Communiqué

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Une erreur dans les données de plan de vol a entraîné une perte d’espacement entre deux avions en janvier 2019 près de Kelowna (Colombie-Britannique)

Richmond (Colombie-Britannique), le 2 avril 2020 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A19P0002) sur une perte d’espacement entre un Bombardier Q400 de WestJet Encore et un avion Piaggio P.180 biturbopropulseur qui s’est produite en 2019 près de Kelowna (Colombie-Britannique). L’enquête a permis de découvrir qu’une erreur dans les données de plan de vol ainsi que d’autres facteurs ont fait en sorte qu’une perte d’espacement se produise, alors qu’on n’a pas réussi à garder l’espacement vertical minimal requis de 1000 pieds ni l‘espacement latéral minimal requis de 5 milles marins.

Le 3 janvier 2019, un avion exploité par WestJet Encore est parti de l’aéroport international de Calgary (Alberta) à destination de l’aéroport de Nanaimo (Colombie-Britannique). Au même moment, un Piaggio immatriculé à titre d’aéronef privé effectuait un vol depuis l’aéroport international de Spokane (État de Washington, États-Unis) à destination de l’aéroport de Kamloops (Colombie-Britannique). Les deux avions recevaient les services de la circulation aérienne d’un contrôleur de la circulation aérienne en poste au centre de contrôle régional (CCR) de Vancouver, et ces deux avions volaient au niveau de vol 220 (approximativement à 22 000 pieds au-dessus du niveau de la mer) avant l’événement.

Les calculateurs de données de plan de vol (FDP) au CCR de Vancouver avaient subi une mise à jour logicielle avant l’événement, mais l’information qui y était stockée antérieurement n’avait pas été supprimée, ce qui a entraîné une erreur de disparité entre les données de plan de vol et la trajectoire de vol du Piaggio indiquée par le radar. Le contrôleur de la circulation aérienne n’était pas habitué à de telles erreurs de disparité, ce qui a fait en sorte que dans sa tentative de régler l’écart dans le plan de vol et la trajectoire de vol du Piaggio, le contrôleur n’a pas détecté le conflit probable entre les plans de vol des deux aéronefs.

De plus, à cause de l’erreur de disparité, le logiciel de détection de conflit à moyen terme, auquel le contrôleur en était venu à se fier pour prévoir les conflits, n’a pas été en mesure de détecter la perte d’espacement qui se dessinait. Le trafic aérien avait augmenté, ce qui a entraîné une grande charge de travail pour le contrôleur. Ce dernier n’a pas remarqué les alarmes visuelles et sonores déclenchées alors que les avions s’approchaient l’un de l’autre.

Le système de surveillance du trafic et d’évitement des collisions (TCAS) à bord de l’avion de WestJet Encore a averti l’équipage qu’il devait réduire son altitude. Le pilote du Piaggio a maintenu son altitude et vu l’avion de WestJet Encore descendre. Il n’y avait plus que 1000 pieds d’espacement vertical et 0,9 mille marin d’espacement latéral entre les deux avions. Les deux vols se sont poursuivis jusqu’à leurs destinations sans autre incident.

L’enquête a également fait ressortir les risques liés à la connaissance par les contrôleurs des erreurs de l’équipement et à l’adéquation de la surveillance de la charge de travail des contrôleurs par les superviseurs d’équipe.

Après cet événement, NAV CANADA a pris de nombreuses mesures de sécurité, y compris apporter des améliorations aux listes de vérification pour la mise à jour des logiciels et la suppression des données de vol des FDP. Une nouvelle directive a été publiée à l’intention des contrôleurs concernant le volume minimal des alarmes sonores. D’autres directives ont été publiées concernant la sectorisation de l’espace aérien pour garantir que la quantité de trafic demeure sous contrôle, et dans le but d’assurer une surveillance adéquate de la part des superviseurs.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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