Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A24W0008) sur la collision mortelle d’un aéronef avec le relief à Fort Smith (Territoires du Nord-Ouest). 

Le 23 janvier 2024, un aéronef British Aerospace Jetstream 3212 exploité par Northwestern Air Lease Ltd. a quitté l’aéroport de Fort Smith (Territoires du Nord-Ouest) pour effectuer un vol selon les règles de vol aux instruments avec deux membres d’équipage de conduite et cinq passagers à bord. Peu après le décollage, l’aéronef est descendu et a heurté des arbres environ 0,5 mille marin au-delà de la piste avant de percuter le relief.Le commandant de bord, le premier officier et quatre des cinq passagers ont été mortellement blessés. Le passager survivant a été éjecté de l’aéronef pendant l’accident et a subi des blessures. L’aéronef a été détruit par un incendie qui s’est déclaré après l’impact.

L’enquête a permis de déterminer que lors du décollage, le commandant de bord a maintenu une assiette en tangage peu prononcée et une vitesse anémométrique plus élevée afin d’éliminer de la neige accumulée sur l’aéronef. Ainsi, l’aéronef volait plus près du sol que lors d’un décollage normal. Lorsque les membres de l’équipage ont tenté de rentrer le train d’atterrissage, la basse température extérieure, combinée à la charge aérodynamique accrue a empêché un des trains d’atterrissage principaux de rentrer complètement. La puissance des moteurs a été réduite pour réduire la vitesse de l’aéronef et permettre au train d’atterrissage de rentrer complètement, ce qui a causé une descente non intentionnelle. Comme les membres de l’équipage se concentraient probablement sur le problème lié au train d’atterrissage principal et sur la vitesse anémométrique de l’aéronef, ils n’ont remarqué la perte d’altitude de l’aéronef qu’immédiatement avant l’impact. L’aéronef a heurté des arbres et le relief environ 10 secondes après le début de la descente. 

Des facteurs plus larges portant sur les opérations et l’organisation et qui pourraient présenter des risques pour la sécurité aérienne ont également été décelés lors de cette enquête. Un problème récurrent avec le train d’atterrissage n’avait pas été consigné dans les livrets techniques de l’aéronef. Lorsque cette situation se produit, il se peut que les défauts non consignés ne soient pas corrigés, ce qui augmente le risque que l’aéronef soit assigné à un vol alors que son état est dangereux. De plus, les pilotes avaient mis au point une procédure informelle pour remédier au problème lié au train d’atterrissage. Les adaptations apportées aux procédures d’exploitation normalisées qui sont acceptées sans être officiellement mises en œuvre peuvent entraîner des pratiques incohérentes et réduire l’efficacité de la gestion des ressources de l’équipage.

À la suite de cet événement, Northwestern Air Lease Ltd. a modifié le manuel des procédures d’exploitation normalisées des aéronefs Jetstream des séries 3100 et 3200 afin de préciser quand et comment les pilotes doivent réagir en cas de situation anormale ou d’urgence pendant un vol. La compagnie a arrêté ses services aériens réguliers et les opérations avec les aéronefs Jetstream en janvier 2025.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.