Enquête sur la sécurité du transport aérien A19C0038

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 27 juillet 2020.

Table des matières

Épuisement de carburant

Keewatin Air LP
Beechcraft B200, C-FRMV
Gillam (Manitoba)

Voir le rapport final

L'événement

Le , l’aéronef Beechcraft B200 de Keewatin Air LP (immatriculation C‑FRMV, numéro de série BB979), équipé pour des vols d’évacuation sanitaire, effectuait un vol de mise en place selon les règles de vol aux instruments (vol KEW202) avec 2 membres d’équipage et 2 infirmiers navigants à bord, à partir de l’aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg (Manitoba) jusqu’à l’aéroport de Rankin Inlet (Nunavut), avec un arrêt à l’aéroport de Churchill (Manitoba).

À 18 h 14, heure avancée du Centre, tandis que l’aéronef volait en croisière au niveau de vol 250, l’équipage a déclaré une urgence en raison d’un problème de carburant. Ensuite, il a dérouté le vol vers l’aéroport de Gillam (Manitoba) et a entrepris une descente d’urgence. Durant la descente, les 2 moteurs de l’aéronef se sont éteints. L’équipage a tenté un atterrissage forcé sur la piste 23, mais l’aéronef s’est posé sur la surface gelée du lac Stephens, 750 pieds avant le seuil de la piste 23. Le train d’atterrissage était complètement sorti. L’aéronef a heurté la rive rocheuse du lac et a monté la rive vers la piste. Il s’est immobilisé 190 pieds avant le seuil de la piste, à 18 h 23 m 45 s, heure avancée du Centre. Aucun des occupants n’a été blessé. L’aéronef a été considérablement endommagé. La radiobalise de repérage d’urgence de 406 MHz s’est activée. Les services d’urgence sont intervenus. Il n’y a pas eu d’incendie.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-07-27

Une quantité insuffisante de carburant pour un vol a entraîné un atterrissage forcé près de Gillam, au Manitoba
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2019-04-25

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d’un accident d’avion survenu à Gillam (Manitoba)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d’un accident mettant en cause un avion aéronef d’évacuation médicale Beech B200 survenu hier à Gillam (Manitoba). Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Allen Barrett

M. Barrett s’est joint au BST en mars 2010 à titre d’enquêteur technique – aviation au bureau de la région du Centre, situé à Winnipeg (Manitoba). Il possède plus de 40 années d’expérience de maintenance d’aéronefs à voilure fixe et à voilure tournante.

M. Barrett possède une licence de technicien d’entretien d’aéronef (TEA) pour les catégories M1/M2, et a occupé divers postes de maintenance d’aéronefs auprès d’exploitants en Alberta, au Manitoba et en Ontario. Avant de se joindre au BST, il a travaillé pendant quatre ans en tant qu’instructeur dans le cadre du programme de diplôme et de stage en maintenance d’aéronefs au campus Stevenson du Red River College, à Winnipeg. Depuis qu’il s’est joint au BST, M. Barrett a participé à de nombreuses enquêtes du BST.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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