Enquête sur la sécurité du transport aérien A24W0008

Le 23 janvier 2024 à 6 h 41, heure normale des Rocheuses, pendant les heures d’obscurité, l’aéronef British Aerospace P.L.C. Jetstream modèle 3212 (immatriculation C-FNAA, numéro de série 929) exploité par Northwestern Air Lease Ltd. a quitté l’aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest) pour effectuer un vol selon les règles de vol aux instruments à destination de l’aérodrome de Diavik (CDK2) (Territoires du Nord-Ouest), avec un commandant de bord, un premier officier et 5 passagers à bord. Peu après avoir décollé de la piste 30 de CYSM, l’aéronef a entamé une descente, a heurté des arbres à 0,5 mille marin (NM) au-delà de l’extrémité de la piste, puis a heurté le terrain à 0,6 NM de l’extrémité de la piste et à 0,1 NM à gauche du prolongement de l’axe de piste. Le commandant de bord, le premier officier et 4 des passagers ont été mortellement blessés. Un passager, qui avait été éjecté de l’aéronef pendant le déroulement de l’accident, a subi des blessures mineures. La radiobalise de repérage d’urgence s’est déclenchée, et son signal a été reçu par le Centre canadien de contrôle des missions. L'aéronef a été détruit, et un incendie après impact a consumé une grande partie du fuselage.

L’enquête a déterminé que lors du décollage, le commandant de bord a délibérément maintenu une assiette en tangage peu prononcée et une vitesse anémométrique élevée afin d’éliminer toute accumulation possible de neige sur l’aéronef. Ainsi, le profil de départ de l’aéronef était plus près du sol que lors d’un départ standard. Ensuite, lorsque le commandant de bord et le premier officier ont tenté de rentrer le train d’atterrissage, la combinaison d’une température extérieure inférieure à environ −20 °C et de la charge aérodynamique exercée sur le train d’atterrissage sous l’effet de l’augmentation de vitesse a empêché 1 des trains principaux, probablement celui de gauche, de rentrer complètement. Après que le premier officier a annoncé la réduction de la vitesse anémométrique, le commandant de bord a réduit la puissance des moteurs pour réduire la vitesse de l’aéronef et permettre au train d’atterrissage principal de rentrer complètement. En raison de la diminution de puissance, l’aéronef a entamé une descente non intentionnelle à 140 pieds au-dessus du niveau de sol. Le commandant de bord et le premier officier, probablement préoccupés par l’indication d’anomalie du train d’atterrissage principal et la vitesse anémométrique de l’aéronef, n’ont remarqué la perte d’altitude de l’aéronef qu’immédiatement avant l’impact. Par conséquent, l’aéronef a heurté des arbres et le terrain 10 secondes après le début de la descente.

La présente enquête a aussi examiné les facteurs qui peuvent ne pas avoir causé l’événement ou y avoir contribué, mais qui pourraient présenter un risque à l’avenir. 

L’enquête a révélé qu’un problème concernant le train d’atterrissage principal gauche et sa tendance à ne pas rentrer complètement n’avait pas été consigné dans le carnet de route de l’aéronef. Si les pilotes ne consignent pas tous les défauts de l’aéronef dans les dossiers techniques de l’aéronef, il se peut que le personnel de maintenance ne les corrige pas, ce qui augmente le risque que l’aéronef soit assigné à un vol alors que son état est dangereux.

Selon l’analyse de la performance au décollage de l’aéronef réalisée par le laboratoire du BST, la performance de vol de l’aéronef à l’étude n’a pas été dégradée considérablement par des facteurs aérodynamiques négatifs liés à la contamination des surfaces critiques. La contamination des surfaces critiques n’a donc pas contribué à la collision de l’aéronef avec les arbres. Cependant, si les pilotes ne s’assurent pas que les surfaces critiques de l’aéronef sont exemptes de contaminants avant un vol, il y a un risque que la performance de l’aéronef soit réduite. 

Le rôle et les responsabilités du pilote aux commandes et du pilote surveillant doivent être bien définis afin d’améliorer leur performance. L’enquête a déterminé que les rôles et responsabilités en matière de surveillance qui s’appliquent pendant un départ n’étaient pas définis explicitement dans les manuels de Northwestern Air Lease Ltd. Si le rôle et les responsabilités du pilote aux commandes et du pilote surveillant ne sont pas bien définis, la surveillance de l'aéronef qu’ils effectuent risque de ne pas être efficace, ce qui augmente le risque qu’ils ne se rendent pas compte d’une déviation par rapport à la trajectoire de vol prévue et donc qu’ils ne la corrigent pas.

Les listes de vérification sont des sources d’information cruciales qui offrent aux pilotes des lignes directrices d’exploitation de l’aéronef. Elles leur fournissent des solutions toutes faites à diverses situations et tiennent compte de facteurs de risque qui pourraient ne pas être évidents au cours de l’exploitation normale ou dans une situation anormale ou d’urgence. Selon les données recueillies pendant l’enquête, par le passé, les pilotes ne consultaient pas la liste de vérification en cas de situation anormale après avoir constaté l’indication d’anomalie du train d’atterrissage. Si les pilotes ne suivent pas les procédures recommandées par l’avionneur, il existe un risque que l’aéronef se retrouve dans un état indésirable à la suite d’actions inappropriées ou incorrectes. 

L’enquête a déterminé que les pilotes de Northwestern Air Lease qui pilotaient des aéronefs Jetstream de la compagnie étaient bien conscients de la défaillance du train d’atterrissage principal de l’aéronef à l’étude, qui dans certaines circonstances, ne se verrouillait pas dans la position rentrée. Étant donné que ce problème ne se produisait pas à chaque vol, le consensus au sein de la compagnie était que ce problème ne constituait pas une préoccupation en matière de sécurité aérienne justifiant sa consignation dans les dossiers techniques de l’aéronef. De plus, les pilotes avaient mis au point une adaptation simple et informelle (ou solution de rechange) pour verrouiller le train d’atterrissage principal en position rentrée. Étant donné que cette solution de rechange avait produit systématiquement de bons résultats lors d’autres vols effectués avant l’événement et avait permis aux pilotes de ces vols de poursuivre leur route sans autre problème, elle a renforcé la nature anodine du problème en tant que tel et de l’adaptation. En revanche, si les adaptations aux procédures d’exploitation normalisées sont acceptées sans être officiellement mises en œuvre au sein d’une compagnie, il existe un risque que des interprétations divergentes des procédures entre les pilotes nuisent à la conscience commune de la situation et à l’efficacité de la gestion des ressources de l’équipage. 

En octobre 2024, Northwestern Air Lease Ltd. a modifié le manuel des procédures d’exploitation normalisées des aéronefs Jetstream des séries 3100 et 3200 afin de préciser comment et quand les pilotes doivent réagir en cas de situation anormale ou d’urgence pendant un vol.