résultats de la CIC de TC indique qu’il y a des lacunes significatives dans les procédures de dénombrement des passagers et dans la disponibilité de gilets de sauvetage de la bonne taille. Le Bureau prend note que TC s’est engagé à terminer une analyse détaillée des résultats de la CIC et à élaborer des mesures de suivi ciblées basées sur ces résultats.
Toutefois, d’ici à ce que TC ait élaboré ses recommandations additionnelles à la suite de son analyse détaillée des résultats de la CIC, le Bureau n’a pas assez d’information pour évaluer si les mesures atténueront la lacune de sécurité cernée dans la recommandation.
Par conséquent, à l’égard de la réponse de TC à la recommandation M24-03, le Bureau estime que son évaluation est impossible.
État du dossier
Le présent dossier est actif.